歐陽枝磊辨治心力衰竭經(jīng)驗總結(jié)

本院歐陽枝磊主任中醫(yī)師為全國名中醫(yī)，全國優(yōu)秀中醫(yī)人才，第四批、第五批全國優(yōu)秀中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從醫(yī)40余年，擅長內(nèi)科疑難雜癥的診治，臨床經(jīng)驗豐富。在治療心血管系統(tǒng)疾病方面，歐陽老師認為氣虛、陽虛、血瘀、水停是心衰的基本病理特點，在治療心力衰竭一病主張益氣、溫陽、活血、利水為主。筆者師從歐陽枝磊主任中醫(yī)師，受益頗多，現(xiàn)將其辨治心力衰竭的經(jīng)驗介紹如下。

充血性心力衰竭（CHF），是臨床常見危重癥。中醫(yī)文獻中無心力衰竭之病名，而是將此病歸類在喘證、肺脹、驚悸、怔忡、水腫、痰飲、陰水等病證中。如左心衰竭出現(xiàn)的呼吸困難、端坐呼吸、吐泡沫樣痰、紫紺等癥狀，在心腎陽虛、腎不納氣、氣不化水、水氣上逆凌心犯肺的喘證中論述；右心衰出現(xiàn)的食欲不振、惡心嘔吐、腹脹、尿少、浮腫等癥狀，又與脾腎陽虛，水濕不化的陰水相似。因此，使中醫(yī)病證診斷很不統(tǒng)一和繁瑣。本來是心系病變，卻冠以肺脹、痰飲、喘證、陰水等，須加引申解釋的病名，而且傳統(tǒng)的證型劃分和心衰的各階段臨床實際表現(xiàn)又有很大差距，這使辨證分型混亂和牽強。雖然五臟是一個相互關(guān)聯(lián)的有機整體，在心衰的發(fā)生發(fā)展過程中，肺、脾、腎、肝均起著一定的作用，但歐陽老師認為，心衰以心為本，病位在心。同時認為以心衰作為中醫(yī)診斷的病名，并規(guī)范其證型，是中醫(yī)的自我完善和發(fā)展的必要。歐陽老師經(jīng)過長期臨床實踐，融合了中西醫(yī)對心衰病機和臨床的各階段表現(xiàn)，有著獨到的見解：

1病名、證型與病機的規(guī)范

1.1左心衰

1.1.1心氣虛證病機為心氣虛，左心排血不足，致使血行不暢，宗氣運轉(zhuǎn)不利而癥見心悸、胸悶、氣短、乏力、自汗、動則尤甚，面色淡白、舌淡、脈虛。

1.1.2心氣陰兩虛證病機為心氣虛，排血不足；心陰虛，神失所養(yǎng)，而致心血失調(diào)紊亂。癥見心悸、怔忡、胸悶、氣短、乏力、眩暈、健忘、失眠多夢、五心煩熱、潮熱盜汗、兩顴發(fā)紅、口干舌燥、舌紅少津、脈細數(shù)或結(jié)代等。

1.1.3心陽虛肺瘀血證病機為心陽虛衰，左心收縮減弱，排血明顯不足，脈道不暢，導致肺臟瘀血，肺失宣發(fā)、肅降，治節(jié)功能亦失調(diào)。癥見心悸、胸悶、咳嗽、勞力性喘促或夜間陣發(fā)性喘促，咯吐白色或粉紅色泡沫痰，畏寒肢冷，夜間尿頻，面色淡白或晦暗，口唇、耳垂、四肢末端紫紺，舌淡胖或黯、苔白滑，脈虛數(shù)或脈微欲絕。

1.2右心衰

1.2.1心肺氣虛證病機為心氣虛，鼓動血運乏力，體循環(huán)不暢；肺氣虛則呼吸、宣發(fā)、肅降失調(diào)。癥見心悸、胸悶、氣短、咳喘、汗出、痰液清稀、聲音低怯、動則尤甚、尿少浮腫、面色淡白、神疲體倦，舌淡苔白，脈虛或虛數(shù)。

1.2.2心肺氣陰兩虛證病機為心肺氣虛，則氣血調(diào)節(jié)運行不暢；心肺陰虛則心肺失養(yǎng)，虛熱內(nèi)生，心神不寧。癥見心悸、胸悶、咳嗽、口干咽燥、五心煩熱、盜汗潮熱、顴紅、舌紅少津、脈細數(shù)等。

1.2.3血瘀水停證病機為心氣虛衰，血流不暢，脈絡瘀阻，導致體循環(huán)氣滯血瘀和臟腑功能障礙異常，而出現(xiàn)一系列血瘀證和水停證相關(guān)癥候表現(xiàn)。胃腸血瘀證：食欲不振、惡心嘔吐、腹脹、上腹痛等；肺瘀血證：咳喘氣逆，倚息難以平臥等；心瘀血證癥見：心悸、怔忡，胸悶、胸痛，四肢厥冷，口唇、耳垂、肢（趾）端發(fā)紺；肝瘀血證癥見：右上腹飽滿，脹痛拒按；腎瘀血證白天尿少、夜間尿多、神疲乏力、下肢浮腫等；水停證癥見：下垂位水腫、胸水、腹水等。

2治療心衰的方法

治療心衰的核心方劑及加減心衰的論治，歐陽枝磊主任主張首先要分辨其左心衰與右心衰，再各自細分其證型，遣藥組方不拘泥于中藥傳統(tǒng)功能主治的束縛，根據(jù)現(xiàn)代藥理和中醫(yī)臨床實踐驗證的結(jié)果予以揚棄。

2.1左心衰 心氣虛證，治宜養(yǎng)心益氣，恢復左心排血功能為主，組成治療左心衰的核心方藥：黃芪50 g，人參15 g（黨參15 g），山茱萸10 g，生地10 g，赤芍15 g，川芎10 g。心氣陰兩虛證，治宜益氣養(yǎng)陰，恢復左心功能，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)紊亂。以核心方為基礎(chǔ)人參改西洋參10 g，另加麥冬10 g、五味子6 g，刺五加15 g，酸棗仁10～20 g，合歡皮15 g。心陰虛，肺瘀血證，治宜養(yǎng)心陰行氣化瘀，改善左心排血及肺瘀血。以核心方為基礎(chǔ)加麥冬15 g，五味子15 g；心陽虛明顯加制附子5～15 g，桂枝15 g（血壓低）。若血壓高則去制附子，加肉桂3 g；心動過緩加細辛5 g，補骨脂10～20 g，麻黃5～l0 g；肺瘀血明顯加益母草20～50 g，澤蘭15～30 g活血利水；心動過速加黃連10 g，威靈仙15 g，元胡20 g；心衰較重加白薇、葶藶子、車前子、羅布麻、北五加皮等，應從小劑量開始酌情調(diào)整劑量；心律失常加苦參（室早）、羌活（室早）、甘松（房顫）、桑寄生（房性、室性早搏）、元胡（室早）、半夏（室早、房顫、室心速）、黃連（室早、室心速）。

2.2右心衰 心肺氣虛證，治宜益心補肺，利尿改善心肺功能為主，組成治療右心衰的核心方藥：黃芪30 g，生地10～20 g，玉竹10～15 g，赤芍15～30 g，川芎15 g，益母草20～30 g，澤蘭15～20 g，茯苓20 g，羅布麻20 g，苦參10 g，地龍10 g，穿山龍10 g。心肺氣陰兩虛證，治宜益氣養(yǎng)陰，改善心肺功能，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)紊亂。以核心方為基礎(chǔ)加刺五加15～20 g，酸棗仁30～50 g，合歡皮20～30 g，麥冬15 g、五味子5 g，。血瘀水停證，治宜益氣，活血，利水，改善體循環(huán)，恢復臟腑功能，以核心方為基礎(chǔ)加雞血藤、丹參。胃腸瘀血加枳實、木香、大腹皮、蒼術(shù)等；肺瘀血重用赤芍、川芎、益母草、澤蘭等，還可加雞血藤、桃仁、石菖蒲等；肝瘀血加莪術(shù)、丹參、水紅花子、桃仁等；腎瘀血重用益母草，并加大黃、丹參、桃仁等。水停證，加五苓散，胸腹水明顯加半枝蓮、半邊蓮、白茅根等，避免使用威靈仙、黃連、西洋參、桑螵蛸、覆盆子、甘草等具有抗利尿作用的中藥，陽虛明顯加制附子、桂枝、肉桂、細辛、麻黃、補骨脂等；喘咳明顯加桑白皮、葶藶子、杏仁（喘重），浙貝（咳重）、石菖蒲、木香、青皮、車前子、紫菀等；心律失常（同前）。此型癥狀較重，心衰明顯者可酌情加白薇、北五加皮等。心陽暴脫：以回陽、救逆、固脫為主。此證型一定要中西醫(yī)配合治療，中藥可選用針劑，如人參四逆注射液、枳實注射液、生脈注射液、參附注射液等。待陽回脫固，再以湯劑徐圖固守。

3結(jié)論

總之，歐陽老師認為，對于心衰之病位應以心臟為本，且與五臟相關(guān)，將心臟孤立起來就不能正確認識心衰的病因病機。病機方面，無論左心衰還是右心衰，均可以概括為本虛標實，以心之陽氣（或兼心陰）虧虛為本，瘀血水停為標。治療上應陰陽分治，重在補虛，溫補為上，同時亦不能舍棄實則瀉之之原則。

編輯/肖慧