胰島素泵在糖尿病患者圍術(shù)期的臨床應(yīng)用

摘要：目的 研究糖尿病患者圍術(shù)期應(yīng)用胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素（CSII）的臨床療效。方法 將80例圍手術(shù)期糖尿病患者隨機分為治療組和對照組，每組各40 例，治療組采用CSII治療（CSII組），對照組采用常規(guī)多次皮下注射胰島素（MSII）治療（MSII組） ，比較兩組治療前后的臨床指標。結(jié)果 治療后兩組各時點血糖均較治療前顯著下降CSII組達到血糖目標水平所用的時間、血糖達標率、低血糖發(fā)生率、術(shù)前準備時間、住院時間 、感染率均明顯低于CSII 組（均P<0.05），但兩組住院總費用無差異（P>0. 05）。結(jié)論 CSII 在糖尿病患者圍手術(shù)期中應(yīng)用的療效及安全性方面優(yōu)于MSII。

關(guān)鍵詞：胰島素泵；持續(xù)皮下輸注胰島素；多次皮下胰島素注射；圍手術(shù)期

據(jù)報道，中國>20 歲的成年人2 型糖病發(fā)病率為9.7%[1]， 約50%的糖尿患者一生中會經(jīng)受1次手術(shù)[2]。據(jù)統(tǒng)計，糖尿病患者手術(shù)病死率及并發(fā)癥發(fā)生率較非糖尿病者高5倍左右[3]。良好的血糖控制能減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率及手術(shù)病死率。因此，圍手術(shù)期的血糖控制尤為重要。使用胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素（ CSII）是模擬正常人體胰島B細胞生理性胰島素分泌方式的治療方法。我院于2010年1月～2012年6月將胰島素泵應(yīng)用于糖尿病圍手期患者，并與多次皮下胰島素注射（ MSII）治療作對比研究，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 80 例患者均為我院2010 年1月～2012年6 月外科住院準備接受手術(shù)的糖尿病患者， 診斷標準符合1999 年WHO關(guān)于糖尿病診斷標準 。其中男42 例，女38 例； 年齡23～77 歲，平均（ 46± 2.1） 歲。將患者隨機分為CSII組和MSII組。CSII組40 例，男 22 例，女18例； 其中膽結(jié)石11例，急性闌尾炎3例，白內(nèi)障8例，腦出血3 例，股骨頸骨折4 例，前列腺增生3 例，子宮肌瘤2 例，剖宮產(chǎn) 2 例，腹股溝斜疝 2 例，肝膿腫1例，睥切除1 例 。MSII 組 40 例，男 20 例，女20 例；膽結(jié)石14 例，急性闌尾炎2 例，白內(nèi)障7例，四肢骨折5例，前列腺增生5 例，子宮肌瘤3 例，腹股溝斜疝2 例，肝膿腫2 例。

1.2方法 CSII組：采用美國美敦力公司生產(chǎn)的快易達712E型胰島素泵，胰島素為諾和銳，術(shù)前根據(jù)患者實際體質(zhì)量計算出胰島素總量（實際體質(zhì)量×0.44-0.6）；治療前使用胰島素的患者，帶泵前劑量（U）×0.8，50%為基礎(chǔ)率總量，50%為三餐前追加量，根據(jù)血糖情況調(diào)整基礎(chǔ)率或餐前量。MSII組： 采用三餐前及睡前（22： 00） 分別皮下注射諾和銳和諾和靈N。血糖控制目標：空腹血糖（FBG） 8.0 mmol/L-1，餐后2 h血糖（PBG2h） 10.0mmol/L-1低血糖判定標準：血糖低于3.9mmol/L-1。

1.3觀察指標 空腹血糖、早餐后2 h血糖、低血糖發(fā)生率、血糖達標時間、待手術(shù)時間和住院時間、住院總費用等。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 兩組數(shù)據(jù)均用x±s表示，組間比較用t檢驗，兩組率的比較用 檢驗，P<0. 05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1血糖控制及低血糖發(fā)生情況比較 兩組血糖治療前水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ P>0. 05） ，治療后兩組各時點血糖均較治療前顯下降（ P<0. 01） ，CSII組血糖達標優(yōu)于MSII組（ P<0. 05） ，低血糖發(fā)生率低于MSII組（ P<0. 01） ，見表1。

2.2切口感染率、血糖達標時間、待手術(shù)時間和住院時間及費用的比較 切口感染率CSII組明顯低于MSII組，血糖達標時間、待手術(shù)時間和住院時間CSII 組比MSII組明顯縮短（ P<0. 05），但兩組住院總費用無差異（ P>0. 05），見表2。

3討論

當糖尿病患者伴有外科疾病和手術(shù)[4～6]、 麻醉、創(chuàng)傷、疼痛、手術(shù)禁食、流質(zhì)飲食等情況下，可能出現(xiàn)血糖波動，導(dǎo)致糖尿病加重，甚至急性代謝紊亂。當血糖控制不佳時， 易導(dǎo)致感染或感染不易控制；感染又使血糖升高，二者互為因果。血糖高于11. 1 mmol/L - 1時，可影響傷口愈合[7]。故在糖尿病尚未得到控制前，手術(shù)危險性則大大增加。所以，糖尿病患者圍手術(shù)期的正確處理十分重要。

胰島素泵治療是目前最符合生理狀態(tài)的胰島素輸注方式，且基礎(chǔ)率可根據(jù)患者血糖特點分段，明顯減少了低血糖的發(fā)生，是糖尿病強化治療的最佳方式[8]，與每日MSII相比， CSII更接近生理模擬胰島素分泌，較MSII能更快、更有效地控制高血糖[9]。醫(yī)生可以根據(jù)患者的病情設(shè)定胰島素應(yīng)用數(shù)據(jù)后用胰島素泵24 h連續(xù)不斷皮下胰島素輸注來模擬正常胰腺胰島素分泌的生理模式，即小劑量胰島素持續(xù)泵入，以每日胰島素用量的40%～50%為基礎(chǔ)量，且基礎(chǔ)量根據(jù)生理模式可靈活調(diào)整，基礎(chǔ)量胰島素的分段輸入，使胰島素的治療更個體化，減少血糖的波動及低血糖的發(fā)生，減少黎明現(xiàn)象和 Somogyi 效應(yīng)。三餐前大劑量胰島素脈沖式釋放以對抗三餐后高血糖。本研究結(jié)果顯示，兩組雖然均可使糖尿病患者圍手術(shù)期血糖達到較好控制，但CSII組不僅能有效地控制高血糖，同時血糖達標時間明顯短于 MSII組，而CSII組低血糖發(fā)生也明顯少于MSII組，CSII組感染率亦明顯低于CSII 組。對術(shù)后禁食患CSII組只輸基礎(chǔ)量可有效控制血糖，而MSII 組每次皮下注射吸收有差異，胰島素高峰與血糖高峰不同步，而且睡前注射諾和靈 N 夜間易發(fā)生低血糖，血糖波動大。CSII組血糖波動更小且低血糖風(fēng)險更小。CSII組較MSII組血糖達標時間、待手術(shù)時間和住院時間明顯縮短，患者感染率亦明顯減少。CSII組和MSII組在住院總費用方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。綜上所述，在對糖尿病患者進行圍手術(shù)期的短期降糖治療過程中，在不增加醫(yī)療總費用的情況下，應(yīng)用CSII可明顯提高術(shù)前血糖達標率，有效控制血糖，減少低血糖的發(fā)生，更利于保證手術(shù)的順利進行，減少手術(shù)風(fēng)險，減少術(shù)后感染 ，使患者安全順利地度過圍手術(shù)期，使手術(shù)傷口更好地愈合，縮短住院時間。

4護理

4.1心理護理 ①患者使用胰島素治療，加上對胰島素知識的缺乏，容易產(chǎn)生恐懼緊張心理，因此，護士要耐心向患者做好解釋工作，詳細講解有關(guān)胰島素治療的知識，從而消除胰島素使用顧慮，積極配合治療。②糖尿病知識教育：合理的控制膳食，才能有效的配合治療，達到控制血糖的目的。適量運動，根據(jù)患者的病情，選擇運動量和運動方式，并幫助患者進行自我管理。③胰島素治療的護理：教會患者自我監(jiān)測血糖，能識別低血糖癥狀，正確使用胰島素筆注射胰島素，并且掌握正確的注射部位和注射方法，做到準量注射，防止低血糖發(fā)生，要經(jīng)常變換注射部位，不要在瘢痕、硬結(jié)處注射，使胰島素更好吸收，注射胰島素后應(yīng)避免運動過量或延誤進餐而導(dǎo)致低血糖發(fā)生。④胰島素泵的護理[10]：由同一名護士為所有患者安裝胰島素泵，置泵前，先將備好的胰島素泵及其他相關(guān)物品給患者進行演示，解釋胰島素泵的原理、特點及針頭埋在皮下可能帶來的各種情況及處理方法，讓患者消除顧慮。置泵后，嚴格注意觀察患者情況，由于置泵后前3d是胰島素調(diào)整期，應(yīng)檢查血糖8次/d，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)血糖水平會居高不下或發(fā)生低血糖，立即報告醫(yī)生進行調(diào)整。同時應(yīng)觀察穿刺部位，避免感染發(fā)生。胰島素泵使用時應(yīng)避免接觸較強的磁場，做其他放射性檢查時需要將泵取下，使用電話時盡量與泵保持 15cm 以上的距離，每日護士應(yīng)做好查看胰島素泵的使用情況，每天檢查胰島素泵里的余藥量是否相符，檢查泵管是否折疊扭曲泵管內(nèi)是否有血液等引起堵塞的情況。并及時做好指導(dǎo)。同時教育患者在使用泵的過程中應(yīng)避免大幅度牽拉泵管引起鋼針脫出或接觸尖銳物品 以防撞擊、掉落、損壞等情況的發(fā)生。

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