汪機(jī)論治癰瘍的學(xué)術(shù)思想*

★ 李小賈 蔣志明 趙麗娜 劉磊 吳立斌 吳子建（.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230000；2.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院針灸經(jīng)絡(luò)研究所 合肥 230000）

明代著名新安醫(yī)家汪機(jī)（1463—1539），字省之，號(hào)石山居士，安徽祁門人。出身于岐黃世家，從父命習(xí)醫(yī)，秉承家學(xué)，技高德重，名震海內(nèi)［1］。通過(guò)總結(jié)歷代醫(yī)家相關(guān)論述，結(jié)合自己心得，取長(zhǎng)補(bǔ)短，系統(tǒng)闡述外科諸病的病因、病機(jī)、治法、方藥等?！锻饪评砝肥瞧渲耐饪拼碇鳎摃蓵诠?531年（明嘉靖辛卯年），包括正文7卷、附方1卷，分154門，附方256首，其中對(duì)于癰瘍的論治展現(xiàn)了他獨(dú)特的見解。

1 重視脈象——崇李東垣之學(xué)

汪機(jī)治療癰瘍，辨證準(zhǔn)確，藥到病除，這得益于他對(duì)癰瘍病因病機(jī)、癰膿盛衰及膿潰后等一系列脈象變化的精準(zhǔn)把握。在當(dāng)時(shí)醫(yī)生只重形、不審脈的情況下，汪機(jī)引東垣“瘡瘍憑脈”之說(shuō)，并極力推崇東垣之學(xué)。在《外科理例·瘡疽脈一》開篇就著重介紹了脈象，可見汪機(jī)治療癰瘍時(shí)，對(duì)于脈象變化的重視程度。汪機(jī)指出：“今之瘍醫(yī)多不診脈，惟視瘡形以施治?！迸u(píng)當(dāng)時(shí)的醫(yī)生只重視瘡形而不診脈的治法。又曰：“蓋瘡有表里虛實(shí)之殊，兼有風(fēng)寒暑濕之變，自非脈以別之，安得而察識(shí)乎？”提醒臨床醫(yī)生治療瘡瘍時(shí)，不要只注重瘡形，而要通過(guò)診脈來(lái)確定瘡形的表里寒熱虛實(shí)，及病人的氣血盛衰情況，及時(shí)對(duì)癥下藥，減輕患者的痛苦。

2 病因病機(jī)——以《內(nèi)經(jīng)》理論為指導(dǎo)

2.1 病因 癰瘍是一種局部紅腫熱痛、發(fā)病迅速、易膿、易潰、易斂為特征，或伴隨惡寒、發(fā)熱、口渴等全身性癥狀的急性感染性疾病，相當(dāng)于西醫(yī)的皮膚淺表膿腫、急性化膿性淋巴結(jié)炎、蜂窩組織炎等［2］。汪機(jī)不但重視診脈，而且通過(guò)患者的癥狀來(lái)確定病因。汪機(jī)通過(guò)對(duì)《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)理論及歷代醫(yī)家對(duì)于癰瘍的認(rèn)識(shí)，在《外科理例·癰之源有五九》中總結(jié)癰瘍發(fā)生的原因：“天行一，瘦弱氣滯二，怒氣三，腎氣虛四，服法酒、食炙煿、服丹藥熱毒五?！辈⒏嬲]對(duì)癰瘍不能一概視為熱來(lái)進(jìn)行治療，其治療的難易程度，應(yīng)是自一到五的次序變動(dòng)。在《外科理例·生癰所感不同十》中多次引用《內(nèi)經(jīng)》理論，更加具體的介紹了癰瘍的病因，認(rèn)為飲食不慎、過(guò)食肥甘厚膩、安逸而不勞作，從而導(dǎo)致厚味內(nèi)熱，是引起癰的一個(gè)重要原因。汪機(jī)引《素問(wèn)·異法方宜論》言：“東方之域，魚鹽之地，其民食魚嗜咸，安其處，美其食，魚熱中、鹽勝血，故其民色黑疏理，其病為癰瘍?！闭J(rèn)為六淫邪氣侵襲臟腑、客于經(jīng)絡(luò)皆可導(dǎo)致癰瘍的發(fā)生。汪機(jī)引《素問(wèn)·脈要精微論》：“諸癰腫，筋攣骨痛……此寒氣之腫，八風(fēng)之變也。”和《靈樞經(jīng)·癰疽篇》：“夫血脈榮衛(wèi)，周流不休，上應(yīng)星宿，下應(yīng)經(jīng)數(shù)。寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫?！边@里提到六淫邪氣也是癰瘍發(fā)生的病因。此外，還論述了五臟菀熟、癰發(fā)六腑和六腑不和、留結(jié)為癰的生原于臟腑的理論。

2.2 病機(jī) 汪機(jī)依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》理論，分別從內(nèi)熱、外感對(duì)癰瘍病機(jī)進(jìn)行闡述。內(nèi)熱方面：過(guò)食肥甘厚味、服法酒、食炙煿、服丹藥熱毒，滋味過(guò)度，氣味俱濃，乃陽(yáng)中之陽(yáng)，不行空竅而行陽(yáng)道，積久太過(guò)，榮氣不從，逆于肉理，則生癰腫。對(duì)于臟腑生癰的論述，由于臟腑相表里的關(guān)系，汪機(jī)認(rèn)為六腑承受五臟的積熱，因六腑特性屬陽(yáng)，則在肌肉上表現(xiàn)為陽(yáng)脈，陽(yáng)與熱間相搏，所經(jīng)過(guò)的部位則為癰瘍所發(fā)之地。外感方面：認(rèn)為邪氣侵襲六腑，與肌肉之陽(yáng)脈相爭(zhēng)，留于肌膚，結(jié)聚而成癰；心屬火，寒邪侵襲心臟，正邪相爭(zhēng)，寒邪所勝，則血變于中，發(fā)為癰瘍，病本于心；腎主水，屬陰，腎氣虛傷于寒，轉(zhuǎn)移于脾，脾主肌肉，衛(wèi)氣行于分肉之間，分肉寒則衛(wèi)氣凝滯，運(yùn)行不暢，故發(fā)為癰腫。脾寒移于肝，脾主肉，肌肉寒冷則衛(wèi)氣凝結(jié)不行而為癰腫，肝主筋，筋寒則急為筋攣；寒邪客于經(jīng)絡(luò)，則使血行不暢，不暢則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫。總結(jié)汪機(jī)對(duì)癰瘍病機(jī)的闡述，可以看出不論癰瘍的病因是“厚味內(nèi)熱”“六淫侵襲”，還是“營(yíng)衛(wèi)不和”“氣血壅滯”，對(duì)于癰瘍的發(fā)病起著決定性的作用。

3 辨證論治——集歷代醫(yī)家之長(zhǎng)

3.1 辨證 辨證是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)，通過(guò)中醫(yī)基礎(chǔ)理論對(duì)患者表現(xiàn)的癥狀、體征進(jìn)行綜合分析［3］。汪機(jī)結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》及根據(jù)歷代醫(yī)家對(duì)癰瘍的認(rèn)識(shí)，將癰瘍分為初期、膿成未潰期、膿潰后進(jìn)行辨證，并指出癰瘍的基本病機(jī)為“氣血壅滯”。汪機(jī)通過(guò)切脈象，辨膿潰深淺、辨虛實(shí)、辨經(jīng)絡(luò)來(lái)確定癰瘍的治療準(zhǔn)則。

3.1.1 切脈 《外科理例·癰疽脈一》為首篇，說(shuō)明汪機(jī)十分重視辨證，強(qiáng)調(diào)“切脈觀色，醫(yī)之大要”［4］，告誡醫(yī)者要診脈以別之，善于通過(guò)脈象來(lái)把握癰瘍的發(fā)展趨勢(shì)，以期為治療提供支持。以“脈滑而數(shù)，滑則為實(shí)，數(shù)則為虛……則結(jié)為癰”來(lái)確定癰瘍的形成，“滑脈主熱，主虛。膿未潰者宜內(nèi)消，膿潰后宜托里”來(lái)確定癰瘍的治療法則，“芤脈、緩脈、澀脈”來(lái)確定膿潰后的正邪盛衰，來(lái)判斷癰瘍的預(yù)后情況。

3.1.2 辨膿潰 汪機(jī)在《外科理例·論膿潰》言：“夫癰、疽、瘡、癤，皆由氣血壅滯而生……當(dāng)辨膿之有無(wú)、淺深，急酌量刺之?！笨梢娡魴C(jī)對(duì)于癰瘍的治療非常重視膿潰與否的辨證。以脈緊而數(shù)，以手按上，不熱、牢硬，按之不甚痛、不復(fù)痛為無(wú)膿；脈緊去而數(shù)，以手按上，熱，按之半硬半軟、大軟，按之即復(fù)痛為有膿。以大按之痛者，皮色不變者，不高阜者為膿深；薄皮剝起為膿淺。通過(guò)辨膿的深淺、有無(wú)，對(duì)于“淺者宜砭，深者宜針”提供治療的理論依據(jù)。

3.1.3 辨虛實(shí) 汪機(jī)在《外科理例·論癰疽虛實(shí)七十七》言：“發(fā)背、腦疽……更辨其因，及察邪在臟腑之異、虛實(shí)之殊而治之?！笨梢娔摑⒑筇搶?shí)是后期治療的關(guān)鍵。膿潰后脈大無(wú)力，或澀微，食少不睡，或發(fā)熱，倦怠懶言，塌而不起，瘀肉不腐，不收斂，膿少或清，新肉遲生者，膿出反痛者，皆為氣血虛弱；出血或膿多，煩躁不眠者，此乃亡陽(yáng)也；若膿潰后脈數(shù)實(shí)而痛者，發(fā)熱作渴，脈大而膿愈多，膿清補(bǔ)之不應(yīng)及不痛，或木悶及堅(jiān)硬者，俱不治。通過(guò)膿潰后的虛實(shí)之象來(lái)確定機(jī)體的虛實(shí)情況，使膿潰后的辨證治療更加清晰準(zhǔn)確。

3.1.4 辨經(jīng)絡(luò) 汪機(jī)引用丹溪言：“六陽(yáng)、六陰經(jīng)，有多氣少血者，有少氣多血者，有多氣多血者，不可概論?！背浞终J(rèn)可朱丹溪的經(jīng)絡(luò)氣血多寡之分。他認(rèn)為“分經(jīng)不致有犯禁壞逆之失”，應(yīng)該根據(jù)經(jīng)絡(luò)氣血的多少來(lái)進(jìn)行辨證治療。又云：“諸經(jīng)惟少陽(yáng)厥陰生癰，理應(yīng)預(yù)防，以其多氣少血。血少則肌肉難長(zhǎng)，瘡久不合，必成死證；或者遽用驅(qū)毒利藥以伐陰分之血，禍不旋踵，才得腫痛，參之脈癥，若有虛弱，便與滋補(bǔ)，氣血無(wú)虧，可保終吉。”“若不詳脈證、經(jīng)絡(luò)、受病之異，下之，先犯病禁、經(jīng)禁，故致失手?！笨梢娊?jīng)脈氣血多少對(duì)于癰瘍的臨床用藥也是一個(gè)重要的依據(jù)［5］。

3.2 論治 汪機(jī)參考薛己的《外科發(fā)揮》《外科心法》等及歷代醫(yī)家著作，在《外科理例》中 “主張外科內(nèi)治，視瘡形，察脈象、辨經(jīng)絡(luò)施治，提倡憑脈辨證，審視制方，分經(jīng)絡(luò)，別表里，辨虛實(shí)用藥［6］”。對(duì)于癰瘍的治療以“重視調(diào)補(bǔ)元?dú)?，慎用寒涼攻利之劑，膿未成以消散為主，膿成則宜盡早切開”為主要思路。汪機(jī)將癰瘍分成初期、未成膿期、膿成未潰期、膿潰后進(jìn)行治療。

3.2.1 方藥應(yīng)用 癰瘍初期，汪機(jī)崇朱丹溪的治療之法，并在《外科理例·辨癰與疽治法十八》受朱丹溪的啟發(fā)：“治癰初發(fā)，表者散之，里者下之，火以灸之，藥以敷之，膿未成者必消，膿已成者速潰?！痹谀撐闯蓵r(shí)，主張內(nèi)消為主，應(yīng)根據(jù)癰瘍的深淺、大小、經(jīng)絡(luò)、處所、形脈及虛實(shí)來(lái)選擇不同的處方并隨癥加減，形脈實(shí)者，宜用漏蘆湯、五利大黃湯疏利之；氣血虛弱者以黃芪、當(dāng)歸、人參為主，且根據(jù)本經(jīng)標(biāo)本、寒溫、氣血多少，加以引經(jīng)，以行補(bǔ)瀉。惟少陽(yáng)經(jīng)與氣血虛同法。不能成膿者，認(rèn)為是陽(yáng)氣虛弱，宜補(bǔ)之，如托里消毒散。膿成未潰者，認(rèn)為是氣血虛弱，用補(bǔ)藥如圣愈湯使其膿潰或用針刺之使其出膿，攻去毒血，但要先灸而后出膿，不可使其自破，汪機(jī)認(rèn)為，少壯充實(shí)者，或能自破，若老弱之人又有攻伐太過(guò)，不行針刺，膿毒乘虛內(nèi)攻，穿腸腐膜，鮮不誤事。潰后膿少，或清稀，或堅(jiān)硬不軟，腐肉凝滯，新肌不生，痛反增者，皆屬氣血虛之象，當(dāng)以托里為主，使膿出肌表，新肌自生，以補(bǔ)益脾胃助氣血藥為主，活血驅(qū)邪藥為輔，或加芳香藥以行郁滯，或加溫?zé)崴幰则?qū)寒。汪機(jī)更強(qiáng)調(diào)男女癰疽，治法應(yīng)有差異，因婦人性情執(zhí)著，大多數(shù)婦女的病因多是由于氣郁不暢氣血受傷，在治療時(shí)多會(huì)調(diào)理氣機(jī)以解郁滯［7］。

3.2.2 灸法應(yīng)用 艾灸具有驅(qū)邪散寒、溫經(jīng)活絡(luò)、活血逐痹、回陽(yáng)固脫、拔毒瀉熱、防病保健之功效［8-9］?！锻饪评砝ぞ姆傉撍氖恕诽岢觯骸按蠓舱艟?，若未潰則拔引郁毒，已潰則補(bǔ)接陽(yáng)氣，祛散寒邪，瘡口自合，其功甚大?！笨梢?，汪機(jī)對(duì)于灸法具有較深的理解。在膿未潰時(shí)，通過(guò)艾灸可使膿速潰，使毒氣從外而散，對(duì)于年高氣弱、氣血愈虛、膿不潰者亦無(wú)不愈；已潰者，而氣血虛弱，膿清不斂，則用于散寒驅(qū)邪，補(bǔ)接陽(yáng)氣，使新肌生，則膿潰自愈。又言：“因灸而死者，蓋虛甚孤陰將絕，脈必浮數(shù)而大且鼓，精神必短而昏，無(wú)以抵擋火氣故也，豈可泛言始發(fā)不可灸以誤人?！睂?duì)于灸法誤人之說(shuō)，認(rèn)為是當(dāng)下醫(yī)生不辨脈象、不察患者的氣血所造成的?，F(xiàn)代研究證明，艾灸能抑制炎性因子的釋放，起到抗炎作用［10］，改善內(nèi)分泌與血液循環(huán)系統(tǒng)［11-12］，提高免疫功能［13］，抗衰老［14］；艾葉揮發(fā)油對(duì)于瘡瘍的治療具有良好作用［15］，艾煙對(duì)多種菌體都有明顯的抑制作用，可在空氣于患處形成藥分子膜層，促進(jìn)患處恢復(fù)［16］。

3.2.3 針?lè)☉?yīng)用 汪機(jī)引《靈樞·玉版篇》言：“已成膿者，惟砭石鈹鋒之所取也。”認(rèn)為膿未成以內(nèi)消為主；膿已成應(yīng)盡早針刺以出膿，否則自潰則傷更深，死者十之八九。對(duì)于用針之法，汪機(jī)認(rèn)為：“須視其潰之深淺，審其肉之厚薄?！彼伢w偏瘦皮薄肉少之人針刺過(guò)深，則損害肌肉，反而會(huì)加重潰瘍；素體肥胖脂多肉厚之人針刺太淺，膿毒不能全部出盡，反而增加疼痛。還論述了不同病癥要用不同針刺方法，如治咽喉，宜三棱針；丹瘤及癰疽，宜砭石砭之；癰成膿，宜馬銜鐵針之。一婦病癰在背之左，高大而熟，未破，醫(yī)云可烙。傍有老成者曰：凡背之上，五臟俞穴之所系，膈膜之所近，烙不得法，必致傷人。醫(yī)曰：但宜淺不宜深（恐傷膈膜），宜下而不宜上（恐貯膿血）。謂此訣僅無(wú)妨也。于是燒鐵筯烙之，肉破膿出，自此而愈。通過(guò)醫(yī)案可以看出，汪機(jī)對(duì)于針刺治療膿成把握精準(zhǔn)，針到病除，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

4 用方經(jīng)驗(yàn)尊古而不泥古

在臨證用藥上，汪機(jī)特別重視潰膿與否來(lái)選擇合理用藥。癰瘍初期，癥狀較輕，毒氣浮淺，春夏季節(jié)以防風(fēng)敗毒散加蔥姜棗煎，秋冬季節(jié)去蔥姜棗加木香以行氣止痛。身半以上加瓜蔞利氣寬胸、散結(jié)消癰，身半以下加射干清熱解毒、消痰。若出現(xiàn)塌而不起，潰而不腐，不收斂，膿少或清，汪機(jī)結(jié)合癰瘍病因病機(jī)，認(rèn)為皆是氣血虛弱的表現(xiàn)，應(yīng)用補(bǔ)益氣血之劑合艾灸以接補(bǔ)陽(yáng)氣，驅(qū)散寒邪，則瘡口自合，避免攻伐之劑。汪機(jī)還理性的批判了當(dāng)時(shí)的醫(yī)家運(yùn)用十宣散、敗毒散、流氣飲之類治癰的弊端，認(rèn)為十宣散之功在于散風(fēng)寒以資助人體陽(yáng)氣，若用于積熱焮毒之證，況且不分經(jīng)絡(luò)氣血多少，不適寒暑時(shí)令，則病人危矣！對(duì)于敗毒散、流氣飲之類，汪機(jī)則認(rèn)為，治療瘡瘍應(yīng)注重審視元?dú)獾奶搶?shí)、疾病的表里，若用敗毒散、流氣飲之類雖具有解表之功，但不可多服，多則傷及人體氣血，反而加重病情，方中雖有補(bǔ)益氣血之藥，但卻難以倚仗。

5 醫(yī)案舉例

對(duì)于癰的醫(yī)案，汪機(jī)根據(jù)發(fā)病部位的不同，其命名也不同，生于頸部的叫頸癰，生于腋下的叫腋癰，生于腿部的叫腿癰，生于臀部的叫臀癰［17］。

一婦患腿癰，久而不愈，瘡口紫陷，膿水清稀，予以為虛。彼不信，服攻毒之劑，虛癥蜂起。復(fù)求治，灸以附子餅，方用人參、肉桂、地黃酒蒸焙、川芎、白芍炒、茯苓、白術(shù)炒、黃芪鹽水拌炒、當(dāng)歸酒拌各一錢，甘草炙五分，作一劑，水二鐘，姜三片，棗二枚，煎八分，食前服，百余貼而愈。

汪機(jī)認(rèn)為：“大抵腿癰內(nèi)潰，瘡膿清及不斂者，或陷下，皆氣血虛極也，當(dāng)大補(bǔ)氣血為先，雖有他癥，以末治之?！卑钢袐D人瘡口紫陷，膿水清稀，推可因氣血虛弱，不能營(yíng)運(yùn)。治療以附子餅灸，服十全大補(bǔ)湯。附子乃回陽(yáng)救逆第一品，有大毒，具有回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛之功，以附子餅灸補(bǔ)接人體陽(yáng)氣、驅(qū)寒散邪。又言：“人但謂附子有毒，多不肯服。若用童便炮制，何患之有？況不常服，何足為慮？”告誡醫(yī)者一定要辨證準(zhǔn)確，用藥對(duì)癥，炮制得當(dāng)，才不致劇毒害人。方中人參、地黃、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓健脾益氣養(yǎng)血、和營(yíng)滋陰，肉桂、黃芪、川芎溫煦氣血、活血行氣，甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。服此方百余貼后病除。

6 其他

汪機(jī)不僅論述了癰瘍的病因病機(jī)等，還論述了人體不可患病癰之處，如背上9處（玉枕、頸項(xiàng)節(jié)、崇骨、五臟、肺腧二穴、脾俞及肝俞、腎俞二穴、后心鳩尾、鳩尾骨穴等），正面5處（垂膺、神舍、心鳩尾、兩乳穴、臍下兩寸的腸屈間等），及側(cè)面3處（喉脈一穴、肩骨、腨腸等），認(rèn)為腧穴所在部位，經(jīng)絡(luò)循行過(guò)于此處，能夠直接影響臟腑的功能活動(dòng)，對(duì)機(jī)體的損害較大［5］。辨別臟腑癰疽的不同，以腧穴部隱隱痛著為疽，以肉微起者為癰，以及辨別癰與疽的治法及癰疽的虛實(shí)等，批判醫(yī)者不辨癰疽，只以宣熱拔毒，外用五香散耗其氣，內(nèi)用大黃散其血，致使患者病情不斷加重，導(dǎo)致死亡。以潰瘍發(fā)熱的時(shí)間、發(fā)熱的脈象等來(lái)辨別邪的表里及氣血的虧虛等，提出“凡癰大潰，發(fā)熱惡寒，皆屬氣血虛甚。若左手脈不足者，補(bǔ)血藥當(dāng)多于補(bǔ)氣藥；右手脈不足者，補(bǔ)氣藥當(dāng)多于補(bǔ)血藥，切不可發(fā)表?！?/p>

7 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)對(duì)汪機(jī)論治外科疾病癰瘍的經(jīng)驗(yàn)探討，發(fā)現(xiàn)汪機(jī)治療癰瘍主張以四診合參、八綱辨證為主，特別重視脈象的診斷，善于通過(guò)診脈來(lái)辨別癰瘍發(fā)生時(shí)的虛實(shí)、癰瘍發(fā)展趨勢(shì)等；在對(duì)病因病機(jī)的闡述時(shí)，特別重視《內(nèi)經(jīng)》及歷代醫(yī)家對(duì)于癰瘍的認(rèn)識(shí)，師古而不泥古；辨證治療用藥等方面，重視外之形癥，瘡之腫潰，更察脈理虛實(shí)之殊，經(jīng)絡(luò)表里之異，具有自己臨床用藥的理論和特色，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)生從癰瘍論治消化性潰瘍［18］、前列腺綜合征［19］、潰瘍性結(jié)腸炎［20］等都具有一定的指導(dǎo)意義。