兒童燒傷膿毒癥的臨床特點(diǎn)及診斷

摘要：兒童正在生長發(fā)育期間，各個器官、組織及相關(guān)功能的發(fā)育都還不完整，一旦嚴(yán)重?zé)齻髽O易引發(fā)機(jī)體免疫功能的紊亂，使得膿毒癥的發(fā)生率極高。兒童燒傷膿毒癥進(jìn)展迅速，病情嚴(yán)重，治療難度很大，病死率極高，研究顯示明顯高于成年人，故而必須引起高度重視。為了減少兒童燒傷膿毒癥病死率，就應(yīng)加強(qiáng)其臨床特點(diǎn)的分析，并及時做好診斷與治療，為此本文針對兒童燒傷膿毒癥臨床特點(diǎn)及診斷展開了綜述。

關(guān)鍵詞：兒童燒傷；膿毒癥；臨床特點(diǎn)；診斷

兒童燒傷指的是年齡<18歲患者燒傷，致傷的原因很多，但最為常見的當(dāng)屬熱液燙傷，其次為火焰燒傷[1]。兒童燒傷后處理不及時或不恰當(dāng)，極易引發(fā)膿毒癥，后果十分嚴(yán)重。目前來來看，我國在兒童燒傷膿毒癥臨床特點(diǎn)與診斷方面的文獻(xiàn)與參考并不多見，而做好其臨床特點(diǎn)的分析，及時診斷與治療，對于降低其病死率有著積極的意義。為此，本文就相關(guān)文獻(xiàn)及筆者臨床經(jīng)驗(yàn)針對兒童燒傷膿毒癥臨床特點(diǎn)與診斷作了如下綜述。

1 兒童燒傷膿毒癥發(fā)病時間與致病菌種

1.1發(fā)病時間 兒童燒傷后發(fā)生膿毒癥主要集中在傷后10d內(nèi)，百分比大約為52.50%，而10d之后發(fā)生膿毒癥的患者基本上為散發(fā)[2]。此外，有研究顯示傷后10d內(nèi)發(fā)生膿毒癥往往同患者休克有著莫大的關(guān)系，因?yàn)樾菘巳毖跏沟脙?nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂，使得全身與局部防御能力受到削弱，細(xì)菌有很大的機(jī)會侵入到痂下組織并進(jìn)行大量繁殖，之后會隨著水腫回吸收進(jìn)入到血液循環(huán)中從而引發(fā)膿毒癥。

1.2細(xì)菌類型 兒童燒傷膿毒癥主要的細(xì)菌類型為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑氏不動桿菌，基本上大量的文獻(xiàn)及實(shí)踐都表明，這三種細(xì)菌占了前三位[3]。同時，從不同的研究中可以看出，近幾年鮑氏不動桿菌呈現(xiàn)一種上升趨勢，必須加強(qiáng)重視。通常情況下，都要進(jìn)行燒傷患兒血微生物培養(yǎng)檢出菌種和創(chuàng)面微生物培養(yǎng)檢出菌種之間的對照，若不一致，則要詳細(xì)找出隱藏的病灶，尤其是針對靜脈插管處的感染，細(xì)菌很容易進(jìn)入到血液中。

2兒童燒傷后膿毒癥臨床特點(diǎn)

2.1消化系統(tǒng)特點(diǎn) 患兒初期的消化系統(tǒng)特點(diǎn)主要為嘔吐、腹脹、食欲差及腹瀉等，每天可出現(xiàn)數(shù)次，甚至十多次，大便為稀溏，并且伴有很多黏液，腸鳴音比較亢進(jìn)，嚴(yán)重情況下可能發(fā)生腸麻痹等。

2.2精神特點(diǎn) 年齡在6個月及以下的嬰兒發(fā)生燒傷膿毒癥的主要精神特點(diǎn)為精神萎靡、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、疲軟、嗜睡、整夜不眠等，有時候可能出現(xiàn)莫名的興奮、摸空、不明原因哭鬧、煩躁不安及驚厥等。年齡在3歲及以上的患兒則可能發(fā)生迫害妄想及幻覺等類似于成年膿毒癥的精神特點(diǎn)。

2.3創(chuàng)面特點(diǎn) 燒傷兒童并發(fā)膿毒癥后創(chuàng)面的變化十分迅速，主要表現(xiàn)為分泌物增加、創(chuàng)面潮濕、創(chuàng)周紅腫等，并伴有膿皰疹、肉芽組織污穢、血液栓塞、創(chuàng)面壞死斑、創(chuàng)面或者痂下出血等。

2.4皮疹 患兒的淤斑、皮疹、蕁麻疹等相較于成年膿毒癥患者更為常見，比如說金黃色葡萄球菌引發(fā)的猩紅熱樣皮疹明顯多于成年膿毒癥患者，而且在嬰幼兒中多見。

2.5舌象 大部分患兒的舌質(zhì)為青紫或者紅絳，舌苔則為焦黑、焦黃、干裂芒刺及少津等。

2.6相關(guān)指標(biāo)特點(diǎn)

2.6.1體溫特點(diǎn) 兒童在燒傷后，體溫往往會升高，為此若單純一次高熱則無法當(dāng)作膿毒癥診斷根據(jù)。一般將患兒無外界刺激或者疼痛刺激時，中心溫度持續(xù)高達(dá)39℃以上或者驟然下降到36.5℃以下，則可以作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。此外，患兒若持續(xù)低溫，一般則是膿毒癥危重的表現(xiàn)之一，此時必須引起高度重視，極有可能是革蘭陰性桿菌所致。

2.6.2 心率特點(diǎn) 成年膿毒癥患兒其心率會明顯加快，而且也是診斷成年膿毒癥的一個敏感指標(biāo)之一，但是心率加快卻無法作為兒童膿毒癥的診斷依據(jù)。不過，臨床表明，若患兒的心率持續(xù)30min皆在160次/min以上，則可能是膿毒癥，特別是燒傷患兒的心率達(dá)到180～200次/min且采用洋地黃治療后也無效，則可確診為膿毒癥。

2.6.3呼吸頻率特點(diǎn) 燒傷患兒的呼吸頻率改變相較于體溫與心率的變化更優(yōu)診斷價值，研究表明患兒燒傷后發(fā)生膿毒癥其呼吸頻率的改變要比心率的改變更早，最初為淺而快，一般能達(dá)到50～60次/min，然后會發(fā)生呼氣性呼吸困難、呼吸窘迫或停頓等。若患兒出現(xiàn)點(diǎn)頭呼吸或者張口呼吸，則指示患兒已經(jīng)進(jìn)入膿毒癥晚期。

3兒童燒傷后膿毒癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

由于兒童燒傷后膿毒癥相關(guān)研究不多，故而其診斷標(biāo)準(zhǔn)并沒有確切的參考，之前有學(xué)者發(fā)表《燒傷感染術(shù)語及診斷標(biāo)準(zhǔn)的商榷》一文，受到了廣泛關(guān)注。之后，2012年《中華燒傷雜志》上發(fā)表了一篇《燒傷感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療治療》（2012版），其中明確指出臨床上血微生物培養(yǎng)陽性率較低并且缺乏病原學(xué)依據(jù)時，建議擬診為燒傷膿毒癥，一旦具備了病原學(xué)依據(jù)，則可以確診。筆者將國際兒童燒傷膿毒癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)作為參考，加上臨床患兒特點(diǎn)，初步擬定以下9條診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患兒表現(xiàn)出多語與興奮，出現(xiàn)定向障礙、幻覺或者精神抑郁等；②患兒的腸鳴音、腹脹有所減弱或者消失；③患兒的燒傷創(chuàng)面急劇惡化，主要表現(xiàn)有晦暗、潮濕、創(chuàng)面加深等；④患兒中心體溫持續(xù)高于39℃或者持續(xù)低于36.5℃；⑤心率加快、呼吸頻率增加，皆比正常同齡兒童呼吸頻率正常值要大2個標(biāo)準(zhǔn)差；⑥血小板計數(shù)明顯減少，數(shù)目在100X109/L以下；⑦外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯大于或者低于其同齡正常兒童的2個標(biāo)準(zhǔn)差；⑧血PCT（降鈣素原）高于0.5μg/L；⑨抗生素治療有效或者經(jīng)血微生物培養(yǎng)檢查顯示為陽性。筆者建議上述9個標(biāo)準(zhǔn)前面8個中出現(xiàn)5個應(yīng)擬診，加上第9個中的任何一點(diǎn)則可確診。

參考文獻(xiàn)：

[1]彭毅志.兒童燒傷膿毒癥的臨床特點(diǎn)及診斷[J].中華燒傷雜志，2013，29（1）：1-3.

[2]任敏蒲，劉嵐，李麗，等.兒童肺炎克雷伯菌膿毒癥臨床特點(diǎn)及細(xì)菌耐藥性分析[J].中國抗生素雜志，2013，38（4）：280-284.

[3]王瑩，史柳紅.再論兒童膿毒癥-如何早期識別和治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克[J].臨床兒科雜志，2012，30（1）：1-5.

[4]于愛真，王少雯，華子瑜，等.新生兒膿毒癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)評估[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2011，26（22）：1712-1715.

編輯/王海靜