輸卵管性不孕診治研究進展

隨著我國夫婦晚婚、晚育增加，不孕癥發(fā)病率逐年上升。不孕癥是指婚后未避孕，同居有正常性生活2年未孕。從未妊娠者稱原發(fā)不孕，有過妊娠而后未懷孕者稱繼發(fā)不孕。不孕癥有男性、女性因素，其中女性不孕因素占40%～55%，導致女性不孕的有輸卵管因素、排卵障礙、宮頸、子宮因素、外陰、陰道因素，其中輸卵管因素不孕約占女性不孕的40%[1]。

輸卵管在妊娠過程中角色非常重要，輸卵管傘端拾到卵子，運送精子與卵子在輸卵管壺腹部結合形成受精卵，再借輸卵管平滑肌蠕動及上皮細胞纖毛的活動，在輸卵管功能正常且管腔通暢的情況下將受精卵排入宮腔。先天輸卵管發(fā)育不良、盆腔炎性疾病、盆腔結核、子宮內膜異位癥、宮腔操作、各種輸卵管及附近器官手術史、性傳播疾病如支原體、沙眼衣原體感染等多種因素導致輸卵管管壁肌肉收縮功能、上皮纖毛蠕動減弱或消失及輸卵管阻塞、粘連、積水、閉鎖等多種病理過程，其中任一環(huán)節(jié)異常均致不孕。

1 輸卵管不孕的常見病因

1.1性傳播疾病 沙眼衣原體感染是性傳播疾病中首位的病原體，沙眼衣原體長時間感染柱狀上皮，致反復的輸卵管炎，導致輸卵管閉塞、皺襞粘連，而且沙眼衣原體能產生破壞輸卵管上皮的內毒素，引起輸卵管不可逆損害[2]。支原體感染分解尿素產生氨破壞陰道的弱酸環(huán)境，增加其他病原菌粘附定植、感染，致黏膜細胞充血水腫、壞死、炎癥滲出，嚴重可致輸卵管阻塞。

1.2盆腔結核 近年結核病的發(fā)病率逐年上升，生殖器結核中，輸卵管結核占90%以上，輸卵管結核對輸卵管通暢與否雖然沒有太大影響，但因輸卵管肌層及黏膜層正常生理功能受到破壞，引起輸卵管纖維化導致不孕。

1.3宮腔操作 人工流產、診斷性刮宮、節(jié)育器放置與取出等宮腔操作后出現(xiàn)輸卵管阻塞主要原因是微生物感染，所以嚴格無菌操作，預防控制感染，術后進行合理衛(wèi)生保健措施對預防宮腔操作后不孕極為重要。

1.4盆腔炎性疾病 前面所述性傳播疾病、盆腔結核及宮腔操作都通過病原菌侵襲輸卵管導致輸卵管管腔內部梗阻、輸卵管卵巢性包塊、輸卵管傘端周圍組織粘連、輸卵管積水等影響其通暢程度及活動度從而導致不孕。

1.5子宮內膜異位癥 許多文獻報道內異癥使盆腔正常解剖結構發(fā)生改變并破壞輸卵管功能，直接暴漏在腹腔內的內異癥病灶使得腹腔液中含有多種生物活性因子形成生殖活動的免疫微環(huán)境，嚴重影響整個生殖過程，另外內異癥患者還通過改變內分泌及卵巢功能影響生殖。

1.6先天性輸卵管發(fā)育不良 常見的有輸卵管缺失、輸卵管形態(tài)細長彎曲、無輸卵管管腔或管腔部分不同，輸卵管肌肉發(fā)育不全。

2 輸卵管不孕的診斷

首先確定男方精液質量及射精正常，女方排卵正常、生殖器官先天發(fā)育正常、排除了免疫因素及子宮、宮頸不孕因素，進一步通過輔助檢查估計與評價輸卵管病變的部位，根據(jù)病變部位及嚴重程度的不同選擇治療方案。

2.1子宮輸卵管X線造影 是常規(guī)診斷輸卵管通暢性的方法，可以準確描述子宮輸卵管腔形態(tài)，并可明確定位輸卵管堵塞部位。還起到積極治療作用，可伸直扭曲的輸卵管、排出輸卵管腔內栓子，分離擴張輕度輸卵管粘膜粘連。但由于輸卵管痙攣及造影劑的影響，該檢查有較高的假陽性及假陰性率。

2.2子宮輸卵管超聲造影 子宮輸卵管超聲造影能動態(tài)直觀的觀察整條輸卵管，通過造影劑加以多普勒超聲檢查進一步提高輸卵管通暢度的準確性，避免行X線造影所接受的輻射及碘油造影劑過敏問題。

2.3經(jīng)陰道子宮輸卵管三維超聲造影（3D-HyCoSy）是一項評價輸卵管通暢性的新技術。實時三維超聲造影成像技術的3D-HyCoSy能夠獲得輸卵管清晰的立體圖像，全方位得到輸卵管形態(tài)、通暢程度及梗阻部位等信息，與腹腔鏡下通染術檢查比較，其判斷輸卵管阻塞部位和阻塞程度的準確率為75.00%[3]，但目前還缺乏大樣本研究及多中心驗證。

2.4腹腔鏡下美蘭通液術 腹腔鏡直視下觀察亞甲藍是否能從輸卵管傘端流出、流出的快慢及通液后輸卵管外形的變化來判斷輸卵管阻塞部位及程度。還能直視輸卵管外部形態(tài)尤其是傘端條件及與周圍卵巢及盆腔情況，但是腹腔鏡對于間質部梗阻的診斷率較低。雖然在確定輸卵管是否真正堵塞方面有確切的效果，但是創(chuàng)傷極大且操作技術復雜，弊大于利，限制了臨床篩查應用，在檢查方面無法廣泛推廣使用。

3 治療策略

通過各種輔助檢查，排除導致不孕的其他因素確診為輸卵管因素的不孕后，恢復盆腔尤其是輸卵管生理結構及功能的輸卵管復通、重建手術或實施輔助生殖技術或二者結合的個體化治療是目前治療輸卵管因素不孕的主要方法。

3.1輸卵管近端病變的治療方案 輸卵管近端病變是指輸卵管間質部、峽部粘連、阻塞，恢復輸卵管的通暢性是關鍵，首選腹腔鏡監(jiān)護宮腔鏡下導絲介入術，在腹腔鏡監(jiān)護、宮腔鏡直視下插入無創(chuàng)性導絲入輸卵管管腔，并注入造影劑，增加管腔內流體靜壓，用導絲推進、粉碎輸卵管堵塞物。消除阻塞輸卵管近端腔內的碎片，分離近端管腔輕度粘連。慢性炎癥導致的結節(jié)性輸卵管炎及輸卵管近端纖維化者插管后再通率低、異位妊娠率可能性增加不宜行導絲疏通[4]。

3.2輸卵管遠端病變的治療方案 輸卵管遠端病變是指輸卵管壺腹部或傘端粘連、阻塞、積水、閉鎖。常采用腹腔鏡下粘連分解術、輸卵管造口術、輸卵管狹窄擴張術，術后妊娠率29.2%，手術風險及異位妊娠率低（4%～10%），同時避免了行輔助生殖造成的潛在并發(fā)癥[5]。術后結局不僅與輸卵管外部結構有關，還與內部粘膜破壞程度相關。輸卵管積水手術方式是輸卵管造口術，妊娠率取決于積水嚴重程度。楊澤星等學者[6]曾報道輸卵管積水直徑小于3cm行輸卵管造口術的妊娠率為41.67%，輸卵管積水直徑大于等于3cm的術后妊娠率為7.11%，且均為異位妊娠，故積水直徑大于3cm者治療效果較差。如果輸卵管近端及遠端均阻塞，上述術式不適用，預后很差，可考慮體外受精-胚胎移植術（In vitro fertilization and embrogo transfer IVF-ET）。

3.3輸卵管無法修復的病變 結核、感染、重度子宮內膜癥、異位妊娠造成輸卵管無法修復，行腹腔鏡輸卵管切除術或輸卵管近端阻塞術，為IVF-ET做準備，提高IVF-ET妊娠率和活產率。趙靜[7]等對于IVF-ET術前輸卵管切除預處理的安全性評價研究中報道，中國輸卵管積水不孕癥患者中于IVF-ET術前行輸卵管切除預處理可以增加排卵時促卵泡生成素的用量，同時也增加患者受精率、卵裂率、臨床妊娠率，能降低流產率，得出結論行IVF-ET術前行輸卵管切除預處理是必要且安全的。

IVF-ET的發(fā)展及成熟使得輸卵管不孕的患者的希望由顯微微創(chuàng)技術轉移到IVF-ET上面來，并在IVF-ET的基礎上帶動了冷凍胚胎移植、配子輸卵管內移植、合子輸卵管內移植等輔助生殖技術的發(fā)展。

綜上所述，對于不孕的患者應該首先進行全面的檢查，找出其不孕的病因。子宮輸卵管X線造影及子宮輸卵管超聲造影是常用的檢查輸卵管梗阻的方法，在現(xiàn)代科學技術高度發(fā)展，多種治療手段及輔助生殖技術層出不窮的情況下，對患者的輸卵管病變部位、嚴重程度、年齡、卵巢功能、不孕年限、病因、病史全面分析，對輸卵管近端病變的患者常用腹腔鏡監(jiān)護宮腔鏡下導絲介入術，輸卵管遠端輕度病變的患者行腹腔鏡下輸卵管重建術，輸卵管重度病變患者以輔助生殖技術為主。都是以提高妊娠率為最終目的。

參考文獻：

[1]韋有吉，沈鏗.婦產科學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：408-412.

[2]Kari L， Whitmire WM， Crane DD， et al. Chlamydia trachomatis native majar.outtermembrane protein induce partial.protection in nonhuman primates.implication for a trachoma transmission-blocking vaccine[J] .J Immunal， 2009， 182（12） ： 8063-8070.

[3]梁娜，吳青青，高鳳云，等.三維子宮輸卵管超聲造影評價輸卵管通暢性[J].中國醫(yī)學影像技術， 2013，38（29）：256-257.

[4]劉媛琴.152例輸卵管造影近端阻塞與手術對比分析[J].中國醫(yī)學工程，2013，20（9）：41-42.

[5]劉嘉茵，倪麗萍.輸卵管性不孕的治療策略和流程[J] .實用婦產科雜志， 2011， 23 （8） ： 566-568.

[6]楊澤星，曹躍齡，譚毅，等.腹腔鏡治療輸卵管積水性不孕64例分析[J] .中國內鏡雜志，2011，4（4） ：407-409.

[7]趙靜，茍江，李東紅，等.中國輸卵管積水不孕患者IVF-ET術前輸卵管切除預處理的必要性及安全性評價[J].中國循征醫(yī)學雜志，2011，11（9）：1039-1046.編輯/哈濤