糖尿病相關(guān)不良事件質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)踐

■ 閻曉勤游斌權(quán)余 瑛官莉莉鐘初雷王勛英

醫(yī)院質(zhì)量

糖尿病相關(guān)不良事件質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)踐

■ 閻曉勤①游斌權(quán)①余 瑛①官莉莉①鐘初雷①王勛英①

糖尿病 不良事件 質(zhì)量改進(jìn)

臨床工作中，由于非糖尿病專科醫(yī)生存在不同程度的知識(shí)欠缺，糖尿病相關(guān)不良事件時(shí)有發(fā)生。為了減少糖尿病相關(guān)不良事件的發(fā)生，提高服務(wù)質(zhì)量，紹興市人民醫(yī)院由分管院長(zhǎng)牽頭，相關(guān)職能科室、臨床科室共同參與，對(duì)糖尿病相關(guān)不良事件進(jìn)行匯總、分析，查找原因，提出整改措施，運(yùn)用PDCA循環(huán)，進(jìn)行全院性的持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)，取得了較好的效果。

Author’s address：Shaoxing People's Hospital, No.568, Zhongxing North Road, Shaoxing, 312000, Zhejiang Province, PRC

臨床工作中，在關(guān)于糖尿病的診斷、治療以及糖尿病急癥的處置方面，非糖尿病?？漆t(yī)生存在不同程度的知識(shí)欠缺，導(dǎo)致在臨床診療中存在各種不足，從而引起各種糖尿病相關(guān)不良事件的發(fā)生。針對(duì)醫(yī)院近年來(lái)與“糖尿病”相關(guān)的差錯(cuò)、投訴等不良事件發(fā)生率較高的現(xiàn)狀，由分管院長(zhǎng)牽頭，相關(guān)職能科室、臨床科室共同參與，對(duì)相關(guān)不良事件進(jìn)行匯總、分析，查找原因，提出整改措施，開(kāi)展了一項(xiàng)全院性的質(zhì)量改進(jìn)工程，取得了較好的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2008年1月至2011年12月與“糖尿病”相關(guān)的投訴、缺陷等不良事件共101件，其中，引起投訴糾紛的有24件，未引起投訴糾紛的77件。主要的不良事件如下：

1.1.2 對(duì)糖尿病或血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)異常不重視或不夠敏感，直至患者血糖明顯升高、病情惡化才引起重視。

1.1.3 對(duì)低血糖或高血糖的處理、監(jiān)測(cè)、復(fù)查不及時(shí)、不到位，導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重的不良后果。

1.1.4 未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度或?qū)σ葝u素類(lèi)藥品的劑量、規(guī)格等不了解，導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤（包括用錯(cuò)對(duì)象、漏用藥、用錯(cuò)劑量、用錯(cuò)藥品等）。

1.1.5 醫(yī)護(hù)人員對(duì)糖尿病特殊實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目準(zhǔn)備工作及操作程序不熟悉，引起不良事件。

1.1.6 患者因糖尿病需開(kāi)血糖監(jiān)測(cè)單、降糖藥物、血糖監(jiān)測(cè)針頭等，需要去3個(gè)地方排3次隊(duì)，常引起患者不滿。

1.2 根本原因分析

對(duì)收集的101件不良事件進(jìn)行根本原因分析：第一階段，組成團(tuán)隊(duì)、調(diào)查事件與確認(rèn)問(wèn)題；第二階段，找出直接原因；第三階段，確認(rèn)根本原因；第四階段，制訂并執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃。用時(shí)間線和流程圖描述事情的發(fā)生始末(包括人、時(shí)、地、如何發(fā)生)，確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序，明確可能造成不良事件的程序、執(zhí)行過(guò)程是否與制度一致；列出事件的直接原因(人為因素、技術(shù)因素、設(shè)備因素、可控制及不可控的外在環(huán)境因素、其他因素)，收集資料以佐證根本原因。

分析結(jié)果如下：（1）系統(tǒng)原因84件，主要表現(xiàn)為臨床醫(yī)護(hù)人員，特別是非糖尿病?？频尼t(yī)護(hù)人員，缺乏糖尿病相關(guān)知識(shí)，且培訓(xùn)不足；人力資源不足，超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)血糖升高未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或注意；流程不暢，取藥、檢驗(yàn)等相關(guān)流程設(shè)置不合理；設(shè)備保養(yǎng)或維修不及時(shí)。（2）非系統(tǒng)原因(人為因素)17件，主要表現(xiàn)為工作責(zé)任心不強(qiáng)，不按操作程序工作。

前面理論分析說(shuō)明，人口因素是影響一個(gè)地區(qū)教育基本公共服務(wù)均等化的一個(gè)重要解釋變量，但我們上述所作的回歸分析中，由于snce義務(wù)教育學(xué)生數(shù)對(duì)被解釋變量的影響并不顯著，為了再次確認(rèn)人口因素是否是影響教育均等化的重要指標(biāo)，我們選取一區(qū)的義務(wù)教育人數(shù)占一區(qū)年末人口數(shù)作為新的解釋變量，再次進(jìn)行回歸分析，進(jìn)一步確認(rèn)估計(jì)結(jié)果的可靠程度。設(shè)定義務(wù)教育學(xué)生數(shù)占比為rsnce，模型如下：

1.3 質(zhì)量改進(jìn)措施

1.3.1 擬定不良事件改進(jìn)方案，采取多部門(mén)聯(lián)動(dòng)，明確分工，落實(shí)責(zé)任。醫(yī)院擬定不良事件改進(jìn)方案，啟動(dòng)為期3個(gè)月的糖尿病相關(guān)不良事件改進(jìn)項(xiàng)目。制作針對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員的糖尿病知識(shí)教育小冊(cè)子，由內(nèi)分泌代謝科、質(zhì)控處、公共衛(wèi)生處負(fù)責(zé)；糖尿病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)授課，由醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控處、護(hù)理部、科教處負(fù)責(zé)；全院醫(yī)護(hù)人員糖尿病相關(guān)知識(shí)考核，由科教處負(fù)責(zé)；急診科負(fù)責(zé)模擬演練；科教處負(fù)責(zé)知識(shí)競(jìng)賽；信息處負(fù)責(zé)糖尿病病人的軟件提醒及標(biāo)識(shí)；藥劑科負(fù)責(zé)發(fā)藥相關(guān)質(zhì)量改進(jìn)；門(mén)診辦及后勤處負(fù)責(zé)糖尿病檢查取藥等流程改進(jìn)。

1.3.2 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員糖尿病相關(guān)知識(shí)的教育和培訓(xùn)，提高其理論水平與實(shí)際工作能力。采取醫(yī)院集中培訓(xùn)、科內(nèi)培訓(xùn)與個(gè)人自學(xué)相結(jié)合的教育方式，將醫(yī)院自己編寫(xiě)的《糖尿病知識(shí)手冊(cè)》發(fā)給每位醫(yī)護(hù)人員，使大家學(xué)習(xí)掌握糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)、糖尿病病人血糖檢查、監(jiān)測(cè)流程及注意事項(xiàng)、糖尿病病人抽取血標(biāo)本及胰島素注射注意事項(xiàng)、糖尿病病人血糖相關(guān)急癥和危急值處置流程、糖尿病病人飲食、使用藥物注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)。注重培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)，采取現(xiàn)場(chǎng)抽查、每周抽考（每周五下午從醫(yī)護(hù)人員名單中隨機(jī)抽取20～30人進(jìn)行閉卷考試）的形式，督促醫(yī)護(hù)人員積極學(xué)習(xí)掌握相關(guān)知識(shí)。組織糖尿病相關(guān)危急重癥病人救治的模擬演練，提高臨床醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際工作能力。

1.3.3 應(yīng)用信息化手段，提醒臨床醫(yī)護(hù)人員。糖尿病病人信息在醫(yī)囑系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)中實(shí)時(shí)提醒與標(biāo)識(shí)，提供糖尿病病人處置參考知識(shí)在線查閱功能。

1.3.4 改進(jìn)流程，方便臨床工作人員及患者。

1.3.5 藥物標(biāo)識(shí)提醒，減少發(fā)藥錯(cuò)誤。加強(qiáng)胰島素劑型辨別相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用(x±s)表示，多個(gè)均數(shù)間比較應(yīng)用方差分析或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病相關(guān)不良事件質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)完成情況

（1）糖尿病知識(shí)手冊(cè)，做到全院醫(yī)務(wù)人員人手一本，能夠裝在工作服口袋中，隨時(shí)可以查看。（2）全院醫(yī)、護(hù)人員糖尿病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)率為100%，考核合格率100%。（3）藥劑科持續(xù)改進(jìn)糖尿病相關(guān)藥物（含胰島素）的質(zhì)量。（4）信息、后勤等科室能夠及時(shí)完成相關(guān)改進(jìn)項(xiàng)目。

2.2 質(zhì)量改進(jìn)前后糖尿病相關(guān)不良事件發(fā)生情況比較

對(duì)質(zhì)量改進(jìn)前1年（2011年1月—2011年12月）與改進(jìn)后1年（2012年7月—2013年6月）糖尿病相關(guān)不良事件發(fā)生情況進(jìn)行比較，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 質(zhì)量改進(jìn)前1年與改進(jìn)后1年糖尿病相關(guān)不良事件發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 確定根本原因是有針對(duì)性地進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)的基本環(huán)節(jié)

根本原因分析法作為一種回溯性分析工具，該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程的改善方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討。國(guó)外對(duì)不良事件根本原因分析制度的實(shí)施，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)有準(zhǔn)備地應(yīng)付那些確定或不確定發(fā)生的事件，由過(guò)去過(guò)分強(qiáng)調(diào)個(gè)人行為轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾晫?duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的分析，從規(guī)章制度檢查模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行牡膶W(xué)習(xí)模式”。在問(wèn)題發(fā)生時(shí)，總是著眼于人的教育訓(xùn)練，片面強(qiáng)調(diào)個(gè)人原因，卻往往忽略了非常重要的系統(tǒng)問(wèn)題，從而導(dǎo)致錯(cuò)誤難以避免而重復(fù)發(fā)生。比如，從理論上講，糖尿病相關(guān)知識(shí)是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員必須掌握的，而我們進(jìn)行的根本原因分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病相關(guān)知識(shí)欠缺是一個(gè)全院性的問(wèn)題。一方面原因是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)專業(yè)細(xì)化明顯，醫(yī)護(hù)人員更多地關(guān)注自己本專業(yè)的知識(shí)；而另一方面糖尿病相關(guān)的診療規(guī)范在不斷更新，相關(guān)的新藥、新的檢查方法也在不斷變化，導(dǎo)致臨床非糖尿病專科的醫(yī)護(hù)人員對(duì)糖尿病知識(shí)了解不足。

3.2 多部門(mén)聯(lián)動(dòng)，明確分工，落實(shí)責(zé)任是質(zhì)量改進(jìn)的有效方法

從相關(guān)數(shù)據(jù)看，我院糖尿病相關(guān)服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)是比較成功的，在相關(guān)不良事件持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中，我們的經(jīng)驗(yàn)是，多部門(mén)聯(lián)動(dòng)，明確分工，落實(shí)責(zé)任。制作教育小冊(cè)子：內(nèi)分泌科、質(zhì)控處、公共衛(wèi)生處負(fù)責(zé)；醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控處、護(hù)理部、科教處聯(lián)合授課；科教處負(fù)責(zé)全院醫(yī)護(hù)人員抽考、考核；急診科負(fù)責(zé)模擬演練；科教處負(fù)責(zé)知識(shí)競(jìng)賽；質(zhì)控處、信息處負(fù)責(zé)糖尿病病人的軟件提醒及標(biāo)識(shí)等。

在信息系統(tǒng)的幫助下，每一個(gè)糖尿病患者都會(huì)有一個(gè)提醒標(biāo)識(shí)，同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員在給糖尿病患者進(jìn)行診療時(shí)，糖尿病患者使用葡萄糖都會(huì)給醫(yī)生提醒確認(rèn)，每個(gè)糖尿病使用藥物會(huì)有相關(guān)電子版本的藥物使用說(shuō)明書(shū)，配伍禁忌。這些工作，可以給醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化提醒，減少非系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是減少不良事件發(fā)生的保證

糖尿病患病率和糖尿病患者數(shù)量急劇上升，醫(yī)院住院患者中糖尿病的比例也不斷增加，需要我們提高醫(yī)療質(zhì)量和安全教育水平，不斷進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，從而減少糖尿病相關(guān)不良事件的發(fā)生。在一個(gè)階段的質(zhì)量改進(jìn)后，我們應(yīng)堅(jiān)持PDCA的工作模式，分析一個(gè)階段的改進(jìn)效果，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)存在的問(wèn)題，提出進(jìn)一步的改進(jìn)方案，制定有效的措施，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，保障病人的生命安全。

[1] 盛文佳,金可可,曹艷佩,等.根本原因分析法實(shí)踐研究[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2011,18(1):20-23.

[2] 張玲,談敏娟,倪靜玉,等.實(shí)施精細(xì)化管理防范胰島素注射不良事件[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2012,31(7):1290-1292.

[3] Goel A, MacLean CD, Walrath D. Adapting root cause analysis to chronic medical conditions[J]. Jt Comm J Qual Saf,2004,30(4):175-86.

[4] Percarpio KB, Watts BV. A cross-sectional study on the relationship between utilization of root cause analysis and patient safety at 139 Department of Veterans Affairs medical centers[J].Jt Comm J Qual Patient Saf,2013,39(1):32-37.

[5] 宋星鳳.PDCA在護(hù)理不良事件管理中的運(yùn)用[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2013,8(7):115-116.

Practice on quality improvement of diabetes related adverse events

YAN Xiaoqin, YOU Binquan, YUYing, GUAN Lili, ZHONG Chulei, WANG Xunying
Chinese Hospitals. -2014,18(2):26-27

diabetes, adverse event, quality improvement

Diabetes related adverse events often occurred because non-diabetes specialist lack of diabetes related professional knowledge in clinical work. To reduce diabetes related adverse events and improve medical quality, Shaoxing People's Hospital has set up diabetes adverse event group which hospital leader is the head and clinical department and function department participation to sumary and analyze diabetes related adverse event. According to the causes, countermeasures are presented. Applying on PDCA circle, hospital quality is sustainable iproved.

2013-12-19](責(zé)任編輯 郝秀蘭)

①浙江省紹興市人民醫(yī)院，312000 市區(qū)中興北路568號(hào)

閻曉勤：浙江省紹興市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)、主任醫(yī)師。

E-mail：yanxq312000@163.com