膀胱癌的治療體會

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)最常見的腫瘤，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，發(fā)病年齡有低齡化傾向，且30%已屬晚期，其中1/2患者最終有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，5年生存率也比較低。膀胱癌治療原則仍然以手術(shù)治療為主，放療、化療、免疫治療和生物治療等居輔助地位，根據(jù)臨床分析不同而選用不同的治療方法。

1手術(shù)治療

1.1開放性膀胱手術(shù) ①對于腫瘤僅浸潤黏膜或黏膜下層、惡性程度較低、基蒂較細(xì)的膀胱乳頭狀瘤膀胱癌臨床上多采用局部切除及電灼術(shù)[1]。②對于浸潤深度較局限的浸潤性乳頭狀瘤，位于遠(yuǎn)離膀胱三角區(qū)及膀胱頸部區(qū)域的腫瘤可行部分膀胱切除。超過膀胱外周脂肪層為限，如有必要可行輸尿管膀胱吻合術(shù)。③腫瘤范圍較大，若做部分切除會使膀胱容量過??；分散的多發(fā)性腫瘤，不宜做局部切除者；較大的或位于膀胱三角區(qū)附近的浸潤性腫瘤而邊界不清者；應(yīng)用局部切除治療后，腫瘤復(fù)發(fā)迅速者。以上情況，可采用膀胱全切除術(shù)。常用改道手術(shù)有：？訩輸尿管皮膚造口術(shù)；？訪直腸膀胱、乙狀結(jié)腸造口術(shù)；？訫直腸膀胱術(shù)；？訬回腸膀胱手術(shù)；？設(shè)可控回腸袋代膀胱術(shù)[2]。④對于膀胱多發(fā)癌病變，尤其是累及膀胱頸部或尿道內(nèi)口者，臨床上多采用經(jīng)恥骨全膀胱后尿道切除術(shù)。⑤對于膀胱癌合并或可疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可行根治性膀胱切除術(shù)。該手術(shù)系在膀胱全切除術(shù)的同時，行盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)[3]。

1.2 經(jīng)尿道手術(shù) ①在行膀胱癌檢查的過程中，如發(fā)現(xiàn)非浸潤性表淺乳頭狀瘤（Ta期），單個的或數(shù)目不多而散在的腫瘤，腫瘤體積在>1 cm的，可以經(jīng)尿道同時用電灼器電灼治療[4]。②對于2 cm左右的帶蒂乳頭狀瘤或塊狀、桑椹狀無蒂的小腫瘤，尚未侵犯深層肌肉（T2期）的表淺的膀胱腫瘤?？刹捎秒娗戌R經(jīng)尿道電切。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)除切除腫瘤外，其周圍1～2 cm切緣組織也應(yīng)該切除。對于小的腫瘤（<1 cm）可以采取整體式電切，包括完整的腫瘤和其下的部分膀胱壁。較大的腫瘤可以采取分段式切除。首先切除外生式生長的腫瘤，然后將膀胱壁切至肌層。切除的標(biāo)本必須包括肌層，否則將無法辨別腫瘤的分期為Ta，T1或者T2。較大腫瘤周圍可能伴隨原位癌，腫瘤周圍黏膜應(yīng)該單獨切除送檢。較大腫瘤3種切除成分，腫瘤組織，肌層組織和腫瘤周圍組織，應(yīng)分別送檢[5]。

2術(shù)后化療

對于膀胱癌性手術(shù)治療后，約有50%～70%患者腫瘤復(fù)發(fā)[6]，故一般術(shù)后采用膀胱內(nèi)化療藥物灌注治療以期殺滅潛在的殘留癌細(xì)胞，以防復(fù)發(fā)。國內(nèi)外有卡介苗（BCG）、絲裂霉素（MMC）、羥基喜樹堿（HCTP）、吡柔比星（THP）等化療藥物膀胱灌注的研究報道[7-8]，表明膀胱內(nèi)灌注化療藥物可使淺表膀胱瘤近期復(fù)發(fā)率下降約15%～20%，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率下降約6%左右。自1976年開始使用BCG行膀胱灌注證實曾是淺表膀胱腫瘤灌注治療的金標(biāo)準(zhǔn)。對膀胱原位癌、膀胱內(nèi)殘留小腫瘤以及其他化療藥物無效者療效滿意，是目前最有效的膀胱灌注制劑之一，但是，BCG在多種灌注治療中不良反應(yīng)最嚴(yán)重，主要不良反應(yīng)為膀胱刺激癥狀、血尿和發(fā)熱。有的患者癥狀隨灌注次數(shù)增加而加劇。另外嚴(yán)重膀胱炎或尿道損傷者，不應(yīng)使用BCG膀胱灌注，所以范圍較局限。HCPT對體外培養(yǎng)人膀胱癌細(xì)胞有急性殺傷作用，能明顯抑制C-myc癌基因的表達(dá)[9]。絲裂霉素C屬細(xì)胞周期非特異性藥物，對DNA和RNA均有抑制作用，用作膀胱灌注預(yù)防淺表膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)已有多年的歷史，療效較肯定，應(yīng)用范圍較廣。吡柔比星是一種半合成的蒽環(huán)類抗癌藥酶及DNA拓樸異構(gòu)酶活性，干擾DNA合成。根據(jù)據(jù)兩藥物不同的作物，進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)迅速嵌入DNA核酸堿基對間，干擾轉(zhuǎn)錄過程，阻止MRNA合成，抑制DNA聚合用機(jī)理，聯(lián)合交替用藥有望提高藥物療效，減少耐藥性。有文獻(xiàn)報道實驗室應(yīng)用雙藥聯(lián)合對膀胱腫瘤細(xì)胞抑制率和凋亡指數(shù)明顯高于單藥[10]。而MMC、HCTP復(fù)發(fā)率相對較高，但不良反應(yīng)少，耐受性好，且價格較低廉，仍可作為經(jīng)常使用的化療藥物。BCG副作用較大，應(yīng)該選擇性慎用。

3結(jié)論

總之，膀胱癌的治療方法很多，目前仍以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療及免疫治療。其中全膀胱切除術(shù)是治療浸潤性膀胱癌的主要方法。盡管對淺肌層浸潤性膀胱癌可選擇地采取保留膀胱方法治療，但對于浸潤性膀胱癌不能單純追求保留膀胱而延誤手術(shù)時機(jī)。膀胱癌經(jīng)局部電切、腫瘤局部切除、部分膀胱切除術(shù)后，仍可能在膀胱范圍內(nèi)復(fù)發(fā)。因此治療必須采取綜合治療的手段。在臨床上應(yīng)致力于提高輔助治療效果。同時應(yīng)精心設(shè)計適宜不同膀胱癌患者的手術(shù)治療方案，包括從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)式設(shè)計及術(shù)后治療隨訪，以及各階段的輔助治療等均應(yīng)有所規(guī)劃。從各患者腫瘤局部有無擴(kuò)散及其范圍，擬定個體化的整體治療方案，努力提高膀胱癌手術(shù)根治的成功率。

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