鮑溫病的臨床治療進(jìn)展

摘要：Bowen病又稱鱗狀細(xì)胞原位癌，是一種較為常見的皮膚癌，多發(fā)生于中老年人的表皮內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌，有發(fā)生侵襲性鱗癌的可能性，可發(fā)生于全身各個部位。多數(shù)學(xué)者提倡以手術(shù)治療為首選，但近年文獻(xiàn)報道青年發(fā)病率逐漸增高，手術(shù)切除后對暴露部位所造成的缺損，常給患者帶來容貌和軀體外觀的影響甚至功能的障礙。因此，要求在治療中取得根治性療效的同時務(wù)必爭取更佳的美容效果。本文就Bowen病的臨床治療進(jìn)展作一綜述。

關(guān)鍵詞：鮑溫??；皮膚癌；手術(shù)切除； 治療；美容效果

鮑恩?。˙owens disease）是一種較少見的早期皮膚原位鱗癌。 鮑恩病大多在50歲以上發(fā)病，男多于女。臨床常表現(xiàn)輕度脫屑的單發(fā)性浸潤紅斑，逐漸向四周擴(kuò)展，無自覺癥狀，持續(xù)存在，長期不愈。報道稱3%～5%的鮑溫病可發(fā)展成皮膚鱗狀細(xì)胞癌，外生殖器鮑溫病發(fā)展為侵襲性鱗癌的風(fēng)險更高[1]。

1發(fā)病原因

目前鮑溫病病因尚不明確，通常認(rèn)為 ，發(fā)生于生殖器以外鮑溫病病因可能與以下有關(guān)系：日曬，砷，放射及免疫力低下等因素，外陰處鮑溫病可能與HPV感染有密切聯(lián)系。

2臨床病理

臨床表現(xiàn)通常為境界清楚、形狀不規(guī)則的暗紅色或褐色斑塊，大多為灰褐色，表面角化過度和結(jié)痂。確診前容易被誤診為濕疹、病毒疣、脂溢性角化、銀屑病、鮑溫樣丘疹病、基底細(xì)胞癌等。組織病理可見表皮角化過度、角化不全，棘層輕度增生，基底細(xì)胞層仍完整，表皮真皮界限清楚，表皮各層細(xì)胞排列紊亂，大部分細(xì)胞不典型，細(xì)胞的形態(tài)與大小不一致，胞核大而深染，核仁常較明顯[2]。部分可見胞質(zhì)在核周成明顯空泡化改變，大部分真皮淺層見大量炎癥細(xì)胞呈灶狀或帶狀浸潤。

3治療方法

治療目標(biāo)，治療并防止發(fā)展為侵襲性鱗狀細(xì)胞癌，同時維持其功能和美觀。

3.1手術(shù)切除 鮑溫病的治療方法很多，但首選的是外科手術(shù)切除。如果病灶教小且邊界清，建議切除范圍（距離病灶邊緣0.5 cm，深達(dá)脂肪層），如果較大且邊界不清的病灶，則建議擴(kuò)大手術(shù)切除，采用皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮術(shù)。有條件的醫(yī)院可開展MoIls顯微外科手術(shù)，將腫瘤殘留緣逐層切除做病理檢查，直至將病變清除干凈，這樣不僅能保證一次完整徹底切凈腫瘤組織，而且能最大限度地減少皮膚缺損面積。傳統(tǒng)的手術(shù)切除是在腫瘤外緣3mm 處切除腫物， 不能保證一次性將病灶切除干凈.臨床上對Bowen病治愈標(biāo)準(zhǔn)是至少隨訪5年無復(fù)發(fā)，因此，許多經(jīng)過短期隨訪得出的治療資料都不能用于臨床[3]。Mohs顯微外科手術(shù)是皮膚外科技術(shù)與特殊冰凍組織切片方法相結(jié)合的一種手術(shù)方法，它能最大限度地減少手術(shù)缺損面積，進(jìn)而有利于術(shù)后恢復(fù)美觀的要求，同時又能在直視下保證腫瘤被完整徹底地切除。Mohs顯微外科手術(shù)具有2人優(yōu)勢：①治愈率高，能最大程度保存正常組織；②實(shí)施Mohs顯微外科手術(shù)，可以實(shí)時觀察手術(shù)標(biāo)本，不僅能保證一次手術(shù)完整徹底切凈腫瘤，而且能最人限度減少皮膚缺損面積，為第二步的縫合、成形修復(fù)打下良好基礎(chǔ)。

3.2冷凍治療與刮除術(shù) 冷凍是利用制冷劑產(chǎn)生的低溫作用于病變組織使之發(fā)生壞死或誘發(fā)生物反應(yīng)，以達(dá)到治療目的的一種方法。因其簡便易行，故在皮膚科廣泛應(yīng)用。冰凍通過4條途徑引起細(xì)胞死亡：①細(xì)胞內(nèi)形成冰晶，破壞了細(xì)胞成分；②制冷過程中細(xì)胞形成的冰不均勻，融化時引起滲透壓差異，因而細(xì)胞破翠；③局部低溫可致血流凝滯，微血管內(nèi)血栓形成以致閉塞，造成局部缺血；④抗原成分釋放，引起免予刺激，導(dǎo)致細(xì)胞壞死。損傷的程度取決于冰凍的速度、能達(dá)到的最低溫度、冰凍時間、融化速度。快速冰凍，緩慢融化可產(chǎn)生最大的損傷。反復(fù)冰融比單次效果更好。刮除術(shù)是僅適合于皮損較周圍組織脆弱，能夠刮下；或者皮損和四周正常組織間有天然的裂隙。皮損刮除后，周圍組織收縮，附近的毛囊和上皮再生，使留下的傷口愈合，Bowen病尤其在下肢的皮損，血循環(huán)差、水腫明顯，刮除比放射、冷凍、FU治療更可取[4]。

3.3 5-氟尿嘧啶（5-Fu） 氟尿嘧啶在體內(nèi)先轉(zhuǎn)變?yōu)?-氟-2-脫氧尿嘧啶核苷酸，后者抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻斷脫氧尿嘧啶核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)槊撗跣叵汆奏ず塑账?，從而抑制DNA的生物合成。此外，還能摻入RNA，通過阻止尿嘧啶和乳清酸摻入RNA而達(dá)到抑制RNA合成的作用[5]。本品為細(xì)胞周期特異性藥，主要抑制S期瘤細(xì)胞。Bargman等介紹了外用5-FU治療Bowen病的研究，治療26例，在治療后的10年隨訪中，病理檢查證實(shí)復(fù)發(fā)2例。

3.4 5%咪喹莫特乳膏 咪喹莫特是第一個治療皮膚感染性疾病的免疫調(diào)節(jié)劑，其治療作用是通過增強(qiáng)細(xì)胞毒型T細(xì)胞的免疫應(yīng)答以及募集樹突狀細(xì)胞，進(jìn)而刺激可以對病毒和腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生殺傷作用的細(xì)胞因子來實(shí)現(xiàn)的。Bowen病其發(fā)生與人類乳頭瘤病毒感染有關(guān)，多發(fā)生在頭頸和下肢。

3.5放射療法 放射療法是用X線，γ，高能電子束等放射線照射在癌組織，由于放射線的生物學(xué)作用，能最大量的殺傷癌組織，破壞癌組織，使其縮小。其原理是依據(jù)大量的放射線所帶的能量可破壞細(xì)胞的染色體，使細(xì)胞生長停止。所以可用于對抗快速生長分裂的癌細(xì)胞。放射線治療最常作為直接或輔助治療癌癥的方式。

3.6光動力治療 光動力療法（PDT）是一種聯(lián)合應(yīng)用光敏劑及相應(yīng)光源，通過光動力學(xué)反應(yīng)選擇性破壞病變組織的新治療技術(shù)，是繼手術(shù)、放療、化療及免疫治療等腫瘤傳統(tǒng)療法之后，正在研究發(fā)展的一種新療法。是一種非侵襲性、精確定位的治療方法。原理是：腫瘤組織攝取光敏物質(zhì)的能力顯著高于周圍正常組織，當(dāng)光敏物質(zhì)在腫瘤區(qū)聚集時，適當(dāng)波長的可見光照射可誘導(dǎo)產(chǎn)生單線態(tài)氧，引起腫瘤細(xì)胞氧化壞死，而周圍正常組織受損很小或幾乎不受損傷。除了直接殺傷腫瘤組織外，血管損傷是PDT引起腫瘤損傷的另一重要因素。 此外，PDT 還可通過炎性細(xì)胞釋放炎性遞質(zhì)、抗腫瘤免疫反應(yīng)、血管損傷機(jī)制間接清除靶組織而產(chǎn)生治療作用。常應(yīng)用于皮膚腫瘤治療的光敏劑主要有5-氨基酮戊酸（ALA）、甲酯氨基酮戊酸（MAL）和卟吩姆。ALA-PDT 因其對腫瘤組織具有較好的選擇性， 治療過程中無明顯痛苦，無瘢痕形成，不受皮損數(shù)目和部位的限制，可重復(fù)治療等特點(diǎn)，尤其對腫瘤發(fā)生在特殊部位，多發(fā)性、皮損面積大，不宜采用手術(shù)、激光等治療的患者是一種最佳的治療方法。目前，局部PDT 已探索性用于皮膚鮑溫病治療，特別是對多發(fā)性皮損、美容效果要求較高部位（如面頸部）、不適宜手術(shù)治療部位和無法耐受手術(shù)患者的治療。Braathen等制定的PTD治療非黑素瘤性皮膚腫瘤指南中比較了與其他治療方式的療效是相當(dāng)?shù)?，包括冷凍和FU。

3.7異維A酸和a干擾素 異維A酸等維甲酸類藥物能抑制皮膚中鳥氨酸脫羧酶的活性，從而減弱其誘導(dǎo)皮膚產(chǎn)生突變的可能，起到較好的抗增生、抗腫瘤作用。小劑量異維A酸還有刺激免疫的作用，能促進(jìn)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞分化，激活巨噬細(xì)胞和朗格漢斯細(xì)胞，增強(qiáng)機(jī)體抗病毒能力，重組人干擾素具有廣譜抗病毒、抗腫瘤、抑制細(xì)胞增殖及提高免疫功能作用K-7J。干擾素與細(xì)胞表面受體結(jié)合，誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生多種抗病毒蛋白，抑制病毒在細(xì)胞內(nèi)繁殖，提高巨噬細(xì)胞的吞噬功能，增加淋巴細(xì)胞對靶細(xì)胞的細(xì)胞毒性和天然殺傷細(xì)胞的功能，其治療作用得到肯定。Gordon等報道一例Bowen病患者通過口服異維a酸和皮下注射干擾素a2a進(jìn)行治療，結(jié)果痊愈，隨訪15個月無復(fù)發(fā)。

4結(jié)論

近20年來隨著社會的發(fā)展、生活方式的改變、城市工業(yè)污染以及臭氧層破壞的嚴(yán)重破壞，其致病因素不斷增加，Bowen病發(fā)病率逐漸上升，已成為日益關(guān)注的一個公共衛(wèi)生問題。Bowen病治療方式多，手術(shù)切除快速且有效，且可通過病理檢查發(fā)現(xiàn)潛伏的早期浸潤，故對于單發(fā)、表面破潰、觸之有浸潤感的皮損首選外科手術(shù)切除。部分Bowen病患者皮損多發(fā)，或面積較大，或發(fā)病部位特殊（如面部、生殖器），給手術(shù)增加了難度，加上人們對于美容要求，非創(chuàng)傷性治療（如光動力療法、冷凍、刮除術(shù)、藥物治療等）越來越受到青睞總之，鮑溫病有一定的復(fù)發(fā)率且存在發(fā)展為鱗狀細(xì)胞癌的風(fēng)險，應(yīng)予以重視，務(wù)必早診斷早治療，以阻止病情進(jìn)一步發(fā)展，治療后注意長期隨訪。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/申磊