3例患者PICC致血栓性靜脈炎的原因分析及護(hù)理

摘要：對3例腫瘤患者在使用PICC過程中發(fā)生靜脈血栓進(jìn)行了原因分析，并采取了針對性治療、護(hù)理措施，均收到了較好的效果，保證了其治療方案的順利完成。

關(guān)鍵詞：PICC；血栓性靜脈炎；原因；護(hù)理

經(jīng)外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）在腫瘤患者長期靜脈營養(yǎng)，化療，甘露醇等治療中已被廣泛應(yīng)用，以防止反復(fù)多次穿刺的痛苦，預(yù)防化療藥物對周圍血管的刺激及損傷?；颊卟⒖蓴y帶導(dǎo)管回家。但在臨床使用過程中，也易發(fā)生血栓性靜脈炎。我科于2011年3月～2012年10月共有3例經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）患者發(fā)生靜脈血栓，經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 3例患者行PICC置管后導(dǎo)致腋靜脈血栓。例1，男性，47歲，診斷為小細(xì)胞肺癌；例2，女性，31歲，診斷為丘腦、橋腦占位；腦膠質(zhì)瘤；例3，女性，53歲，診斷為鼻咽癌。所有患者置管前都由患者本人或家屬簽署了置管知情同意書，且3例都是由右側(cè)貴要靜脈置管，置管后經(jīng)X線檢查導(dǎo)管尖端都位于上腔靜脈內(nèi)。例1是5個(gè)療程化療的患者，置管5個(gè)月并攜帶導(dǎo)管回家后出現(xiàn)右上臂紅、腫脹、疼痛，皮溫高，行血管彩超示：右側(cè)肱靜脈遠(yuǎn)端血栓形成。例2是伽瑪?shù)吨委熀?，且長期輸入甘露醇，在置管后17d右上臂紅、腫脹、疼痛，皮溫高，且有硬結(jié)，行血管彩超示：右側(cè)肱靜脈、腋靜脈有血栓形成。例3是在置管1個(gè)月后出現(xiàn)右上臂紅、腫脹、疼痛，皮溫高，且有硬結(jié)，行血管彩超示：右側(cè)肱靜脈、腋靜脈有血栓形成。

1.2方法 3例患者給予積極抗凝、溶栓治療，給予低分子肝素鈉0.5ml，皮下注射，2次/d，阿司匹林0.1g1次/d口服，并聯(lián)合超薄敷料外貼，患者都在使用藥物10d后進(jìn)行復(fù)查血管彩超，結(jié)果顯示：例1右側(cè)肱靜脈管壁光滑，腔內(nèi)清晰，無異常。但仍給予長期口服阿司匹林0.1g1次/d。停止使用低分子肝素鈉。 例2顯示右側(cè)腋靜脈及肱靜脈仍然有血栓，但是患者右上肢無任何異常癥狀。醫(yī)囑予以繼續(xù)以上治療方案。例3顯示：右側(cè)肱靜脈及腋靜脈仍有血栓，但肱靜脈部分管腔內(nèi)可見少許血流信號(hào)，患者右上肢皮膚柔軟，無硬結(jié)，無腫脹，但訴有輕微的壓痛，同樣，繼續(xù)以上的治療方案，進(jìn)行溶栓。2w后再一次復(fù)查血管彩超，例2顯示：腋靜脈及肱靜脈仍有不完全血栓，但是患者右上肢無任何異常癥狀，醫(yī)囑給予停止使用低分子肝素鈉0.5ml皮下注射，繼續(xù)口服阿司匹林0.1g1次/d。例3顯示肱靜脈及腋靜脈血栓消失，但仍給予長期口服阿司匹林0.1g1次/d。停止使用低分子肝素鈉。

1.3治療結(jié)果 3例患者在1個(gè)月內(nèi)都得到完全性溶栓，溶栓后PICC導(dǎo)管繼續(xù)給予靜脈輸液，并在置管期間繼續(xù)口服阿司匹林0.1g1次/d，例1、例2因治療結(jié)束，已給予拔管；例3現(xiàn)仍繼續(xù)使用PICC導(dǎo)管進(jìn)行靜脈輸液。3例患者溶栓后預(yù)后良好。

2 原因分析

2.1腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài) PICC廣泛應(yīng)用于腫瘤化療，避免化療藥物對外周血管的破壞和局部組織的刺激，可以有效預(yù)防化療液體外滲及化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生。但由于腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，腫瘤細(xì)胞能通過組織因子或其他促凝因子的作用直接激活凝血酶原，從而啟動(dòng)外原性凝血途徑；也會(huì)通過T淋巴細(xì)胞的介入激活單核細(xì)胞，合成各種促凝物質(zhì)，間接激活凝血系統(tǒng)。腫瘤患者抗凝血酶原111、蛋白C、蛋白S水平下降或缺乏，使抗凝活性降低，纖溶系統(tǒng)活性降低，纖溶蛋白原升高，引起血漿粘稠性升高，促進(jìn)紅細(xì)胞聚集，在加上化療及PICC置管的影響，從而導(dǎo)致血栓的形成。

2.2血管內(nèi)皮的損傷 置管及帶管期間由于導(dǎo)管在血管內(nèi)壁上機(jī)械性的摩擦，可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生少量的凝血酶，引起血小板粘附與聚集或沉積于血管內(nèi)膜，使其功能受損；加之內(nèi)皮細(xì)胞、血小板和腫瘤之間存在復(fù)雜的相互作用而發(fā)生靜脈血栓?；熕幬飳ρ軆?nèi)皮的損傷，聯(lián)合化療尤其是細(xì)胞毒性藥物對血管內(nèi)皮的損傷促使患者并發(fā)血栓性疾病。

2.3導(dǎo)管對血管內(nèi)膜的損傷

2.3.1在PICC置管時(shí)，靜脈穿刺或?qū)?dǎo)管送入的過程中都會(huì)對血管內(nèi)膜造成損傷。

2.3.2雙上肢在日常生活中活動(dòng)多，導(dǎo)管隨肢體活動(dòng)對血管的刺激頻率增加。

2.3.3上肢靜脈的管腔直徑比鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、腔靜脈的管徑小。導(dǎo)管長期置于細(xì)血管中對血管內(nèi)皮細(xì)胞存在機(jī)械性刺激，留置導(dǎo)管作為體內(nèi)異物引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥。

2.4血液流動(dòng)緩慢 患者由于疾病等原因?qū)е伦灾骰顒?dòng)時(shí)間減少，臥床休息時(shí)間增加，造成血液流動(dòng)緩慢，同時(shí)患者行PICC導(dǎo)管后，置管側(cè)上肢活動(dòng)受限制，也使其血液流動(dòng)緩慢，致血液瘀滯，血栓發(fā)生率高。

2.5凝血指標(biāo)與血栓形成的關(guān)系 FIB（蛋白纖維）含量與凝血活性有關(guān)，它是血栓形成的重要因素，血漿內(nèi)含量升高，機(jī)體內(nèi)便存在血栓形成的傾向。

3 護(hù)理

3.1心理護(hù)理 向患者講明置管后發(fā)生靜脈血栓的原因，告之患者經(jīng)過積極治療靜脈血栓會(huì)消退，以減輕其焦慮與緊張[2]。

3.2重新建立靜脈輸液途徑 立即停止經(jīng)PICC導(dǎo)管進(jìn)行靜脈輸液。

3.3血栓側(cè)肢的護(hù)理 采取健側(cè)臥位，避免壓迫患肢。限制患肢劇烈活動(dòng)，抬高患肢[2]，本組3例患者都在出現(xiàn)癥狀24h內(nèi)給于硫酸鎂在腫脹處外濕敷4～6次，30min/次，之后用超薄敷料及水凝膠外貼上肢腫脹處，囑患者可做握拳、松拳動(dòng)作，促進(jìn)靜脈血液回流，以減輕癥狀。切記不要按摩患肢，避免血栓脫落。每天監(jiān)測患者臂圍，進(jìn)行對比，5d后，3例患者患肢腫脹感明顯減輕。

4 小結(jié)

深靜脈血栓形成一般不難診斷，二維超聲顯像可直接見到大靜脈內(nèi)的血栓。 腫瘤患者是血栓形成的易感人群，置管后要每班進(jìn)行床前交接班，重視患者的主訴，做好健康宣教。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)沿靜脈走行的紅、腫、痛和明顯的壓痛，并可觸及索狀靜脈情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行早診斷、早治療，并在日常生活中做好預(yù)防血栓性靜脈炎的工作。

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編輯/哈濤