支氣管鏡在免疫受損患者肺部感染病原診斷中的應(yīng)用

摘要：目的 探討支氣管鏡防污染毛刷（PSB）、支氣管肺泡灌洗（BAL）在免疫受損（ICH）患者肺部感染病原診斷中的應(yīng)用。方法 對(duì)35例ICH患者行PSB及BAL進(jìn)行病原學(xué)檢查。結(jié)果 支氣管鏡檢病原陽(yáng)性率（71.4%），明顯高于常規(guī)痰檢陽(yáng)性率（31.7%）。結(jié)論 支氣管鏡檢查安全可靠，對(duì)ICH患者病原診斷有重要意義。

關(guān)鍵詞：支氣管鏡；免疫受損

ICH患者一旦并發(fā)感染，常進(jìn)展迅速，病情重，預(yù)后差。明確病原體是有效治療的前提條件，常規(guī)痰細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性率低，易污染，行PSB及BAL進(jìn)一步獲得病原學(xué)結(jié)果對(duì)臨床治療具有重要指導(dǎo)意義[1]。本研究對(duì)35例ICH患者進(jìn)行支氣管鏡病原采樣檢查。

1資料與方法

1.1一般資料 本組男18例，女17例，年齡l8～71歲，平均（43±7）歲。其中基礎(chǔ)疾病為系統(tǒng)性紅斑狼瘡5例，腎病綜合征并腎功能衰竭4例，皮肌炎5例，多肌炎3例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2例，ANCA相關(guān)性血管炎2例，HIV陽(yáng)性5例，白血病2例，再生障礙性貧血2例，實(shí)體腫瘤5例。所有患者均有典型的肺部感染癥狀及體征，肺部影像學(xué)有斑片狀陰影。35例患者中行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療4例，氣管插管3例，氣管切開(kāi)1例。

1.2常規(guī)痰檢病原分布 35例患者均行至少3次常規(guī)痰涂片及培養(yǎng)，病原陽(yáng)性13例，分別為：鮑曼不動(dòng)桿菌1例，銅綠假單胞菌3例，肺炎克雷白桿菌2例，嗜麥芽窄食假單胞菌2例，大腸埃希氏菌2例，金黃色葡萄球菌2例，白色念珠菌1例。

1.3操作方法 采用Olympus BF-1T30型纖支鏡，PSB為OLYMPUS公司提供，細(xì)菌培養(yǎng)鑒定儀器為VITEX3.2全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)。所有患者均在心電監(jiān)護(hù)的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行操作，選擇通暢的鼻腔以2%利多卡因表面粘膜麻醉，PSB從取標(biāo)本孔進(jìn)入，抵達(dá)病灶引流支氣管后將毛刷從套管 內(nèi)伸出，于支氣管腔內(nèi)刷取分泌物后退回套管內(nèi)，然后從纖支鏡中拔出。吸凈管腔內(nèi)分泌物，用無(wú)菌生理鹽水反復(fù)灌洗病變肺段，20ml/次，灌洗總量150～200ml。PSB及BAL標(biāo)本均行微生物涂片及培養(yǎng)。術(shù)中若患者SpO2<80%或心率>140次/min，則退鏡停止操作并加大吸氧濃度，待SpO2>90%以上并心率回落繼續(xù)原操作。

2結(jié)果

2.1支氣管鏡采樣與常規(guī)痰檢病原結(jié)果比較，見(jiàn)表1。

2.2支氣管鏡檢查安全性 4例（11.4%）患者出現(xiàn)血氧飽和度下降至80%以下，加大吸氧濃度后飽和度恢復(fù)至90%以上；6例（17.1%）患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，>140次/min；術(shù)后咳嗽或咳痰加重3例；聲音嘶啞2例。無(wú)1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如大咯血、窒息、嚴(yán)重心律失常等。

3討論

引起免疫功能受損的原因可分為以下幾種：①中性粒細(xì)胞減少；②巨噬細(xì)胞功能障礙；③細(xì)胞免疫受損。常見(jiàn)于以下疾病：①腫瘤放化療后嚴(yán)重而持久的中性粒細(xì)胞減少；②器官移植及造血干細(xì)胞移植；③自身免疫病需要使用免疫抑制劑或大劑量糖皮質(zhì)激素；④免疫缺陷病如AIDS等。

肺部感染占ICH患者肺部并發(fā)癥的70%1。ICH患者一旦并發(fā)肺部感染，常常病情重，發(fā)展快，病死率高。此類患者多為條件性感染，且混合感染常見(jiàn)?？捎杉?xì)菌、真菌、病毒及原蟲(chóng)等多種微生物引致，經(jīng)驗(yàn)性治療常難奏效[2]。不同病原感染的臨床癥狀、胸部影像學(xué)缺乏特異性，且皮膚試驗(yàn)等肺外標(biāo)本檢測(cè)受免疫抑制影響，其診斷價(jià)值受限，故多需要?jiǎng)?chuàng)傷性的下呼吸道病原學(xué)診斷采樣技術(shù)[3]。支氣管鏡能直接進(jìn)入病變部位，行病原采樣污染少、陽(yáng)性率高，為指導(dǎo)臨床選用抗生素提供了更準(zhǔn)確依據(jù)。已有經(jīng)驗(yàn)表明，借助纖支鏡行TBLB和BAL對(duì)卡氏肺孢子蟲(chóng)、真菌、涂陰培陰的分枝桿菌感染等特殊病原體具有診斷價(jià)值。何賢禮等研究認(rèn)為，侵襲性診斷技術(shù)（PSB、BAL或肺穿刺）是ICH-CAP病原學(xué)診斷最有價(jià)值的技術(shù).Sileri強(qiáng)調(diào)早期支氣管肺泡灌洗對(duì)病原確診的確診率達(dá)到67.4%6。本研究中35例患者經(jīng)支氣管鏡檢出病原體的例數(shù)為24例，病原檢出率在71.4%，明顯高于常規(guī)痰檢病原檢出率37.1%，與上述文獻(xiàn)結(jié)果基本相符。

ICH患者肺部感染病原體種類繁多，有時(shí)為混合感染，較為復(fù)雜。除細(xì)菌外，常見(jiàn)的還有真菌、結(jié)核分支桿菌、巨細(xì)胞病毒、卡氏肺孢子菌、奴卡菌、弓形體、非結(jié)核分支桿菌等機(jī)會(huì)性感染。本研究中3例巨細(xì)胞病毒抗體陽(yáng)性，支氣管鏡檢病原體中普通細(xì)菌感染占71.4%，抗酸桿菌占11.4%，真菌占8.5%，卡氏肺孢子菌占8.5%，病原分布與上述研究無(wú)明顯出入。

總之，ICH患者并發(fā)肺部感染，病原體除普通細(xì)菌外，常有多種條件性致病菌，病原復(fù)雜多樣，診斷較為困難，且病情危重，進(jìn)展迅速，死亡率高。經(jīng)支氣管鏡行PSB及BAL可較大提高病原檢出率，對(duì)臨床用藥有重要指導(dǎo)意義。且較安全可靠，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥幾率極小，為一種安全可行的診斷方法。

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