加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專項(xiàng)專用的對策研究

摘要：為加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的專項(xiàng)專用，文章通過對江西省尋烏縣新農(nóng)合基金的使用情況的實(shí)地調(diào)研，結(jié)合基金實(shí)際運(yùn)行情況從理性經(jīng)濟(jì)人和制度設(shè)計(jì)角度分析了新農(nóng)合基金流失的原因，在完善監(jiān)督制度、信息公示制度等方面提出了建議。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金；專項(xiàng)專用

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持、農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新農(nóng)合基金是新農(nóng)合制度的核心，它是由參合人員個(gè)人繳納、集體扶持、政府資助共同籌集，用于對參合人員醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)膶ｍ?xiàng)資金。江西省尋烏縣自2003年起建立新農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，參合人數(shù)不斷增加，2012年參合率已達(dá)到 97.28%。在新農(nóng)合基金的支付上，2007年尋烏縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)之初施行大病統(tǒng)籌、風(fēng)險(xiǎn)基金與家庭賬戶模式， 2010年起尋烏縣實(shí)行家庭賬戶與門診統(tǒng)籌的試點(diǎn)工作，基金的使用狀況如表1所示。

在對尋烏縣醫(yī)院、九個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)地調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，在基金運(yùn)行中存在新農(nóng)合的基金使用不規(guī)范、個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院套取新農(nóng)合資金的現(xiàn)象。本文結(jié)合實(shí)地調(diào)研結(jié)果，對新農(nóng)合專項(xiàng)資金的流失形式、流失原因做出具體分析。

一、尋烏縣新農(nóng)合基金流失的形式

新農(nóng)合的資金流失可能發(fā)生在基金的籌集、使用和支付的三個(gè)階段。發(fā)生在籌集階段的新農(nóng)合基金流失一般是由于中央與地方財(cái)政補(bǔ)助不對等造成，即地方政府事權(quán)過大財(cái)權(quán)過小，在籌資環(huán)節(jié)地方政府“套取”中央撥付的專項(xiàng)資金。但這種現(xiàn)象較少發(fā)生，因此大部分新農(nóng)合專項(xiàng)資金的流失主要存在于資金的使用與支付兩個(gè)環(huán)節(jié)上。

在專項(xiàng)資金的使用環(huán)節(jié)上，主要流失形式有：醫(yī)生亂開處方、開大處方。在調(diào)查過程中有位農(nóng)民表示“我就得了一個(gè)感冒，到衛(wèi)生院去，醫(yī)生就給我打的針花了1500多塊錢，最后報(bào)了1100，還是花了400多塊錢。最后打針打得皮膚過敏，還要去皮防站看病?！逼浯问钦T導(dǎo)醫(yī)療需求，門診轉(zhuǎn)住院現(xiàn)象。醫(yī)生在治療過程中誘導(dǎo)病人住院、進(jìn)行各項(xiàng)檢查，以“住院獲得的補(bǔ)償多”，無需住院治療仍要病人住院或無故拖延住院時(shí)間，以增加病人消費(fèi)，造成了大量醫(yī)療資源及新農(nóng)合基金的浪費(fèi)。最后是參合農(nóng)民小病大醫(yī)，過度使用醫(yī)療資源。由于存在道德風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)療費(fèi)用可以部分由第三方支付的情況下，參合的農(nóng)民主動(dòng)醫(yī)療的動(dòng)機(jī)增加，出現(xiàn)了小病大醫(yī)，無病拿藥的情況。

在專項(xiàng)資金的支付環(huán)節(jié)上，主要流失形式有非參合農(nóng)民冒名就醫(yī)，騙保行為。部分未參合農(nóng)民假借參合農(nóng)民證件就醫(yī)，享受合作醫(yī)療報(bào)銷，套取新農(nóng)合基金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合基金補(bǔ)償支付賬目作假，違規(guī)套現(xiàn)。由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既是醫(yī)療服務(wù)的提供者，又是新農(nóng)合基金補(bǔ)償?shù)膶?shí)施者，管辦不分，出現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院造假病歷、做空賬以套取新農(nóng)合專項(xiàng)資金的現(xiàn)象。

二、尋烏縣新農(nóng)合基金流失的原因分析

（一）理性經(jīng)濟(jì)人角度

首先假設(shè)所有的參合農(nóng)民都是理性經(jīng)濟(jì)人，其選擇都是理性的并且都會(huì)趨于使自己的利益最大化。因此存在信息不對稱和道德風(fēng)險(xiǎn)的問題。

1. 信息不對稱。一是由于醫(yī)療服務(wù)具有高度的專業(yè)性和科學(xué)性，醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于醫(yī)療信息的壟斷地位，醫(yī)生很容易做出誘導(dǎo)醫(yī)療需求、亂開處方等行為。且監(jiān)管懲戒制度不完善，醫(yī)生做出違規(guī)行為的成本微乎其微；在我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”的大背景下，大藥方、濫檢查帶來的收益遠(yuǎn)高于違規(guī)成本，造成了新農(nóng)合專項(xiàng)資金和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。二是新農(nóng)合信息化建設(shè)落后，2013年尋烏縣才普及了新農(nóng)合信息化系統(tǒng)。在此之前，農(nóng)民報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)只需“醫(yī)療本”一本證件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在農(nóng)民參合信息上處于弱勢地位，部分未投保農(nóng)民假借證件免費(fèi)享受合作醫(yī)療報(bào)銷，給新農(nóng)合基金流失留下隱患。

2. 道德風(fēng)險(xiǎn)。在經(jīng)濟(jì)學(xué)中，道德風(fēng)險(xiǎn)是指一個(gè)完全沒有受到監(jiān)督的人從事不合意、不誠實(shí)行為的傾向。新農(nóng)合制度里的道德風(fēng)險(xiǎn)是指：合作醫(yī)療的利益相關(guān)者由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的提供，醫(yī)療費(fèi)用可以減免，出于私人經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，利用各自的信息優(yōu)勢，違反基本的誠信準(zhǔn)則或借助不正當(dāng)手段謀取自身利益，導(dǎo)致新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不合理增長。新農(nóng)合基金流失的道德風(fēng)險(xiǎn)就是指由于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，供、需、監(jiān)三方做出某些行為，導(dǎo)致基金不合理支出。由于道德風(fēng)險(xiǎn)的存在，醫(yī)藥費(fèi)用可以部分報(bào)銷，參合農(nóng)民弱化了自身的保健意識，小病大醫(yī)的動(dòng)機(jī)增加，過度消費(fèi)合作醫(yī)療，造成了新農(nóng)合專項(xiàng)資金的流失。

（二）制度設(shè)計(jì)缺陷方面

尋烏縣新農(nóng)合的管理機(jī)構(gòu)為尋烏縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)（以下簡稱新農(nóng)合管委會(huì)），由縣政府領(lǐng)導(dǎo)、若干部門負(fù)責(zé)同志和農(nóng)民代表組成，負(fù)責(zé)制定新農(nóng)合發(fā)展規(guī)劃和計(jì)劃，為地方實(shí)施新農(nóng)合制度的決策機(jī)構(gòu)。新農(nóng)合管委會(huì)下設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，全稱為尋烏縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心（簡稱縣農(nóng)醫(yī)中心），負(fù)責(zé)新農(nóng)合具體日常管理工作，是實(shí)行新農(nóng)合制度的執(zhí)行機(jī)構(gòu)。政府出于精簡機(jī)構(gòu)的想法，縣農(nóng)醫(yī)中心同時(shí)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用復(fù)核、執(zhí)行新農(nóng)合管理規(guī)章制度情況。管理、執(zhí)行與監(jiān)督機(jī)構(gòu)并未完全分離，這種體系使縣農(nóng)醫(yī)中心的權(quán)利擴(kuò)大化，缺乏制度的約束。

1. 管理機(jī)制。一是新農(nóng)合管委會(huì)是上而下的權(quán)利體制，用來搭建由下而上的服務(wù)體制，容易滋生政府失靈與市場失靈。二是新農(nóng)合管委會(huì)成員來自多方，代表各方利益，多管理主體無法統(tǒng)一對新農(nóng)合的決策和執(zhí)行進(jìn)行有效管理和監(jiān)督。

2. 執(zhí)行機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既有提供醫(yī)療服務(wù)又有管理合作醫(yī)療補(bǔ)償支付的職能，這種既是“運(yùn)動(dòng)員”又是“裁判員”的角色使其在制作農(nóng)民墊資賬簿環(huán)節(jié)監(jiān)督空位，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合基金支付的權(quán)利過大，違背了權(quán)責(zé)統(tǒng)一原則。

3. 監(jiān)督機(jī)制。內(nèi)部監(jiān)督上，由于合作醫(yī)療專業(yè)性強(qiáng)，新農(nóng)合管委會(huì)將具體的監(jiān)督權(quán)賦予給了縣農(nóng)醫(yī)中心，農(nóng)醫(yī)中心負(fù)責(zé)審核農(nóng)民直補(bǔ)款項(xiàng)，并監(jiān)督各醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合實(shí)施情況。但尋烏縣農(nóng)醫(yī)中心僅有兩名審計(jì)人員，內(nèi)部審計(jì)力度小，僅靠新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部審計(jì)，缺乏監(jiān)督力度。外部監(jiān)督空位。在新農(nóng)合管委會(huì)的成員中，有部分農(nóng)民代表比例。但由于醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償信息不公開、農(nóng)民醫(yī)療知識匱乏等原因，外部監(jiān)督基本形同虛設(shè)。

三、加強(qiáng)新農(nóng)合基金專項(xiàng)專用的建議

第一，加強(qiáng)新農(nóng)合信息化建設(shè)，推廣全省聯(lián)網(wǎng)的信息管理系統(tǒng)，對合作醫(yī)療支付實(shí)行信息公開制度。統(tǒng)一農(nóng)民在新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息，實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)調(diào)查，消除農(nóng)民隱匿真實(shí)信息冒名頂替等隱患。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公示新農(nóng)合的起付線，封頂線，報(bào)銷藥品種類、價(jià)格和可報(bào)銷病種范圍等政策明細(xì)，每月公布參合農(nóng)民門診、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況等，讓新農(nóng)合基金管理使用情況接受廣大群眾的監(jiān)督。

第二，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)避供方的道德風(fēng)險(xiǎn)。第一，可以采取合同管理結(jié)合準(zhǔn)入機(jī)制和競爭機(jī)制的措施，打破新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷地位，使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，使基金得到合理的利用。第二，通過弱化醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高自身效用與醫(yī)療服務(wù)供給量的正相關(guān)關(guān)系，切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效用與醫(yī)療服務(wù)供給量之間的聯(lián)系紐帶。

第三，細(xì)化新農(nóng)合管理委員會(huì)內(nèi)部分工，實(shí)現(xiàn)政府與社會(huì)的雙重需求。在新農(nóng)合管委會(huì)中通過專業(yè)化分工解決其雙重職責(zé)矛盾，設(shè)置政策部門專門負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行上級下達(dá)的新農(nóng)合決策，并監(jiān)督各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行情況；設(shè)置服務(wù)部門專門面向農(nóng)民，負(fù)責(zé)處理具體實(shí)施過程中農(nóng)民反映的問題。

第四，改善監(jiān)督體制。一是完善相關(guān)法律法規(guī)，立法明確新農(nóng)合利益主體的權(quán)利與義務(wù)，明確政府的監(jiān)管職責(zé)、新農(nóng)合的管理、執(zhí)行和監(jiān)督機(jī)構(gòu)，確保新農(nóng)合健康平穩(wěn)運(yùn)行。二是設(shè)置獨(dú)立的審計(jì)機(jī)構(gòu)，配備專業(yè)審計(jì)人員、衛(wèi)生工作人員，將審計(jì)、核賬職能從新農(nóng)合執(zhí)行機(jī)構(gòu)（縣農(nóng)醫(yī)中心）中獨(dú)立出來，建立完善的內(nèi)控制度，包括財(cái)務(wù)制度、審計(jì)制度、預(yù)算制度、費(fèi)用報(bào)銷制度和定期公示制度等，通過加強(qiáng)制度管理，保障基金高效安全運(yùn)行。三是對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行管辦分離，科學(xué)合理設(shè)置管理機(jī)構(gòu)，如審核查賬等經(jīng)辦業(yè)務(wù)可由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)，鄉(xiāng)衛(wèi)生院只提供醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分離。四是監(jiān)督委員會(huì)增加農(nóng)民人數(shù)，建立與完善農(nóng)民監(jiān)督員制度。將新農(nóng)合的主體農(nóng)民納入到新農(nóng)合的監(jiān)管體系中，將監(jiān)管工作延伸到村級，監(jiān)管員作為本村農(nóng)民的代言人，負(fù)責(zé)收集與反饋民意、村級公示、監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格與服務(wù)等，充分發(fā)揮群眾的積極性。

四、結(jié)語

本文通過對江西省尋烏縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運(yùn)行的全方位調(diào)查，調(diào)研出在基金使用支付上仍存在的問題。結(jié)合經(jīng)濟(jì)學(xué)原理分析，在實(shí)踐的基礎(chǔ)上提出了若干針對性建議，希望有助于保證新農(nóng)合專項(xiàng)資金的安全，為新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展提供保障。

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（作者單位：江西財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)稅與公共管理學(xué)院）