高位椎間盤突出癥的解剖特點(diǎn)及手術(shù)策略

高位腰椎間盤突出癥（upper lumbar disc herniation，ULDH）是指突出部位位于L3/4及其以上節(jié)段的腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)而導(dǎo)致的疾患。其發(fā)病率低，在所有的椎間盤突出癥中不超過5%[1-2]。高位腰椎間盤突出癥所表現(xiàn)的癥狀多不典型，臨床表現(xiàn)復(fù)雜缺乏特異性，且常常并發(fā)低位腰椎間盤突出癥，因此漏診和誤診率高，可達(dá) 30%～40%[3]。該疾病一旦確診，手術(shù)為治療首選方法。但手術(shù)治療難度較大，效果不肯定，>2次手術(shù)率高[4]，故應(yīng)對(duì)該病提高認(rèn)識(shí)，降低漏診、誤診率，提高手術(shù)治愈率。本文就高位腰椎間盤突出癥的有關(guān)問題做一綜述。

1高位腰椎間盤的解剖特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)理

1.1高位腰椎間盤的解剖特點(diǎn)

1.1.1從整體上看 上腰椎位于下胸椎和下腰椎之間，脊柱弧度由后凸轉(zhuǎn)為前凸，而椎體的高度和寬度以及面積逐漸增加，椎間盤的厚度和橫截面積也相應(yīng)增大，活動(dòng)范圍增加，所以發(fā)生椎間盤突出的可能性增加。而且上腰部椎管多呈卵圓形及近三角形，前者無側(cè)隱窩，后者有較淺的側(cè)隱窩，椎管容積較之下腰椎管大，硬膜囊內(nèi)神經(jīng)組織較多，部分患者的圓錐及馬尾可達(dá)L2水平，硬膜外脂肪很少，而神經(jīng)根向前外下傾斜，越往下傾斜度越大，長(zhǎng)度越長(zhǎng)。硬膜外前間隙很小，尤其L2-3和L3-4最小，只有1～2 mm。由于硬膜外前間隙很小，沒有緩沖的空間，而且神經(jīng)根短鄰近或處于腰骶膨大，稍有椎間盤突出，即對(duì)脊髓形成明顯壓迫，特別是L1間盤可以壓迫圓錐，還有個(gè)別患者的圓錐可以達(dá)L2椎體下緣，可見個(gè)體差異比較大。由于鞘內(nèi)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)及變異，高位腰椎間盤突出后壓迫較多神經(jīng)組織，出現(xiàn)神經(jīng)損害的程度較重，且定位體征不明確，多有較嚴(yán)重腰痛癥狀，范圍比較大。導(dǎo)致病變?cè)谕还?jié)段的患者可能表現(xiàn)為完全不同的癥狀體征；且即使同一節(jié)段的突出，也因椎間盤突出的方向及位置不同，所產(chǎn)生的癥狀體征就完全不同。

1.1.2從局部解剖看 高位腰神經(jīng)根發(fā)出位置、走行與椎間盤的關(guān)系與低位腰神經(jīng)根有所不同，L4神經(jīng)根發(fā)自L4椎體上1/3平面，沿椎弓根斜向下出椎間孔，而不是直接與椎間盤接觸；L4以上腰神經(jīng)根也是這樣，除非神經(jīng)根發(fā)自異常高位。而S1神經(jīng)根發(fā)自L5-S1椎間盤上方， 跨過該椎間盤走向下外；L5神經(jīng)根發(fā)自L4，5椎間盤上緣平面， 皆與椎間盤有接觸。由于上述解剖關(guān)系，L3-4椎間盤為中央型或旁中央型突出時(shí)，壓迫硬膜囊內(nèi)即將發(fā)出的L4神經(jīng)根，或者髓核脫出向下移位，才能壓迫剛離開硬膜囊的神經(jīng)根，否則不會(huì)引起單個(gè)神經(jīng)根受壓的典型癥狀。故高位腰椎間盤突出時(shí)，常難以神經(jīng)根作節(jié)段性定位診斷。如按低位腰椎間盤突出節(jié)段性定位，L5-S1椎間盤突出壓迫了S1神經(jīng)根，L4，5突出壓迫了L5神經(jīng)根，推斷L3-4突出壓迫了L4神經(jīng)根，則難以作出正確判斷而容易引起漏診或誤診。

1.2高位腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)理 高位腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，其發(fā)病與其特殊的解剖特點(diǎn)密不可分，同時(shí)也與性別、年齡、職業(yè)、遺傳、腰椎疾病史等因素有關(guān)。男性發(fā)病率大于女性，其發(fā)病的平均年齡為55.5歲[4]，而且以體力勞動(dòng)者發(fā)病率高，年輕患者大多為外傷所致。青少年腰椎體與骺軟骨終板之間正處于發(fā)育階段，組織結(jié)構(gòu)較薄弱，纖維環(huán)和髓核的彈性佳，因此臨床較少發(fā)生椎間盤突出，椎間盤及附屬結(jié)構(gòu)發(fā)育異常是導(dǎo)致突出的原因，因此外傷則是重要誘因。

2臨床特點(diǎn)及診斷

患者多有較嚴(yán)重腰痛癥狀，范圍廣，在棘突間側(cè)方有局限性壓痛點(diǎn)，且常為單側(cè)或雙側(cè)整個(gè)下肢痛。下肢感覺減退范圍廣，可有下腹部、腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)及小腿、足內(nèi)側(cè)部感覺異常。下肢肌肉癱瘓常見，股四頭肌萎縮，小腿背伸肌、腓骨肌無力等。提睪反射、膝反射的異常。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)及直腿抬高試驗(yàn)多呈陽性。括約肌功能障礙。對(duì)典型病例，根據(jù)特有的癥狀、體征往往可以作出診斷。但臨床上病例往往不典型， 診斷上有一定難度，尤其是合并有低位腰椎間盤突出癥者更易誤診、漏診[5]。近十幾年，隨著MRI、CT、DITI（數(shù)字紅外線成像）、選擇性神經(jīng)根阻滯、介入造影的臨床應(yīng)用，對(duì)疾病的診斷做出了極大的貢獻(xiàn)[3-6]?？傊?，ULDH臨床表現(xiàn)復(fù)雜，癥狀多，體征定位不明確，而且常合并低位間盤突出，所以需要結(jié)合相關(guān)檢查才能做出診斷。

3手術(shù)策略

3.1高位腰椎間盤突出癥的手術(shù)適應(yīng)癥 高位腰椎特殊的解剖特點(diǎn)以及其椎間盤突出后復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，使得其治療較低位椎間盤突出更加困難、棘 手[7]。上腰椎硬膜外前間隙很小，沒有緩沖的空間，而且神經(jīng)根短鄰近或處于腰骶膨大，硬膜囊內(nèi)神經(jīng)組織較多，硬膜外間隙遠(yuǎn)較下腰部小， 神經(jīng)受壓后緩沖空間小， 較輕的椎間盤突出即可引起較嚴(yán)重的癥狀， 自行緩解的可能性較小， 而且高位腰椎間盤突出很可能導(dǎo)致下肢功能障礙并難以恢復(fù)[8-9]。大數(shù)學(xué)者認(rèn)為， 一旦確診高位椎間盤突出癥，應(yīng)首選手術(shù)治療。因此，治療本癥的關(guān)鍵是早診斷，早治療，盡可能解除對(duì)馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根及脊髓圓錐的壓迫因素。

3.2手術(shù)方法 在治療高位腰椎間盤突出癥中，選擇何種手術(shù)方式是一個(gè)重要的問題?；颊叩哪挲g或健康狀況，胸腰椎有無后凸或脊柱側(cè)彎畸形，以及椎間盤突出的類型均需要仔細(xì)考慮。需要著重考慮以確定手術(shù)方式的因素包括：突出的椎間盤的大小，位置，鈣化程度，外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，脊髓變形的程度，患者的健康狀況，其中影像學(xué)結(jié)果是手術(shù)方式選擇的重要標(biāo)準(zhǔn)[4]。目前就高位腰椎間盤突出癥手術(shù)入路的選擇，采用何種手術(shù)方式，是否需要行內(nèi)固定融合術(shù)尚無定論。有報(bào)道稱，對(duì)高位腰椎間盤突出癥患者的責(zé)任節(jié)段進(jìn)行前路或后路手術(shù)都可以取得滿意的臨床效果[10]。

3.2.1經(jīng)后路手術(shù) 該手術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)全椎板切除減壓，切除肥厚的黃韌帶及增生的小關(guān)節(jié)突，可擴(kuò)大神經(jīng)根管，解除椎管狹窄及神經(jīng)壓迫因素；可很好的保護(hù)神經(jīng)根的情況下直視切除椎間盤。但是術(shù)中難免牽拉硬膜及神經(jīng)根，術(shù)后造成損傷性炎癥導(dǎo)致術(shù)后癥狀加重[11]。硬膜外及神經(jīng)根周圍血腫、粘連和瘢痕，術(shù)后并發(fā)癥增加。手術(shù)切除椎板，棘突等后方結(jié)構(gòu)易造成術(shù)后腰椎不穩(wěn)，滑脫而引起腰痛[9]。常見的手術(shù)方式有椎板間孔開窗進(jìn)行髓核摘除術(shù)，椎板減壓椎間融合術(shù)（PLIF），經(jīng)椎間孔減壓椎間融合術(shù)（TLIF）。

3.2.1.1椎板減壓椎間融合術(shù)（PLIF） 由于上段腰椎椎板間孔相對(duì)下段腰椎椎板間孔狹窄，硬膜外前間隙小，神經(jīng)根短，硬膜囊內(nèi)神經(jīng)組織較多，因此治療上同低位腰椎間盤突出癥不同，單純的椎板間孔開窗減壓很難進(jìn)行髓核摘除術(shù)，常常需要進(jìn)行全椎板切除減壓才有充分的空間進(jìn)行髓核摘除術(shù)，但常需要切除雙側(cè)重要的骨組織和韌帶，安置Cage時(shí)需將硬膜囊和神經(jīng)根牽向?qū)?cè)，可引起硬膜外纖維化，神經(jīng)根周圍瘢痕，甚至神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂等并發(fā)癥。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，手術(shù)節(jié)段固定后會(huì)造成相鄰運(yùn)動(dòng)節(jié)段所受應(yīng)力增大，在長(zhǎng)期隨訪中會(huì)出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變、不穩(wěn)、狹窄而壓迫神經(jīng)而需再次擴(kuò)大手術(shù)[12]。

3.2.1.2經(jīng)椎間孔減壓椎間融合術(shù)（TLIF） TLIF技術(shù)由Harms等于1982年首次提出[13]，可以安全地用于椎間融合的上腰椎[14]。PLIF手術(shù)常需要切除脊柱后柱的骨組織和韌帶，安置融合器時(shí)需牽拉硬膜囊及神經(jīng)根，導(dǎo)致硬膜外纖維化，神經(jīng)根周圍瘢痕，術(shù)中引起神經(jīng)根損傷及硬膜囊撕裂的風(fēng)險(xiǎn)較大。TLIF手術(shù)的出現(xiàn)使得PLIF手術(shù)的不足得到了彌補(bǔ)，該技術(shù)通過后路實(shí)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)突切除，不必顯露神經(jīng)根及硬膜等椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，由此可降低包括神經(jīng)并發(fā)癥在內(nèi)的多種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[15-17]。Cole[18]對(duì)采用腰椎間融合手術(shù)（PLIF 和TLIF）的腰痛患者進(jìn)行了分析：與PLIF手術(shù)相比，TLIF手術(shù)的改進(jìn)在于能夠減少潛在的神經(jīng)損傷，椎間植骨位于脊柱前柱，能很好的保持腰椎的生理弧度，對(duì)脊柱后柱的破壞較少，從而更好的保持了脊柱的完整性。單一的后路手術(shù)就能達(dá)到360°融合，重建腰椎的前凸，恢復(fù)間隙的高度[19]。

3.2.2經(jīng)前路手術(shù) 經(jīng)前路手術(shù)在后路椎間融合技術(shù)出現(xiàn)前一直是高位腰椎間盤突出癥的經(jīng)典手術(shù)方式[20]。該手術(shù)不暴露椎管，不牽拉硬膜及神經(jīng)根，避免了損傷性炎癥發(fā)生，還可以避免硬膜外及神經(jīng)根周圍血腫、粘連和瘢痕，對(duì)患者脊柱結(jié)構(gòu)破壞小，術(shù)后腰椎穩(wěn)定性好。但是無法在直視下判斷椎間盤突出情況及椎管、神經(jīng)根管和神經(jīng)根的具體情況，對(duì)椎管、神經(jīng)根管狹窄的解除有限[21]，容易造成神經(jīng)的損傷或麻痹，不能切除已經(jīng)脫入椎管內(nèi)的椎間盤組織，不能切除增生的小關(guān)節(jié)骨質(zhì)及肥厚的黃韌帶，對(duì)椎管、神經(jīng)根管狹窄造成的壓迫解除有限。手術(shù)創(chuàng)傷大，有損傷腹膜、輸尿管、腎臟、腹后壁血管及交感神經(jīng)叢損傷可能[22]。高明林等[23]建議有腰椎間盤切除手術(shù)指征的患者可首先考慮行前路手術(shù)。但須注意：患者術(shù)前經(jīng)影像學(xué)證實(shí)無椎管及根管狹窄；間盤組織未脫入椎管。對(duì)于腹部脂肪太厚，有腹膜后腫物或炎癥，有腹腔照射史及手術(shù)史的患者，應(yīng)慎行前路手術(shù)。

3.2.3治療手段的發(fā)展 隨著科技的進(jìn)步和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，在椎間盤鏡下行椎間盤切除術(shù)治療高位椎間盤突出癥已成為可能。手術(shù)需要經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生，難度較高，手術(shù)效果沒有傳統(tǒng)手術(shù)確切，但不失為今后微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展方向[24]。

3.3手術(shù)效果

3.3.1高位與低位椎間盤突出癥手術(shù)效果的差異 上腰椎的獨(dú)特解剖結(jié)構(gòu)、不典型的臨床表現(xiàn)導(dǎo)致延誤診斷以及手術(shù)方式的選擇存在爭(zhēng)議的等原因，使得上段腰椎的手術(shù)效果沒有下段腰椎手術(shù)效果理想。Albert[25]等報(bào)道的141例高位椎間盤突出癥手術(shù)患者中的80%不適癥狀得到改善，Sanderson[26]等報(bào)道的高位椎間盤突出癥手術(shù)患者中有53%的患者預(yù)后優(yōu)秀，有81%的患者預(yù)后良好。

3.3.2 L1-L2，L2-L3與L3-L4手術(shù)效果的差異 L3-L4的手術(shù)效果較L1-L2，L2-L3的手術(shù)效果更好。Sanderson[26]等研究結(jié)果顯示，L3-L4術(shù)后有86%的患者癥狀得到緩解，而L1-L2，L2-L3術(shù)后僅有67%的患者癥狀得到緩解。L1-L2，L2-L3的手術(shù)效果欠佳的原因可能是由于較多患者有腰椎手術(shù)史，且大多患者有不能明確歸類為多神經(jīng)節(jié)段受壓所致的典型的肌力減退，皮節(jié)感覺麻木，或反射消失，椎間盤突出癥影像學(xué)資料不能明確解釋其臨床表現(xiàn)。為改善這些結(jié)果，外科醫(yī)生需要明確手術(shù)指征及選擇融合的節(jié)段，才能獲得更好的手術(shù)效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]Albert TJ， Balderston RA. et al. Upper lumbar disc herniations[J]. Journal of Spinal Disorders .1993，6（4）：351-359.

[2]Sanderson SP， Houten J. et al. The unique characteristics of \"upper\" lumbar disc herniations[J]. Neuro-surgery，2004，55（2）：385-389.

[3]Ken H， James Z， William S. Lumbar disc degeneration incidence and etiology[J].Spine，1990，15（7），530-533.

[4]Duk-Sung Kim， M.D.， Jung-Kil Lee， M.D et al. Clinical Features and Treatments of Upper Lumbar Disc Herniations. J Korean Neurosurg Soc 2010： 48 ，119-124.

[5]Kim JS， Lee SH. et al. Surgical results of the oblique paraspinal approach in upper lumbar disc herniation and thoracolumbar junction.[J] Neurosurgery. 2009 Jul；65（1）：95-9； discussion 99.

[6]Choi WC， Lee JH. et al. Spinal cord glioblastoma multiforme of conus medullaris masquerading as high lumbar disk herniation. [J] Surg Neurol. 2009 Feb；71（2）：234-7； discussion 237.

[7]Ahn Y， Lee SH. et al. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for upper lumbar disc herniation： clinical outcome，prognostic factors，and technical consideration. [J] Acta Neurochir （Wien）. 2009 Nov；151（11）：1561.

[8]McCulloch JA， Young PH. Microsurgery for lumbar disc herniation，in McCulloch JA，Young PH （eds）： Essentials of Spinal Microsurgery.[J] Philadelphia，Lippincott，Williams Wilkins，1998，pp 329-382.

[9]申勇，曹俊明，等.高位腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2008，18（7）：0498-04.

[10]Ido K， Shimizu K，TadaH， et al. Considerations for surgical treat-ment of patients with upper lumbar disc herniations. J Spinal Disord，1998，11 （1）： 75.

[11]Hioki A， Miyamoto K. et al. Cantilever transforaminal lumbar interbody fusion for upper lumbar degenerative diseases （minimum 2 years follow up）.[J] Yonsei Med . 2011 March 1； 52（2）： 314-321.

[12]劉鵬，李英普.高位腰椎間盤突出癥手術(shù)策略[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（1）：74-75.

[13]Harms J， Rolinger H. [A one-stage procedure in operative treatment of spondylolistheses： dorsal traction-reposition and anterior fusion （author's transl）]Z Orthop Ihre Grenzgeb.1982；120：343-347.

[14]Humphreys SC， Hodges SD， Patwardhan AG， Eck JC， Murphy RB， Covington LA. Comparison of posterior and transforaminal approaches to lumbar interbody fusion.[J] Spine （Phila Pa 1976） 2001；26：567-571.

[15]Kettler A， Schmoelz W， Kast E， et al. In vitrostabilizing effeetof a transforaminal compared with two posterior lumbar interbody fusion cages[J].Spine，2005，30（22）：665-670.

[16]Villavicencio AT， Bumeikien S， Nelson EL. Safety of transforaminal lumbar interbody fusion and intervertebral recombinanthuman bone morphogenetie protein-2 [J].NeurosurgSpine，2007，9（4）：378-380.

[17]Wei Z， Xia Q. et al. Operative treatment of upper lumbar disc herniation with modified transforaminal lumbar interbody fusion.[J] Zhongguo Gu Shang.2010 Apr；23（4）：308-10.

[18]Chad D. Cole. Todd D. Comparison of low back fusion techniques： transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF） or posterior lumbar interbody fusion （PLIF） approaches[J].Curr Rev Musculoskelet Med ，2009 2：118-126.

[19]馬東印，周自廣，等.經(jīng)椎問孔腰椎問融合術(shù)在高位腰椎問盤突出癥手術(shù)治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)矯形外科雜志，2009，17（17）.

[20]Akira Hioki， Kei Miyamoto. et al. Cantilever Transforaminal Lumbar Interbody Fusion for Upper Lumbar Degenerative Diseases （Minimum 2 Years Follow Up）. [J] Yonsei Med. 2011， 52（2）： 314-321.

[21]Jenis LG， An H S. Lumbar foraminal stenosis [ J ]. Spine ，2000， 3 ：389-394.

[22]

[23]高明林，王玉孝，孫艷春.前路腰間盤摘除術(shù)遠(yuǎn)期療效及再手術(shù)原因分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2005，13：707-708.

[24]Sang-Ho Lee， M.D.， Ph.D. Seokmin Choi， M.D.， Ph.D.， et al. L1-2 Disc Herniations ： Clinical Characteristics and Surgical Results.J Korean Neurosurg Soc .2005.38 .196-201.

[25]Albert TJ， Balderston RA， Heller JG， et al. Upper lumbar disc herniations. J Spinal Disord，1993，6 ：351-359.

[26]Sanderson SP， Houten J， et al. The unique characteristics of \"upper\" lumbar disc herniations. J Neurosurgery ，2004，55：385-389； discussion 389.編輯/張燕