糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)病因病機(jī)及證治

張永文,韓康生,程 燕

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 內(nèi)分泌科，南京 210014)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，以周圍對(duì)稱性感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變以及自主神經(jīng)病變最為常見，隨糖尿病病程的延長(zhǎng)，其發(fā)病率逐步升高。臨床上以遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變最為常見，早期表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端的感覺異常、麻木、觸覺敏感性下降，感覺缺損通常呈對(duì)稱性的，伴有震動(dòng)覺、痛覺以及溫度覺的減退，典型者出現(xiàn)燒灼、針刺樣疼痛，主要累及下肢，在安靜狀態(tài)下及夜間加重，隨著糖尿病病程的進(jìn)展，疼痛逐漸減退，代之以持續(xù)性的感覺缺失，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端手套、襪套樣痛覺，冷覺減退，后期可發(fā)生足部感染和潰瘍，嚴(yán)重影響糖尿病病人的生活質(zhì)量和工作能力。糖尿病患者中糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病率>30%[1]，歷代醫(yī)家根據(jù)臨床表現(xiàn)將其歸為中醫(yī)學(xué)的“痹證”“痿證”“麻木”范疇，也有人將其歸為“脈痹”“血痹”“腳氣病”等范疇，中醫(yī)中藥因毒副作用小、價(jià)格低廉、臨床療效明顯、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)越來越受到醫(yī)學(xué)家的關(guān)注[2]，目前學(xué)者多采用活血通絡(luò)、益氣活血、益氣養(yǎng)陰、清熱通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎、健脾化痰及熄風(fēng)平肝等法辨證施治，也有主張辨病與辨證相結(jié)合進(jìn)行[3]，臨床療效良好?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)，對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)病因、病機(jī)及證治等進(jìn)行探討，以期為臨床中醫(yī)藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變提供參考。

1 糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)文獻(xiàn)記載

糖尿病周圍神經(jīng)病變屬于消渴并發(fā)癥范疇，《普濟(jì)方》云：“腎消口干，眼澀陽痿，手足煩疼”?！锻跣窀哚t(yī)案》記載有：“消渴日久，但見手足麻木、肢涼如冰”。國(guó)家中醫(yī)藥管理局編寫的《中醫(yī)臨床路徑》將糖尿病周圍神經(jīng)病變歸屬為“消渴病痹癥”范疇，認(rèn)為糖尿病多因素體陰虛，飲食不節(jié)，復(fù)因情志失調(diào)，勞欲過度，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司，積蘊(yùn)化熱，化燥耗津，或氣機(jī)郁結(jié)，進(jìn)而化火，消煉肺胃陰津，或勞欲過度，陰精損耗，以上因素皆引起陰液虧虛，虛火上炎，耗傷津液，燥熱甚則陰愈虛，陰愈虛則燥熱愈甚，病變的臟腑累及肺、胃、腎，而以腎為關(guān)鍵。病久則氣陰兩傷，陰陽俱虛，肌膚經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛，若兼氣滯，或寒凝，或虛熱內(nèi)盛，瘀血阻絡(luò)，不通亦痛，故出現(xiàn)肢體麻木不仁或疼痛等癥狀。

2 糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)病因

本證主要由于素體陰虛,復(fù)因病久失治,飲食不節(jié)，情志失調(diào)，勞欲過度等因素所致。

2.1 病久失治 《王旭高醫(yī)案》云：“消渴日久，但見手足麻木”，消渴病久失治，陰液虧虛，虛火上炎，津液重傷，燥熱甚則陰愈虛，陰愈虛則燥熱愈甚，陰耗氣傷，肌膚經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)。或病程日久，陰損及陽，陽氣虛弱，寒從內(nèi)生，血凝不暢，或虛熱消蒸津液，血行瘀滯，瘀血阻絡(luò)，虛實(shí)錯(cuò)雜，這是糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生的主要因素。

2.2 飲食不節(jié) 長(zhǎng)期過食肥甘，醇酒厚味，致脾胃運(yùn)化失司，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥耗津，《千金要方·消渴》篇指出：“飲豼無度，咀嚼魚乍醬，不擇酸咸，積年長(zhǎng)夜，酣興不懈，遂使三焦猛熱，五臟干燥，木石猶且干枯，在人何能不渴？”《丹溪心法·消渴》篇云：“酒面無節(jié)，酷嗜炙?……于是炎火上薰，腑臟生熱，燥熱熾盛，津液干焦，渴飲水漿而不能自禁?！憋嬍巢还?jié)，損傷脾胃，生化乏源，肌膚經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，故見肢體麻木不仁。

2.3 情志失調(diào) 郁怒不暢，肝失條達(dá)，氣失疏泄，肝氣郁結(jié)，久則化火，消爍肺胃陰津，《儒門事親·河間三消論》曰：“耗亂精神，過違其度，……之所成也。”《臨證指南醫(yī)案·三消》云：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病?！惫饰逯具^極，氣機(jī)郁結(jié)，血行瘀滯，瘀血阻絡(luò)，不通則痛，故見肢體疼痛不適。

2.4 勞欲過度 素體陰虛，復(fù)因房室不節(jié)，勞欲過度，損耗陰精，陰虛火旺，上蒸肺、胃，《備急千金要方·消渴》篇云：“凡人生放恣者眾，盛壯之時(shí)，不自慎惜，快情縱欲，極意房中，稍至年長(zhǎng)，腎氣虛竭，……此皆由房室不節(jié)之所致也?！薄锻馀_(tái)秘要·消渴消中》篇云：“房室過度，致今腎氣虛耗故也，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴”，說明房室過度，耗傷腎精，腎燥精虛，久則陰陽俱虛，是糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病的根本因素。

3 糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)

糖尿病周圍神經(jīng)病變多因久病失治，情志失調(diào)，飲食不節(jié)，勞欲過度，導(dǎo)致氣陰損傷，經(jīng)脈失其濡潤(rùn)，不榮則痛，或陰虛內(nèi)熱，耗津灼液，血行瘀滯，不通亦痛，其病機(jī)主要為陰虛血瘀，病理可概括為虛和瘀，虛為氣陰虧虛，瘀為瘀血阻絡(luò)，因虛致瘀，虛瘀錯(cuò)雜，以虛為本，以瘀為標(biāo)，貫穿于糖尿病周圍神經(jīng)病變始終，病位涉及絡(luò)脈、脾、腎、肝、心、肺等。

3.1 病久瘀血阻絡(luò) 《臨證指南醫(yī)案》云：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”“病久、痛久則入血絡(luò)”。消渴日久，失治誤治，久病入絡(luò)，以致氣血運(yùn)行失調(diào)。氣為血帥，氣虛或氣滯，不能推動(dòng)血液的正常運(yùn)行；或病損及陽，以致陰陽兩虛，寒邪內(nèi)生，經(jīng)脈瞋縮拘急，血液凝滯不暢，或虛熱內(nèi)盛，耗津灼液，血行瘀滯，均可形成瘀血?！堆C論·發(fā)渴篇》云：“瘀血發(fā)渴者，以津液之生，其根出于腎水……有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布，是以發(fā)渴”，可以認(rèn)為，陰虛燥熱是瘀血形成的主要因素。由于氣虛則行血無力，陰虛則血行瘀滯，寒凝則血流不暢，痰瘀阻絡(luò)，虛實(shí)錯(cuò)雜，故瘀血阻絡(luò)貫穿糖尿病周圍神經(jīng)病變整個(gè)病程。

3.1.1 不榮則痛 飲食不節(jié),嗜食厚味，損傷脾胃，氣血津液生化之源不足，氣陰虧虛，無以養(yǎng)五臟，筋脈肌膚失養(yǎng)，不榮則痛，出現(xiàn)肢體麻木不仁，故《素問·舉痛論》云：“脈泣則血虛，血虛則痛?！?/p>

3.1.2 不通則痛 《素問·舉痛論篇》云:“經(jīng)絡(luò)流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。感受寒邪，或陰虛內(nèi)熱,耗津灼液，血行瘀滯，或情志不調(diào)，氣機(jī)郁結(jié)，氣滯血瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)，以致寒、瘀、痰阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故《證治要訣》云：“痛則不通，通則不痛?！?/p>

3.2 陰虛為本，燥熱為標(biāo) 兩者往往互為因果，燥熱甚則陰愈虛，陰愈虛則燥熱愈甚。病變的臟腑著重于肺、胃、腎，而以腎為關(guān)鍵。三者之中，雖各有偏重，但往往又相互影響。肺主治節(jié)，為水之上源，如肺燥陰虛，津液失于滋布，則胃失濡潤(rùn)，腎失滋源；胃熱偏盛，則可灼傷肺津，耗損腎陰；而腎陰不足，陰虛火旺，亦可上炎肺、胃，終至肺燥、胃熱、腎虛，三者?？赏瑫r(shí)存在。故《臨證指南醫(yī)案·三消》指出：“三消一證，雖有上、中、下之分，其實(shí)不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已?！?/p>

3.3 氣陰兩虛，久則陰陽俱虛 糖尿病周圍神經(jīng)病變遷延日久，陰損及陽，可見氣陰兩傷或陰陽俱虛，腎為先天之本，主藏精而寓元陰元陽，腎陰虧虛則虛火內(nèi)生，上燔心肺，中灼脾胃則胃熱消谷，下則腎開闔失司，水谷精微直趨下泄，甚則表現(xiàn)腎陽失微之候。亦有初起即兼有氣虛或陽虛者，多與患者素體陽虛氣弱有關(guān)，臨床上雖屬少見，但亦不應(yīng)忽略。

4 糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《糖尿病中醫(yī)防治指南·糖尿病周圍神經(jīng)病變》，患者有消渴病，或消渴病久治不愈病史，臨床表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，肢體麻木，攣急疼痛，肌肉無力和萎縮等。主要體征有震動(dòng)覺、壓力覺、痛覺、溫度覺(小纖維和大纖維介導(dǎo))的缺失，以及跟腱反射減弱或消失等。物理學(xué)檢查、神經(jīng)電生理檢查的異常改變，QST和NCS中至少2項(xiàng)異常。同時(shí)排除引起這些癥狀和/或體征的其他神經(jīng)病變。

5 糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)分型及臨床癥狀

參照2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《糖尿病中醫(yī)防治指南·糖尿病周圍神經(jīng)病變》，將糖尿病周圍神經(jīng)病變分為氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、寒凝血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證、肝腎虧虛證等5型，其臨床表現(xiàn)及舌苔脈象如下。

5.1 氣虛血瘀 肢體麻木，如有蟻行感，肢末時(shí)痛，多呈刺痛，下肢為主，入夜痛甚，伴氣短乏力，神疲倦怠，自汗畏風(fēng)，易于感冒。舌質(zhì)淡暗，或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀。

5.2 陰虛血瘀 肢體麻木，腿足攣急酸脹疼痛，或小腿抽搐，夜間為甚，或灼熱疼痛，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，皮膚干燥，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口干不欲飲，便秘。舌質(zhì)嫩紅或暗紅，苔花剝，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。

5.3 寒凝血瘀 肢體麻木不仁，四末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，入夜尤甚，伴神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮腫。舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)，苔白滑，脈沉細(xì)澀。

5.4 痰瘀阻絡(luò) 肢體麻木不仁，痛有定處，足如踩棉，肢體困倦，頭重如裹，昏蒙不清，體多肥胖，口黏乏味，胸悶納呆，腹脹不適，大便黏滯。舌質(zhì)紫暗，舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑或沉澀。

5.5 肝腎虧虛 肢體萎軟無力，肌肉萎縮，甚者萎廢不用，腰膝酸軟，陽痿不舉，骨松齒搖，頭暈耳鳴。舌質(zhì)淡，少苔或無苔，脈沉細(xì)無力。

6 糖尿病周圍神經(jīng)病變的分型論治

本病的基本病機(jī)是陰虛血瘀，陰虛為本，瘀血為標(biāo)，瘀血阻絡(luò)貫穿整個(gè)病理過程，故滋陰潤(rùn)燥，活血通絡(luò)為其治療大法，臨床若兼氣虛，宜益氣健脾；兼寒凝，宜祛寒通絡(luò)；兼痰阻，宜行氣化痰；兼肝腎虧虛，宜滋補(bǔ)肝腎。由于瘀血阻絡(luò)是糖尿病周圍神經(jīng)病變的重要發(fā)病機(jī)制，故活血通絡(luò)是治療的基本法則。

6.1 氣虛血瘀 以補(bǔ)氣活血，化瘀通痹為法，方選補(bǔ)陽還五湯加減，方中重用生黃芪補(bǔ)益元?dú)?，使氣旺則血行，為君藥，臣以當(dāng)歸活血，佐以少量赤芍、川芎、桃仁、紅花助當(dāng)歸活血和營(yíng)，地龍通經(jīng)活絡(luò)，諸藥合用，共奏補(bǔ)益元?dú)?、活血通絡(luò)之效，方中重用補(bǔ)氣藥與少量活血藥相伍，補(bǔ)氣為主，化瘀為輔，且黃芪用量六倍于方中全部活血化瘀藥的總量，使氣旺血行以治本，祛瘀通絡(luò)以治標(biāo)，標(biāo)本兼顧，且補(bǔ)氣而不壅滯，活血又不傷正，合而用之，則氣旺、瘀消、絡(luò)通，諸癥向愈。

6.2 陰虛血瘀 以滋陰活血、柔筋緩急為法，方選芍藥甘草湯合桃紅四物湯加減，方中熟地黃性甘微溫，滋陰補(bǔ)血；當(dāng)歸辛甘苦溫，補(bǔ)血和血；白芍苦酸微寒，滋陰斂陰，養(yǎng)血柔肝，和營(yíng)止痛；川芎辛溫，活血理氣；使以甘草，得芍藥則酸甘化陰，緩急止痛。其中地、芍為血中之陰藥，歸、芎為血中之陽藥，諸藥合用，營(yíng)血調(diào)和，補(bǔ)血?jiǎng)t不滯，共奏滋陰活血、緩急止痛之效，臨證可加懷牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝，炒枳殼行氣通絡(luò)，木瓜柔筋緩急。

6.3 寒凝血瘀 以溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛為法，方選當(dāng)歸四逆湯加減，方中用當(dāng)歸補(bǔ)血和血，溫通經(jīng)絡(luò)，為君藥，臣以桂枝溫通血脈，芍藥養(yǎng)血和營(yíng)，佐以細(xì)辛溫經(jīng)散寒，木通通利血脈，使以炙甘草、大棗補(bǔ)脾氣而調(diào)諸藥，且《名醫(yī)別錄》載甘草能“通經(jīng)脈，利血?dú)狻保隙蔀闇亟?jīng)散寒，養(yǎng)血通脈之劑，臨床可伍乳香、沒藥以加強(qiáng)活血通絡(luò)之效，若寒甚，加制草烏以加強(qiáng)溫經(jīng)散寒之效。

6.4 痰瘀阻絡(luò) 以化痰活血、宣痹通絡(luò)為法，方選指迷茯苓丸合活絡(luò)效靈丹加減，方中姜半夏辛溫性燥，善能燥濕化痰，降逆和胃，陳皮、枳殼理氣燥濕祛痰，燥濕以助半夏化痰之力，理氣以使氣順痰消，痰由濕生，濕由脾來，故以茯苓、蒼術(shù)、生薏苡仁健脾滲濕，濕去脾旺，痰無以生，當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血和血，川芎、乳香、沒藥活血祛瘀，使血行暢，經(jīng)絡(luò)通，瘀血祛，肌膚經(jīng)絡(luò)得養(yǎng)，肢體麻痛自除，甘草調(diào)和藥性而兼潤(rùn)肺和中，諸藥合用，標(biāo)本兼顧，燥濕化痰，理氣和中，活血祛瘀，則諸證自解。

6.5 肝腎虧虛 以滋補(bǔ)肝腎、填髓充肉為法，方選壯骨丸加減，方中熟地黃、龜板滋陰潛陽，且龜板為血肉有情之品，峻補(bǔ)精髓，共為君藥，白芍、山茱萸養(yǎng)肝滋腎，澀精斂汗，鎖陽補(bǔ)腎助陽，用為臣藥，佐以牛膝益肝腎，強(qiáng)腰膝，健筋骨，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，黃柏、知母相須為用，苦寒降火，保存陰液，平其陽亢，炒枳殼行氣，調(diào)諸補(bǔ)藥之滯，諸藥合用，填骨髓而壯腰膝，滋陰精而降相火，以達(dá)培本清源之效。

7 結(jié)語

糖尿病周圍神經(jīng)病變西醫(yī)治療的目的是緩解癥狀，預(yù)防神經(jīng)病變的進(jìn)展與惡化，控制高血糖、高血壓、血脂紊亂及胰島素的使用，有益于糾正糖尿病周圍神經(jīng)病變的多種病理生理異常。臨床使用藥物有醛糖還原酶抑制劑(ARIS)、神經(jīng)節(jié)苷脂(GS)、血管擴(kuò)張劑及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性藥物[4],但由于以上藥物的毒副作用、或費(fèi)用昂貴、或尚處于實(shí)驗(yàn)階段、或臨床療效不確切等因素限制了其在臨床廣泛有效的應(yīng)用[5],故有必要進(jìn)一步探討研究糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)病因、病機(jī)及證治法則等。

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