PBL教學(xué)在腎內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用

摘要：將PBL教學(xué)法應(yīng)用至腎內(nèi)科醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，而非教師的講授，引導(dǎo)學(xué)生如何探究問題答案，促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性及創(chuàng)新意識(shí)，培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生解決臨床問題的技能，提高其臨床思維和實(shí)踐能力以及對(duì)腎內(nèi)科疾病學(xué)習(xí)的興趣。

關(guān)鍵詞：PBL；腎內(nèi)科學(xué)；臨床實(shí)習(xí)

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是形成臨床思維模式和學(xué)會(huì)獲得、總結(jié)、歸納知識(shí)的必要之路。內(nèi)科學(xué)是一門專業(yè)性、實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，實(shí)習(xí)過程的效果如何直接關(guān)系到學(xué)生能否實(shí)現(xiàn)從理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)換，而傳統(tǒng)的以教師講授為主的灌輸式教學(xué)模式，不利于學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。我們近年來將以問題為導(dǎo)向（problem-based learning，PBL）的教學(xué)方法引入腎內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中，取得一定效果。

1 PBL教學(xué)

1.1概述 PBL教學(xué)問題基于現(xiàn)實(shí)世界的以學(xué)生為中心的教育方式， 1969 年由 Barrows教授首創(chuàng)，目前已成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法，與傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法有很大不同，PBL 強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中的以教師講授為主，是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力，發(fā)展學(xué)生綜合思考能力和解決臨床實(shí)際問題能力[1]，通過將學(xué)習(xí)與問題掛鉤，逐步培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣和能力，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。

PBL教學(xué)運(yùn)用在臨床醫(yī)學(xué)中是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)。其精髓在于發(fā)揮問題對(duì)學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性。PBL教學(xué)法與案例分析有一個(gè)很大的不同點(diǎn)是PBL是以問題為學(xué)習(xí)的起點(diǎn)，案例分析是教師先講解教材，在學(xué)生掌握一定的知識(shí)前提下，然后做案例分析。

1.2 PBL基本要素 PBL基本要素主要有以下：①以問題為學(xué)習(xí)的起點(diǎn)；學(xué)生的一切學(xué)習(xí)內(nèi)容是以問題為主軸所架構(gòu)的；②問題必須是學(xué)生在其未來的專業(yè)領(lǐng)域可能遭遇的\"真實(shí)病例\" 的非結(jié)構(gòu)化的問題；最后，偏重小組合作學(xué)習(xí)和自主學(xué)習(xí)，較少講述，在每一個(gè)問題完成和每個(gè)課程單元結(jié)束時(shí)要進(jìn)行自我評(píng)價(jià)和小組評(píng)價(jià)。通過學(xué)生自主學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性及創(chuàng)新意識(shí)，培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生解決臨床問題的技能，提高其臨床思維和實(shí)踐能力以及對(duì)腎內(nèi)科疾病學(xué)習(xí)的興趣。

2 PBL教學(xué)中教師和學(xué)生的角色特征

PBL教學(xué)突破了傳統(tǒng)的教學(xué)模式和思維，對(duì)教師提出新的調(diào)整，也將使教師和學(xué)生的角色隨之發(fā)生變化，由此教師角色將產(chǎn)生新的特征[2]。在學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生為中心，學(xué)生必須擔(dān)負(fù)起學(xué)習(xí)的責(zé)任；教師的角色是慢慢\"隱退\"，僅在關(guān)鍵時(shí)刻起到點(diǎn)撥、支架與教練的作用，教師不再是唯一的知識(shí)庫，而是知識(shí)建構(gòu)的促進(jìn)者、信息的咨詢者。

3 PBL教學(xué)在腎內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用

在腎內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教中，我們教學(xué)思路為教師課前提出問題-學(xué)生查找資料-分組討論-教師總結(jié)。教師備課中，首先根據(jù)要掌握病例內(nèi)容閱相關(guān)教材、文獻(xiàn)、臨床資料等，選擇病例，結(jié)合病例提出問題，提前發(fā)給每位同學(xué)，要求同學(xué)根據(jù)所提問題充分預(yù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容、查找相關(guān)資料，了解相關(guān)疾病的病例特點(diǎn)，要求能圍繞臨床實(shí)際問題及時(shí)表達(dá)自己的見解與觀點(diǎn)[3]。

實(shí)習(xí)帶教中首先要求學(xué)生通過有條理的詢問病史，抓住重點(diǎn)，有的放矢，獲取完病例信息后，按小組據(jù)收集到的資料對(duì)提出問題進(jìn)行解答與討論，討論完成后，每小組派一名代表匯報(bào)討論結(jié)果，匯報(bào)過程中如其他同學(xué)或教師有疑問，可提出及繼續(xù)討論。在討論過程中教師要注意正確引導(dǎo)見習(xí)醫(yī)生的臨床思路，培養(yǎng)其綜合分析、判斷臨床問題的能力。

討論完成后，教師針對(duì)每組同學(xué)的發(fā)言情況，對(duì)病例歸納總結(jié)，提出學(xué)生整個(gè)過程中的不足及改進(jìn)措施。如分析腎病綜合征病例中，問題應(yīng)從診斷及治療方面提示，提示學(xué)生對(duì)于具體的臨床患者，如果要給出一個(gè)明確診斷，必須了解此疾病的病因、發(fā)病機(jī)制途徑及相應(yīng)臨床表現(xiàn)，明確診斷后才可能選擇正確的治療方案，據(jù)此教師提出問題：腎病綜合征的病因有哪些？相應(yīng)的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)有什么不同？治療原則及差異？同時(shí)引導(dǎo)學(xué)生臨床思維的建立，提示如考慮腎病綜合征，需從①是否符合腎病綜合征診斷？②如是腎病綜合征，是原發(fā)還是繼發(fā)？③推測(cè)可能的病理類型是什么？④有無腎病綜合征并發(fā)癥存在？⑤據(jù)相應(yīng)病理類型及并發(fā)癥，應(yīng)該采用怎樣的治療方案？等方面分析。通過學(xué)生對(duì)以上各個(gè)問題的分析，逐步掌握相應(yīng)病例的特點(diǎn)，建立通過自身來獲取病例信息、綜合判斷分析、實(shí)際解決臨床問題的知識(shí)構(gòu)架體系。

4 PBL教學(xué)在腎內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)應(yīng)用體會(huì)

在初始應(yīng)用PBL教學(xué)過程中，部分學(xué)生感覺無從下手，病例分析條理性不佳，抓不住重點(diǎn)，此時(shí)，教師需適時(shí)引導(dǎo)，進(jìn)行如前所述的概括性提示，引導(dǎo)學(xué)生有的放矢的進(jìn)行資料查詢和準(zhǔn)備，通過這個(gè)過程，學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性逐漸加強(qiáng)，逐漸過渡到能積極發(fā)現(xiàn)或提出問題，為解決問題進(jìn)行查閱課外資料，歸納、整理所學(xué)的知識(shí)與技能，逐漸培養(yǎng)出學(xué)生的自主學(xué)習(xí)精神，建立系統(tǒng)臨床思維。目前我科臨床帶教中基本改變了\"我講你聽，我做你看\"、\"預(yù)習(xí)-聽講-復(fù)習(xí)-考試\"四段式教學(xué)方法，讓呆板孤立的知識(shí)片化作整體知識(shí)鏈，觸類旁通，突出了\"臨床病例是靈魂，學(xué)生是主體，教師是關(guān)鍵\"的教學(xué)理念。

在目前國(guó)內(nèi)開展大范圍教學(xué)改革的這一大環(huán)境下，我們?cè)谀I內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教中，應(yīng)用PBL教學(xué)，確實(shí)進(jìn)一步提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性及創(chuàng)新意識(shí)。達(dá)到培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生解決臨床問題的技能、完善實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維建立、提高實(shí)踐能力、增強(qiáng)其對(duì)腎內(nèi)科疾病學(xué)習(xí)的興趣的教學(xué)目標(biāo)，從而為其今后的醫(yī)療工作和科研打下良好基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Mc PM， Noble LM， Livingston G. The effectiveness of problem based learing compared to traditional teaching teathing in undergraduate psychiatry[J].Med Educ，2004，38：859-867.

[2] 李剛，王志農(nóng)，崔雅菲，等.轉(zhuǎn)變師生角色適應(yīng)PBL教學(xué)模式[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7（2）： 128-129.

[3] 張英梅，陸松鶴，王海昌，等.PBL教學(xué)法在心血管病臨床教學(xué)中的探索與應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（5）： 991-994.

編輯/許言