直視下輸卵管吻合68例臨床分析

摘要：隨著計劃生育絕育手術(shù)廣泛開展，開展輸卵管復(fù)通手術(shù)是計劃生育形勢的需要，如何提高輸卵管結(jié)扎術(shù)后復(fù)通的成功率是計劃生育技術(shù)服務(wù)的一項重要內(nèi)容。我中心2007年2月～2013年2月收治輸卵管結(jié)扎術(shù)后要求吻合輸卵管68例，采用直視下使用精細的手術(shù)器械行輸卵管吻合，技術(shù)操作相對簡單易掌握，吻合效果好，術(shù)后復(fù)通率高。

關(guān)鍵詞：直視下；精細；手術(shù)器械；輸卵管；吻合

1資料與方法

1.1 一般資料 68例均為我縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)因絕育術(shù)后子女意外死亡要求吻合的已婚育齡婦女，年齡24～44歲，平均年齡32歲，絕育時間距吻合時間8個月～18年，平均8.5年。術(shù)前B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌壁間肌瘤1例（25cm×28cm），一側(cè)卵巢囊腫1例（（26cm×32cm）。術(shù)中探查：子宮與腹壁粘連1例，盆腔、子宮附件無異常62例，雙側(cè)附件與子宮粘連3例，一側(cè)輸卵管與卵巢粘連2例；原結(jié)扎術(shù)式抽芯近端包埋59例，壓挫9例，結(jié)扎部位于峽部118根，間質(zhì)部2根，壺腹部15根，傘部1根。

1.2手術(shù)前提條件及相關(guān)檢查 本人月經(jīng)正常，持相關(guān)部門審核批準的吻合術(shù)通知單；手術(shù)時間選擇月經(jīng)干凈3～7d內(nèi)；常規(guī)體格檢查，婦科檢查及B超檢查，排除生殖器炎癥及惡性腫瘤；檢驗室相關(guān)檢查。經(jīng)相關(guān)檢查無手術(shù)禁忌癥，術(shù)前常規(guī)予抗生素防感染治療2～3d。施術(shù)前向受術(shù)者及家屬交代吻合術(shù)的成功率及各種可能發(fā)生的并發(fā)癥。

1.3方法 術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，持硬麻醉下常規(guī)腹部橫行或縱行切口約5～6cm逐層進入腹腔，探查盆腔、子宮與附件有無粘連，卵巢是否正常，檢查結(jié)扎部位，發(fā)現(xiàn)有粘連先行粘連分解。托起子宮附件于腹壁切口處，鹽水墊掩蓋腸管，暴露出一側(cè)輸卵管結(jié)扎部位，兩把組織鉗固定，于輸卵管結(jié)扎瘢痕漿膜內(nèi)注入生理鹽水，使?jié){膜充分脹，縱行切開漿膜，鈍性分離漿膜，暴露出輸卵管結(jié)扎兩盲端，剪去盲端，暴露出兩端管芯，用硬膜外導(dǎo)管從傘部逆行插入至子宮角，固定，向?qū)Ч軆?nèi)注入生理鹽水，了解輸卵管與子宮是否相通，特別是確認子宮角無阻塞，將兩端管芯靠攏，用0/5無損傷縫合線分別于3.6.9.12點處端端間斷縫合肌層一針，0/5無損傷縫合線連續(xù)縫合漿膜，再次向作臨時支架的導(dǎo)管內(nèi)注入生理鹽水，注意有無阻力，觀察吻合口處有無液體漏出，若有液體漏出，在漏液處加縫1～2針。術(shù)中不斷用生理鹽水沖洗手術(shù)野，保持手術(shù)野清晰，輸卵管濕潤。吻合完畢，退出導(dǎo)管。同法吻合對側(cè)輸卵管。檢查無活動性出血，沖洗腹腔，常規(guī)逐層關(guān)閉腹腔，腹腔內(nèi)置入低分子右旋糖酐200ml+慶大霉素8萬u+地塞米松5mg+a-糜蛋白酶4000u防止腹腔粘連。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后予抗生素靜脈輸液7d抗感染治療，并鼓勵盡早下床活動，防止腹腔粘連、促胃腸功能恢復(fù)。術(shù)后第4d、第7d各行輸卵管通液一次，通液用藥慶大霉素8萬u+地塞米松5mg+a-糜蛋白酶4000u+生理鹽水20ml。出院時交代出院后注意事項，囑咐一月內(nèi)禁同房、盆浴，避孕3月，術(shù)后1月返院行通液一次。

2結(jié)果

2.1術(shù)后輸卵管通暢情況 68例術(shù)后均行輸卵管通液2～3次，65例輸卵管通暢，其中結(jié)扎術(shù)式為抽芯近端包埋58例，壓挫7例，復(fù)通率95.6%，2例輸卵管通而不暢，1例通液不暢（原結(jié)扎術(shù)式為壓挫結(jié)扎，瘢痕較大）。

2.2年齡與復(fù)孕的關(guān)系 本組68例吻合后復(fù)孕61例，年齡24～29歲26例，復(fù)孕26例，復(fù)孕率100%，年齡29～34歲25例，復(fù)孕23例，復(fù)孕率92%，年齡34～39歲9例，復(fù)孕7例，復(fù)孕率77%，年齡39～44歲8例，復(fù)孕5例，復(fù)孕率62.5%。

2.3術(shù)后復(fù)孕情況 6年來對68例吻合對象進行追蹤隨訪，共復(fù)孕61例，總復(fù)孕率89.7%，抽芯近端包埋結(jié)扎59例，吻合后復(fù)孕55例，復(fù)孕率93.2%，壓挫結(jié)扎9例，吻合后復(fù)孕6例，復(fù)孕率66.7%，余7例至今未孕，其中1例原結(jié)扎于間質(zhì)部，1例結(jié)扎于傘部，3例結(jié)扎于壺腹部，2例結(jié)扎于峽部。

3討論

顯微外科技術(shù)的應(yīng)用明顯提高了輸卵管吻合術(shù)的再通成功率，但由于其設(shè)備條件要求較高，技術(shù)操作相對復(fù)雜，基層單位難以普及。采用直視下使用精細的手術(shù)器械行輸卵管吻合術(shù)，吻合成功率97%，復(fù)通率95.6%，復(fù)孕率89.7%。輸卵管吻合術(shù)解決了絕育術(shù)的后顧之憂，從而有利于計劃生育工作的順利開展。下列因素直接影響到吻合手術(shù)的成功與否：①年齡越小，手術(shù)成功率越高。本組68例吻合后復(fù)孕61例，分年齡段統(tǒng)計，年齡越大，吻合成功率越低。收治吻合對象時，年齡較大的，詳細詢問病史，月經(jīng)情況，必要時監(jiān)測排卵，確認排卵再行吻合。②結(jié)扎方式與部位是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。68例術(shù)后均行輸卵管通液，65例輸卵管通暢，追蹤隨訪復(fù)孕61例，抽芯近端包埋結(jié)扎術(shù)式吻合后復(fù)孕率明顯高于壓挫結(jié)扎術(shù)式，7例未孕者與結(jié)扎部位有直接關(guān)系，峽部管壁較厚，管徑大小相等，吻合一致，成功率高，壺腹部管壁較大，管徑不一致，難以對位，過多刺激或破壞該處組織，都直接影響到輸卵管的拾卵功能。因此，若要選擇輸卵管結(jié)扎術(shù)后的可逆性，選擇輸卵管峽部抽芯近端包埋法結(jié)扎是值得推廣的。③手術(shù)操作過程對吻合復(fù)通也起決定性作用。施術(shù)時要保存輸卵管血液供給，確認近端是否通暢，吻合時防止輸卵管扭曲，避免穿透漿膜層，盡量保留輸卵管的長度，避免對輸卵管的過度刺激，有粘連者細心分離粘連后再吻合，管徑不一致吻合時針距要恰當。④術(shù)后注意事項對輸卵管的復(fù)通也很重要。關(guān)于吻合后輸卵管通液時間，有的認為通液時間過早，容易引起局部感染，輸卵管粘膜損傷，甚至吻合口破裂，有的認為通液過晚，恐吻合處粘連。本組68例吻合后根據(jù)月經(jīng)情況，分別于術(shù)后3～5d內(nèi)用慶大霉素8萬u+地塞米松5mg+a-糜蛋白酶4000u+生理鹽水20ml通液1～2次，未出現(xiàn)任何不適。筆者認為，選擇術(shù)后3～5d通液，既清除了輸卵管宮腔內(nèi)積聚的千維素及小血塊，又防止輸卵管吻合處粘連。因此，對于輸卵管吻合后通而不暢者可酌情予以多次通液。術(shù)后過早盆浴及同房容易引起局部逆行感染，導(dǎo)致吻合后輸卵管粘連，過早受孕易致輸卵管妊娠的發(fā)生。因此，交代出院后注意事項也極其重要。

綜上所述，采用直視下使用精細的手術(shù)器械進行輸卵管結(jié)扎術(shù)后吻合，技術(shù)操作相對簡單易掌握，吻合效果好，術(shù)后復(fù)通率高，解決了輸卵管結(jié)扎術(shù)后婦女的后顧之憂，為計劃生育工作的順利開展提供了有力的技術(shù)保障，值得推廣應(yīng)用。

編輯/申磊