孕中期多胎妊娠超聲引導(dǎo)下選擇性減胎圍術(shù)期護(hù)理

摘要：目的 探討孕中期多胎妊娠B超引導(dǎo)下行選擇性減胎術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗。方法 針對錯過早期妊娠選擇性減胎術(shù)的三胎妊娠或雙胎妊娠胎兒異常的患者進(jìn)行中期妊娠減胎術(shù)的手術(shù)結(jié)局及其心理、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 本組成功減滅胎兒38個，減胎術(shù)成功率達(dá)100%。結(jié)論 多胎妊娠患者孕中期在超聲引導(dǎo)下行減胎術(shù)是一種操作簡單、安全有效的補(bǔ)救措施，良好的護(hù)理措施可提高減胎手術(shù)的成功率。

關(guān)鍵詞：孕中期；多胎妊娠；選擇性；減胎；圍術(shù)期護(hù)理

多胎妊娠是指一次妊娠宮腔內(nèi)同時有兩個或兩個以上胎兒。近年來，隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用和開展，多胎妊娠發(fā)生率明顯增高[1]。3胎以上減胎或雙胎一胎異常減胎的病例逐漸增多，因此，多胎妊娠超聲引導(dǎo)下選擇性減胎圍術(shù)期的護(hù)理工作顯得尤為重要。我院產(chǎn)前診斷中心自2009年1月～2012年12月對31例多胎妊娠在孕中期經(jīng)腹部實施減胎術(shù)，共減滅胎兒38個，其中雙胎減一15例，三胎減一9例，三胎減二7例，足月分娩17例，34+6～35+6 w分娩6人，28+3～31+6 w分娩4人，死胎1例，難免流產(chǎn)1例，胎兒異常引產(chǎn)2例，術(shù)后采取相應(yīng)的治療和精心護(hù)理措施，患者康復(fù)率100%，取得了良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會總會如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組31例孕婦，其中自然受孕3例，我院促排卵、體外受精-胚胎移植（IVF-ET）28例，孕婦年齡24～41歲，平均年齡33歲，孕周9+1～27+5 w。

1.2方法 孕婦采取平臥位或稍左側(cè)臥位姿勢，先進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，具體掌握胎兒位置、形態(tài)、胎盤位置、羊膜囊的間隙、單卵雙胎、初定臍帶穿刺部位及腹壁穿刺點。然后進(jìn)行腹部皮膚常規(guī)消毒鋪巾，對已消毒的穿刺探頭進(jìn)行更換，穿刺導(dǎo)向器安放，再次通過超聲引導(dǎo)確定最佳穿刺點，進(jìn)一步調(diào)整穿刺角度及測量穿刺深度，最后將22G PTC穿刺針插入槽內(nèi)沿探頭聲束方向垂直快速進(jìn)針，以沖擊式手法刺入胎心心臟處，用5 mL注射器回抽到胎兒血后快速注入2～5 mL 10%的氯化鉀，通過B超觀察可見胎心減慢并逐漸消失。超聲持續(xù)觀察15～20 min，直至確認(rèn)被減胎兒死亡[2]，最后快速退出穿刺針，并壓迫穿刺點，繼續(xù)超聲下觀察胎心情況，手術(shù)完畢后用無菌紗布按壓穿刺點1～2 h，以確保穿刺點傷口不出血。

2儀器及特殊用物

B超采用的儀器為AlOkA-3500超聲儀，穿刺針采用意大利GALLINI、22G150 mm、200 mm一次性PTC穿刺針，線陣型腹部穿刺探頭頻率3.5 MHz，10%氯化鉀，滅菌生理鹽水，一次性注射器等。

3護(hù)理措施

術(shù)前大部分孕婦心情平穩(wěn)，能主動配合醫(yī)生完成手術(shù)，手術(shù)均在20 min內(nèi)完成，一次穿刺成功率97.5%，經(jīng)再次穿刺成功率達(dá)100%，術(shù)后無感染。

3.1術(shù)前心理護(hù)理 接受減胎的孕婦普遍存在很大的心理壓力，她們多數(shù)是有不孕史，通過治療獲得妊娠，胎兒十分珍貴。由于多胎妊娠并發(fā)癥多、風(fēng)險大，孕3胎者大多要求減胎，但大多孕婦對手術(shù)本身存在恐懼心理，又擔(dān)心手術(shù)導(dǎo)致胎兒丟失的風(fēng)險，加上對減胎術(shù)的不了解。針對這些情況，我們術(shù)前主動與她們交流，了解她們的心理狀況，根據(jù)不同的心理狀況進(jìn)行個體化心理疏導(dǎo)，耐心解答她們提出的每一個問題，并向孕婦及家屬介紹在超聲引導(dǎo)下行選擇性減胎可看得見，手術(shù)成功率高，介紹以往一些減胎手術(shù)成功的經(jīng)驗。消除孕婦心理顧慮，讓她們以良好的心態(tài)接受并積極配合減胎。

3.2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前孕婦測量體溫，體溫正常后方可手術(shù)，夫妻雙方簽署《減胎知情同意書》，室內(nèi)溫度22℃～24℃，相對濕度50%～60%，術(shù)前30 min督促孕婦進(jìn)食富含維生素、高熱量、高蛋白、纖維素的易消化飲食，指導(dǎo)孕婦排空膀胱，并講解其重要性，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3術(shù)中護(hù)理 協(xié)助孕婦取仰臥位，以孕婦自覺舒適又便于手術(shù)者操作為宜，站在孕婦左側(cè)，給孕婦低流量氧氣吸入，密切觀察患者面色、表情、安慰患者，認(rèn)真傾聽患者主訴，鼓勵患者戰(zhàn)勝疼痛。協(xié)助術(shù)者超聲引導(dǎo)下選擇最佳穿刺點，調(diào)整好角度及深度，穿刺成功后，協(xié)助術(shù)者快速注入10%的氯化鉀2～5 mL。穿刺完畢后，快速退出穿刺針，并壓迫穿刺點，B超觀察可見胎心減慢并逐漸消失。

3.4術(shù)后護(hù)理 手術(shù)完成后護(hù)送患者回床位，并囑咐患者注意臥床休息，同時嚴(yán)密觀察留意有無腹痛及陰道流血、流液等現(xiàn)象，如有陰道流血、流液及腹痛等情況，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)人員，術(shù)后2 d針眼處不得浸水，加強(qiáng)術(shù)后營養(yǎng)獲取。遵醫(yī)囑給予保胎治療，并定期進(jìn)行B超復(fù)查了解胎兒情況。①術(shù)后24 h內(nèi)患者需要臥床休息[3]，術(shù)后第1 d禁止淋浴，不可以進(jìn)行劇烈運(yùn)動，避免勞累，休息時姿勢建議采取左側(cè)臥位式，使胎盤血流得到改善，不能長時間半臥位式，避免宮頸內(nèi)承受較大的壓力。②術(shù)后避免對子宮的刺激，禁止一切不必要的婦科檢查，保持外陰清潔，預(yù)防感染發(fā)生。③持續(xù)觀察有無腹痛及陰道流血、流液現(xiàn)象發(fā)生，如有出現(xiàn)腹痛應(yīng)分辨腹痛的性質(zhì)，判別是宮縮痛還是穿刺點痛，并觀察陰道出血量的大小、出血時間的長短、血的顏色及有無血塊排出，如發(fā)現(xiàn)流血量持續(xù)增多或腹痛增加時，及時報告醫(yī)生處理。④監(jiān)測生命體征變化，尤其是孕婦體溫的變化情況，根據(jù)情況給予宮縮抑制劑（25%硫酸鎂40 mL+5%GS500 mL緩慢靜滴qd）等保胎治療措施。并告知患者所用藥物對胎兒生長發(fā)育無影響。⑤注意多進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食，應(yīng)保持清淡易消化的低鹽飲食為主，同時鼓勵多吃蔬菜、水果以保持大便通暢。術(shù)后第3 d，第7 d進(jìn)行B超復(fù)查，觀察被減滅胚胎是否有心管搏動情況。

3.5出院指導(dǎo) ①孕婦保持愉快心情是關(guān)鍵，同時注意休息，避免劇烈運(yùn)動及勞累過度，預(yù)防感冒。②加強(qiáng)營養(yǎng)，飲食以高蛋白，高維生素，清淡易消化的低鹽飲食為宜，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，鼓勵多吃蔬菜，水果，保持大便通暢。③懷孕期間禁止同房，以免引起意外流產(chǎn)，同時定期進(jìn)行B超檢查，觀察保留胎兒的生長發(fā)育情況是否正常。加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健護(hù)理工作，確保母嬰健康安全，電話跟蹤隨訪至胎兒出生。

4結(jié)果

31例多胎孕婦，經(jīng)腹部減胎術(shù)，減滅孕周為停經(jīng)后9+1～27+5 w，共減滅胎兒38個均1次成功，術(shù)后無感染。其中3胎保留2胎9例，3胎保留1胎7例，2胎中其中一胎異常15例，均減胎保留1胎，減胎后足月分娩17例，早產(chǎn)10例，其中孕34+6～35+6 w分娩6例，孕28+3～31+6 w分娩4例，其中1例孕27 w死胎，為減胎術(shù)后50 d；流產(chǎn)1例，為減胎術(shù)后21 d；引產(chǎn)2例，均為胎兒因心血管多發(fā)畸形。共獲得活嬰33個，產(chǎn)后隨訪均發(fā)育正常。

5總結(jié)體會

選擇性減胎術(shù)是一種操作簡單、安全有效的方法，對于減少多胎妊娠并發(fā)癥，提高妊娠成功率極其有效。減胎術(shù)成功實施的關(guān)鍵不僅取決于醫(yī)生嫻熟的手術(shù)操作技術(shù)，同時預(yù)防術(shù)后的感染，以及孕婦術(shù)中的配合也極為重要，這些都離不開護(hù)士充分的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格無菌操作，術(shù)前和術(shù)后細(xì)心的護(hù)理工作。本文通過對31例多胎妊娠減胎術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理的經(jīng)驗總結(jié)，認(rèn)識到護(hù)理工作對減胎術(shù)的順利進(jìn)行及孕婦安全度過妊娠后期至關(guān)重要，因此應(yīng)建立詳細(xì)的減胎術(shù)護(hù)理規(guī)范，以最大限度地減少減胎術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高嬰兒成活率。

參考文獻(xiàn)：

[1]樂杰主編.婦產(chǎn)科[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：120-123.

[2]董悅芝.妊娠中期應(yīng)用經(jīng)腹選擇性減胎術(shù)的護(hù)理體會[J].中國計生雜志，2006，14（7）：439-440.

[3]叢建香.多胎妊娠超聲引導(dǎo)下選擇性減胎術(shù)護(hù)理[J].中國健康月刊（學(xué)術(shù)版），2011，10.

編輯/肖慧