再次剖宮產(chǎn)手術(shù)膀胱損傷56例回顧性分析

摘要：目的 探討再次剖宮產(chǎn)手術(shù)膀胱損傷的原因、預(yù)防與處理。方法 回顧性分析我院產(chǎn)科2001年12月～2011年12月再次剖宮產(chǎn)發(fā)生醫(yī)源性膀胱損傷56例病因及相應(yīng)的臨床資料。結(jié)果 腹部縱切口剖宮產(chǎn)2350例，損傷膀胱25例，發(fā)生率1.1%（25/2350）；橫切口1100例，損傷膀胱31例，發(fā)生率3%（31/1100）；56例膀胱損傷行膀胱修補(bǔ)術(shù)全部治愈出院，無1例因再次剖宮產(chǎn)手術(shù)膀胱損傷修補(bǔ)后導(dǎo)致膀胱陰道瘺及膀胱前間隙感染發(fā)生。結(jié)論 再次剖宮產(chǎn)手術(shù)膀胱損傷重在預(yù)防，術(shù)中早發(fā)現(xiàn)，采取有效處理，避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；手術(shù)；膀胱損傷

近年來隨著剖宮產(chǎn)率逐年上升，瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)手術(shù)率也呈增加趨勢。再次剖宮產(chǎn)造成醫(yī)源性膀胱損傷也比較常見，總結(jié)我院產(chǎn)科近10年來再次剖宮產(chǎn)造成醫(yī)源性膀胱損傷56例，現(xiàn)將發(fā)生的原因、預(yù)防和處理情況進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 來源及患者基本情況 我院產(chǎn)科于2001年12月～2011年12月共行再次剖宮產(chǎn)術(shù)3450例，其中2次剖宮產(chǎn)3300例，3次剖宮產(chǎn)150例；共發(fā)生醫(yī)源性膀胱損傷56例，發(fā)生率1.6%（56/3450）。年齡25～45歲，平均35歲。腹部縱切口剖宮產(chǎn)2350例，損傷膀胱25例，發(fā)生率1.1%（25/2350）；橫切口1100例，損傷膀胱31例，發(fā)生率3%（31/1100）；56例膀胱損傷都是術(shù)中發(fā)現(xiàn)（見表1）。

1.2原因 再次剖宮產(chǎn)手術(shù)引起膀胱損傷的原因主要是：①第1次剖宮產(chǎn)手術(shù)后膀胱、子宮與腹膜切口粘連嚴(yán)重，導(dǎo)致再正常的解剖關(guān)系發(fā)生變化；②手術(shù)醫(yī)師操作不仔細(xì)，沒有充分估計(jì)到切口粘連的嚴(yán)重性。

1.3治療方法 術(shù)中根據(jù)漏尿或看到導(dǎo)尿管頭，發(fā)現(xiàn)膀胱損傷56例，用1-0可吸收線間斷縫合膀胱損傷口，1號(hào)絲線間斷縫合膀胱漿肌層，勿穿透粘膜，以免誘發(fā)膀胱結(jié)石。術(shù)后膀胱前間隙留置引流管1根，48h后拔引流管；留置導(dǎo)尿管1w，給予抗感染、對(duì)癥和支持治療，術(shù)后行膀胱沖洗，2次/d。

2 結(jié)果

本組56例再次剖宮產(chǎn)手術(shù)膀胱損傷患者全部治愈出院，無1例膀胱陰道瘺及膀胱前間隙感染發(fā)生，術(shù)后3～6個(gè)月隨訪，末出現(xiàn)尿瘺及膀胱前間隙感染。

3 討論

近年來由于生活水平的提高，孕婦活動(dòng)量的減少，形成孕婦臨產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)巨大胎兒及胎位不正，頭盆不稱等因素，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率逐年上升，2次妊娠孕婦臨產(chǎn)時(shí)順產(chǎn)導(dǎo)致子宮破裂的幾率非常高，因此再次剖宮產(chǎn)患者也越來越多，由于第1次手術(shù)后的粘連導(dǎo)致再次手術(shù)時(shí)極易造成膀胱損傷及進(jìn)腹困難，給產(chǎn)婦帶來危害。醫(yī)源性膀胱損傷52%由婦產(chǎn)科手術(shù)操作引起[1]。

為了預(yù)防再次剖宮產(chǎn)損傷膀胱，總結(jié)了預(yù)防膀胱損傷的措施：①術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，保持膀胱空虛狀態(tài)。②熟悉盆腔局部解剖結(jié)構(gòu)，仔細(xì)操作，動(dòng)作輕柔，提高手術(shù)熟練程度。③切口應(yīng)避開手術(shù)瘢痕，鈍性分離腹直肌時(shí)，要輕柔推開腹膜外脂肪，切開腹膜，看清臍韌帶，臍韌帶向下止于膀胱底，是尋找腹膜，避免損失膀胱的可靠標(biāo)志。或者先打開腹直肌切口內(nèi)上端腹膜，進(jìn)腹腔后確定膀胱位置再避開膀胱橫向擴(kuò)大腹膜切口，防止膀胱與切口粘連而誤傷。④術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)損傷，對(duì)可疑膀胱損傷可經(jīng)導(dǎo)尿管灌注美藍(lán)，觀察手術(shù)創(chuàng)面是否有灌注美藍(lán)滲出，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)膀胱損傷。

下腹橫切口或改良下橫切口剖宮產(chǎn)，由于分離腹直肌創(chuàng)面較大，再次手術(shù)腹直肌、腹膜與膀胱腹膜反折粘連甚緊；改良下橫切口手術(shù)將子宮切口與膀胱腹膜反折全層同時(shí)一層扣鎖縫合，關(guān)閉腹膜腔后，?？梢鸢螂孜恢蒙弦?。對(duì)于這種術(shù)式，再次剖宮產(chǎn)進(jìn)腹時(shí)，預(yù)防膀胱損傷措施：①在切開腹膜時(shí)先仔細(xì)鈍性分離腹直肌前鞘、腹直肌后，應(yīng)避開原瘢痕切開腹膜。②由于膀胱上移造成進(jìn)腹困難，進(jìn)腹時(shí)須先鈍性分離膀胱與子宮粘連，仔細(xì)止血。

當(dāng)然不同術(shù)式的選擇各有其優(yōu)缺點(diǎn)[2]，應(yīng)權(quán)衡利弊選擇最合適患者的術(shù)式為宜?？傊俅纹蕦m產(chǎn)術(shù)，術(shù)中要及時(shí)發(fā)現(xiàn)膀胱損傷，立即采取相應(yīng)措施，可提高治愈率，避免引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)：

[1]Armenakas NA， PAreekg， Fracchia JA. Iatrogenic bladder perforations：longterm followup of 65 paticnts[J].J Am Coll Surg，2004，198（1）：78-82.

[2]范玲，黃醒華.再論剖宮產(chǎn)術(shù)式的選擇[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，10（24）：729.

編輯/劉小燕