略論我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生支出

摘要：近些年來(lái)，政府在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面總費(fèi)用逐年上升，但公共衛(wèi)生支出在政府總支出中所占的比重卻逐年減少，這與世界其他國(guó)家相比存在較大差距。具體表現(xiàn)為我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生總體績(jī)效水平低、公平性差，衛(wèi)生資源利用效率低下。針對(duì)我國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面存在的問(wèn)題，政府應(yīng)明確自身責(zé)任，將無(wú)形的手和有形的手相結(jié)合，明確醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品的特殊性，完善醫(yī)療衛(wèi)生支出機(jī)制，加強(qiáng)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的支持力度，做到實(shí)現(xiàn)公平與提升效率并重。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生支出；公平；效率

一、我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出的現(xiàn)狀

通常我們所研究的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出總是偏向于分析政府在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面的財(cái)政責(zé)任。如果僅以此為出發(fā)點(diǎn)，那么公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的范圍與政府預(yù)算醫(yī)療衛(wèi)生支出類似，所謂的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出，應(yīng)該是指中央和地方政府為發(fā)展全國(guó)范圍內(nèi)、所屬地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，由國(guó)家財(cái)政來(lái)向每一位社會(huì)成員提供基本醫(yī)療衛(wèi)生支出和公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

在我國(guó)，伴隨著隨醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)行，尤其是經(jīng)過(guò)2009年的醫(yī)療改革后，政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的支出規(guī)模一直呈現(xiàn)出擴(kuò)大趨勢(shì)，但是政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的支出水平仍然相對(duì)較低，使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的平衡發(fā)展難以實(shí)現(xiàn)，集中表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面。

第一，我國(guó)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的規(guī)模不斷擴(kuò)大。我國(guó)政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的絕對(duì)支出量逐年增長(zhǎng)，同時(shí)占財(cái)政支出和GDP比重也呈上升趨勢(shì)。根據(jù)《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2012》和衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心2012年的一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)我們可以看出，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出從1978年的35.44億美元增加到2012年的9055.48億元，占財(cái)政支出的比重由1978年的3.16%上升至2012年的7.20%，占GDP的比重從1978年的0.98%上升到2012年的1.74%。2013年，中央政府衛(wèi)生支出高至2602.53億元，同比增長(zhǎng)了27.1%，在中央財(cái)政預(yù)算總支出中占3.8%。可以看出，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的支出一直呈上漲趨勢(shì)，增長(zhǎng)速度先慢后快，尤其2006～2012年增長(zhǎng)速度較快，而2000～2005年增速相對(duì)較慢，趨于平緩；政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出的比重總趨勢(shì)是上升的，發(fā)展速度相對(duì)平緩，表現(xiàn)為波動(dòng)循環(huán)上升，其中2000～2006年所占的比重一直徘徊在4%～5%，而2007～2012年所占的比重卻從5.19%增至7.19%，增幅較快；政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比重上升總趨勢(shì)較為緩慢，2000～2012年僅上升了1.02%。綜合上述三個(gè)要素可以看出，2006年是一個(gè)分界點(diǎn)，它標(biāo)志著中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模增長(zhǎng)由快變慢。這是由于2006年6月新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的醞釀逐步加大了政府的財(cái)政責(zé)任。政府在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面的增長(zhǎng)速度不但加快了，而且在醫(yī)療衛(wèi)生總支出中所占的比例也快速增長(zhǎng)。以2000～2012年為例，醫(yī)療衛(wèi)生總支出、社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生支出和個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生支出的平均增長(zhǎng)速度分別為16.40%、18.58%、11.91%，而政府在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面的平均增長(zhǎng)速度為23.01%，明顯高于其他支出。經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)得出，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出的比重由2000年的15.47%上升至2012年的31.32%，增長(zhǎng)了15.85%?？梢钥闯觯t(yī)療衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總支出中的比例一直不斷上升，具體表現(xiàn)為2000～2006 年上升較為緩慢，而2006～2012年則增幅較快。這是由于在2006年以前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)以市場(chǎng)的調(diào)控為主，2006年以后，我國(guó)實(shí)施了覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生保障制度，以政府的宏觀調(diào)控為主，政府在加強(qiáng)自身責(zé)任的同時(shí)注重降低居民個(gè)人的醫(yī)療衛(wèi)生支出。

第二，我國(guó)的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出水平依然偏低。從我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生支出來(lái)看，政府在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面的水平仍舊偏低，這是我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生支出面臨的主要問(wèn)題。其主要表現(xiàn)為政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出和GDP的比重依然偏低、政府醫(yī)療衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總支出中的比重偏低、政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出和GDP的比重仍然偏低。只有2012年政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出的比重達(dá)到了7.20%，其他年份均不到7%，這樣的支出水平是難以在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)平等的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的?！秶?guó)際統(tǒng)計(jì)年鑒》2013年的最新數(shù)據(jù)顯示：中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比重不僅低于10.60%的世界平均水平，而且低于平均水平為5.28%的低收入國(guó)家；政府醫(yī)療衛(wèi)生支出在醫(yī)療衛(wèi)生總支出中的比重較低，且低于我國(guó)社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總支出中所占的比重。

二、我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生支出績(jī)效分析

與其他國(guó)家相比，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生部門整體績(jī)效水平較低，表現(xiàn)為公平性差、效率低下。集中表現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)節(jié)約程度、公平實(shí)現(xiàn)程度和社會(huì)效度三個(gè)方面。

（一）經(jīng)濟(jì)節(jié)約度方面

我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生支出必須從經(jīng)濟(jì)原理出發(fā)，考慮經(jīng)濟(jì)節(jié)約度。我們可以從醫(yī)療設(shè)備和病床的使用率、藥物使用效率和檢查條件的情況來(lái)分析我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出的經(jīng)濟(jì)節(jié)約程度。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，我國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的大型醫(yī)療設(shè)備快速升級(jí)，幾乎所有附屬醫(yī)院都有數(shù)百萬(wàn)美元的X光機(jī)、CT、ECT、彩超、腎透析儀和其他醫(yī)療設(shè)備。先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備雖然提高了醫(yī)院的診斷水平、降低了誤診率，但大量昂貴醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)進(jìn)減少了健康基金在其他方面的運(yùn)用。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，在過(guò)去的20年，醫(yī)院的病床利用率下降了近20%。經(jīng)分析，過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的兩種主要形式是多重檢查和藥物濫用，它不僅造成了資源的浪費(fèi)，還嚴(yán)重?fù)p害了消費(fèi)者的健康和利益。由于政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面低水平的財(cái)政補(bǔ)貼，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出于獲利目的，利用信息不對(duì)稱對(duì)病人進(jìn)行誘導(dǎo)，使病人承擔(dān)了不必要的費(fèi)用。病人不僅要負(fù)擔(dān)自身的醫(yī)療費(fèi)用，還要負(fù)擔(dān)醫(yī)務(wù)人員的工資和補(bǔ)貼。這不僅嚴(yán)重?fù)p害了病患的利益，而且造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

（二）公平實(shí)現(xiàn)度方面

財(cái)政的三大職能之一是公平分配。鑒于醫(yī)療衛(wèi)生支出準(zhǔn)公共產(chǎn)品的性質(zhì)，向所有公民提供醫(yī)療衛(wèi)生方面的公共服務(wù)是政府義不容辭的責(zé)任。然而，我國(guó)的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出存在著極其嚴(yán)重的地區(qū)偏好和城市偏好等不公平現(xiàn)象。具體表現(xiàn)為，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所得到的政府財(cái)政補(bǔ)貼越來(lái)越少，在大城市醫(yī)院中普遍存在著對(duì)弱勢(shì)群體的忽視和冷落等，這些均表明很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)貼偏離了政府公共財(cái)政支出中的公平性原則。根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息可知，2003年同等基數(shù)的城市病床數(shù)分別是縣城的2.5倍、農(nóng)村的4.5倍。1990～2003年，城市醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用從是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的1.13倍增加到1.71倍；從醫(yī)療衛(wèi)生支出的比重看，在基層地區(qū)，農(nóng)民個(gè)人直接用于醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出在醫(yī)療總費(fèi)用中所占的比重上升，而政府和社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生投入在農(nóng)村總醫(yī)療費(fèi)用中所占的比重卻有所下降，醫(yī)療衛(wèi)生支出方面存在著嚴(yán)重的不公平現(xiàn)象。

（三）效率改善程度方面

真正的醫(yī)療衛(wèi)生由醫(yī)療與防疫兩部分組成。在我國(guó)，存在著嚴(yán)重的重醫(yī)療、輕防疫現(xiàn)象，公共醫(yī)療衛(wèi)生的總體效益低下，具體表現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)效益強(qiáng)的醫(yī)院得到政府很多的投入，而防疫事業(yè)得到的投入很少。然而事實(shí)卻表明，預(yù)防性服務(wù)更能提高人們的健康狀況，因此我國(guó)政府在公共衛(wèi)生支出方面的效率出現(xiàn)了偏離，不利于總體效率的實(shí)現(xiàn)。近年來(lái)，我國(guó)一直存在著“重醫(yī)療、輕防疫”的觀念和現(xiàn)狀，應(yīng)對(duì)流行病突發(fā)的能力差，同時(shí)缺乏相對(duì)完善的疾病預(yù)防機(jī)制。近幾年，傳染病和地方病發(fā)生的頻率增高，每次危機(jī)出現(xiàn)后才去采取措施處理不僅后果嚴(yán)重，還造成大量醫(yī)療資源的不必要浪費(fèi)。根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)可知，我國(guó)衛(wèi)生防疫等公共衛(wèi)生支出占衛(wèi)生事業(yè)總費(fèi)用的比重從1990年的27%下降到2001年的20%以下。

經(jīng)過(guò)以上三方面的分析可以看出，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生支出經(jīng)濟(jì)節(jié)約度較差，衛(wèi)生資源配置不合理，造成了大量的浪費(fèi)；公平性實(shí)現(xiàn)度低；效率低下。

三、提高醫(yī)療衛(wèi)生支出績(jī)效的建議

（一）強(qiáng)化政府責(zé)任，構(gòu)建科學(xué)合理的醫(yī)療衛(wèi)生政府支出責(zé)任分擔(dān)機(jī)制

各級(jí)政府應(yīng)綜合考慮多方面的因素，如從人口總量、消費(fèi)水平與物價(jià)指數(shù)等相關(guān)因素出發(fā)，由此來(lái)確定各級(jí)政府在醫(yī)療衛(wèi)生支出中的責(zé)任，明確分擔(dān)比例。與此同時(shí)，各級(jí)政府應(yīng)具體問(wèn)題具體分析，從本地實(shí)際出發(fā)分析本地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政收入狀況和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展情況，以此明確自身在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中應(yīng)承擔(dān)的份額，強(qiáng)化責(zé)任，構(gòu)建科學(xué)合理的醫(yī)療衛(wèi)生政府支出責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。

（二）從兼顧公平和效率的原則出發(fā)，增加政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的支出總量

政府作為公共醫(yī)療衛(wèi)生的主要支出者，應(yīng)該從保障國(guó)計(jì)民生、提升國(guó)民的健康素質(zhì)的目標(biāo)出發(fā)，增加政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的支出總量。首先，增加公共醫(yī)療衛(wèi)生的支出規(guī)模，尤其加大其在總財(cái)政費(fèi)用中的支出比例，保障公平、實(shí)現(xiàn)效率；其次，建立完善的政府支出監(jiān)督機(jī)制，下大力氣加大對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入。再次，利用近年來(lái)政府財(cái)政收入增長(zhǎng)較快的優(yōu)勢(shì)，增加在醫(yī)療衛(wèi)生方面的財(cái)政補(bǔ)貼，減輕人民群眾的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，尤其加大大型醫(yī)院對(duì)病患和弱勢(shì)群體的醫(yī)療補(bǔ)助。最后，加強(qiáng)監(jiān)督，完善對(duì)藥品的價(jià)格管理機(jī)制，要求并引導(dǎo)醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行合理用藥，在減少病人醫(yī)藥費(fèi)的同時(shí)使醫(yī)藥資源得到節(jié)約，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)性原則。此外，政府要做到公共醫(yī)療衛(wèi)生支出與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和GDP的增長(zhǎng)速度相適應(yīng)，實(shí)現(xiàn)同步發(fā)展，實(shí)現(xiàn)資源的合理優(yōu)化配置。

（三）提高服務(wù)質(zhì)量，增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總供給

目前 “看病難”、“看病貴”問(wèn)題是我國(guó)普遍存在的問(wèn)題，尤其在廣大的農(nóng)村地區(qū)。同時(shí)，我國(guó)存在著嚴(yán)重的老齡化問(wèn)題，老齡化人口在我國(guó)總?cè)丝谥兴嫉谋戎厝找嬖黾?，因此?duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求量也逐漸增加。面對(duì)上述問(wèn)題，政府在加強(qiáng)宏觀調(diào)控的同時(shí)應(yīng)引導(dǎo)市場(chǎng)發(fā)揮其應(yīng)有的作用，建立科學(xué)合理、多元化的醫(yī)療衛(wèi)生供給機(jī)制。一方面，建立并完善醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)經(jīng)濟(jì)性的醫(yī)藥品，加大專業(yè)性醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)，醫(yī)療衛(wèi)生供給與醫(yī)療衛(wèi)生的需求狀況相適應(yīng)。另一方面，加強(qiáng)財(cái)政支持力度，完善公共醫(yī)療衛(wèi)生保健體系。進(jìn)一步減小城鄉(xiāng)間公共醫(yī)療衛(wèi)生支出份額的差距，縮小城鄉(xiāng)間公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的差異，實(shí)現(xiàn)地區(qū)間的資源配置均衡，做到公平、合理，實(shí)現(xiàn)供給與需求相適應(yīng)。

（四）完善公共醫(yī)療衛(wèi)生支出政策，調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生政府支出的方向和結(jié)構(gòu)

一方面，調(diào)整政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的方向，在注重培養(yǎng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才、加大對(duì)貧困地區(qū)的供給力度、實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生培養(yǎng)層次的多樣化等方面給予政策傾斜。逐步加大對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健，基層醫(yī)院綜合改革，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，新農(nóng)合改革，城、縣、鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)和衛(wèi)生人才培養(yǎng)方面的財(cái)政資金支出，優(yōu)先保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療保障方面的財(cái)政支出。另一方面，調(diào)整政府醫(yī)療衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)，逐步增加對(duì)公共衛(wèi)生保健、公共服務(wù)體系建設(shè)、公立醫(yī)院改革、藥品供應(yīng)保障體系建設(shè)、醫(yī)療保障體系建設(shè)等方面的財(cái)政資金投入，滿足城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，保障公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

目前，雖然我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生政府支出水平偏低，較世界平均水平存在較大的差距，但我國(guó)在進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方面做出了巨大努力。我國(guó)通過(guò)構(gòu)建科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生政府支出的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療衛(wèi)生政府支出總量水平，加大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總供給、提高服務(wù)質(zhì)量、滿足城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本需求，不斷優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生政府支出的結(jié)構(gòu)和方向。

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*本文系國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“京津冀區(qū)域經(jīng)濟(jì)一體化戰(zhàn)略與推進(jìn)河北沿海地區(qū)發(fā)展對(duì)策研究”（項(xiàng)目編號(hào)：12BJY005；負(fù)責(zé)人：劉邦凡）的研究成果。

（作者單位：燕山大學(xué)公共管理學(xué)院）