1例經(jīng)導(dǎo)管介入治療瓦氏竇瘤破裂的臨床護(hù)理體會(huì)

周 婷，趙 蘭（第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400038）

瓦氏竇瘤又稱主動(dòng)脈竇瘤，是一種少見(jiàn)的心血管疾病，大多數(shù)為先天性主動(dòng)脈根部中層彈力纖維發(fā)育缺陷所致，占先天性心臟病的1.2%～1.6%[1]。竇瘤未發(fā)生破裂者無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，而一旦發(fā)生破裂，可引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)異常，應(yīng)盡早手術(shù)治療。主動(dòng)脈竇瘤破裂后早期表現(xiàn)為大量分流造成急性心功能不全，后期可導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣反流及感染性心內(nèi)膜炎，所以早診早治是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵[2]。隨著微創(chuàng)介入技術(shù)的發(fā)展和對(duì)先天性心臟病的充分認(rèn)識(shí)，介入治療手段已能根治大多數(shù)瓦氏竇瘤破裂，治療期間給予精心的護(hù)理，能取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者男性，77歲，因“活動(dòng)后心悸、氣促20年，加重伴中上腹腹脹3月”于2012年3月入院。查體：體溫36.4℃，心率76次／分，呼吸20次／分，血壓118／64mm Hg，于胸骨左緣第2、3、4肋間可聞及Ⅲ／Ⅵ級(jí)連續(xù)性雜音，觸及震顫；心電圖提示：竇性心律，交界性早搏，左心室肥厚；心臟超聲檢查顯示左心室內(nèi)徑57mm，并證實(shí)為二葉式主動(dòng)脈瓣及瓦氏竇瘤（無(wú)冠竇）破入右心房。入院后第2天在局部麻醉下行瓦氏竇瘤破裂封堵術(shù)治療。術(shù)后即刻心臟雜音消失。術(shù)后第3天復(fù)查心臟超聲示：左心室內(nèi)徑減小為48mm。術(shù)后予抗凝、預(yù)防感染及補(bǔ)液等對(duì)癥處理，無(wú)并發(fā)癥及其他異常情況，術(shù)后4d痊愈出院。

1.2 方法 患者取仰臥位，局部麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，行右股動(dòng)、靜脈穿刺術(shù)，成功后分別留置動(dòng)脈鞘。給予肝素5 000U。X光透視下、導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)股動(dòng)脈送入6F豬尾導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部，LAO450，高壓注射（22mL／s，總量25mL）行數(shù)字減影，造影證實(shí)為瓦氏竇瘤破入右心室，破口6.0mm。透視下從股靜脈送入右心導(dǎo)管，右心房、右心室及肺動(dòng)脈壓力分別為21／10、52／2、50／14mm Hg。即經(jīng)動(dòng)脈穿刺鞘管送入右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管及泥鰍導(dǎo)絲，順利經(jīng)室間隔缺損口將導(dǎo)管送入右心室，并送入肺動(dòng)脈。經(jīng)股靜脈鞘管送入導(dǎo)絲圈套器，并順利將交換泥鰍導(dǎo)絲經(jīng)靜脈鞘管拉出。將封堵器傳送鞘管通過(guò)鋼絲經(jīng)右心室、室間隔放入升主動(dòng)脈，撤除鋼絲，將與傳輸器相連的PDA封堵器（華醫(yī)圣杰，P12／14mm）經(jīng)傳送鞘管送達(dá)主動(dòng)脈根部，并經(jīng)超聲證實(shí)在升主動(dòng)脈內(nèi)，然后將封堵器第一傘環(huán)釋放并與鞘管同時(shí)向后拉，直到封堵器塞子已完全阻塞室間隔缺損后，再釋入第二傘環(huán)，重復(fù)測(cè)量右心房、右心室及肺動(dòng)脈壓力，分別為13／5、24／0、33／15mm Hg。超聲證實(shí)封堵完全，造影證實(shí)局部無(wú)分流，左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口未受影響。聽(tīng)診雜音消失。手術(shù)完畢，退出導(dǎo)管，拔出鞘管，加壓包扎，保留股動(dòng)脈鞘，敷料覆蓋。手術(shù)結(jié)束，安全返回病房。術(shù)中患者病情穩(wěn)定，無(wú)特殊不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

封堵器置入成功。術(shù)后即刻連續(xù)性心臟雜音消失，右心房、右心室及肺動(dòng)脈壓力分別由術(shù)前的21／10、52／2、50／14 mm Hg下降為13／5、24／0、33／15mm Hg，封堵術(shù)前、后主動(dòng)脈收縮壓（121／50、122／78mm Hg）無(wú)明顯變化，但脈壓差明顯縮小。左心室內(nèi)徑術(shù)前為57mm，術(shù)后減小為48mm；無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3～12個(gè)月未發(fā)現(xiàn)封堵器移位。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理 參與術(shù)前討論，了解病情、手術(shù)方案及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及患者對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)知程度。常規(guī)術(shù)野備皮包括雙側(cè)腹股溝區(qū)及會(huì)陰部，左側(cè)上肢備好留置針建立靜脈通道。完善各項(xiàng)檢查，包括超聲心動(dòng)圖、胸片、心電圖、抽血檢查輸血前ICT、乙型肝炎病毒標(biāo)志物、凝血4項(xiàng)、肝腎功能、血常規(guī)等等。作藥物過(guò)敏試驗(yàn)：如青霉素皮試，碘過(guò)敏試驗(yàn)等。進(jìn)行床上排便、排尿訓(xùn)練。做好術(shù)前宣教，告知患者手術(shù)的重要性、必要性、手術(shù)方法、術(shù)中與術(shù)后的配合、飲食指導(dǎo)及患者自身準(zhǔn)備等。穿刺股動(dòng)脈應(yīng)先評(píng)估兩側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況以便術(shù)中、術(shù)后對(duì)照。給予心理護(hù)理，保證充足睡眠、積極樂(lè)觀的態(tài)度，必要時(shí)介紹手術(shù)成功的患者交流經(jīng)驗(yàn)。準(zhǔn)備好各種急救藥品和器材。同時(shí)讓家屬共同參與，使患者安心、放心并充滿信心。

3.2 術(shù)中護(hù)理 患者取仰臥位，嚴(yán)格無(wú)菌操作，局部麻醉下行右股動(dòng)、靜脈穿刺術(shù)，密切觀察患者的神志、心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化并傾聽(tīng)患者的主訴。術(shù)中因?qū)Ч艽碳た梢鹨贿^(guò)性的心律失常，特別是室性心律失常。如有異常應(yīng)立即報(bào)告，并做好記錄。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 病情觀察 術(shù)后入住冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU），護(hù)士應(yīng)了解患者穿刺過(guò)程是否順利，術(shù)中抗凝藥物的用量及傷口壓迫的方法等。同時(shí)密切觀察患者的神志、心率、心律、體溫、呼吸、血壓、血氧飽和度及心電圖的變化?？刂坪幂斠核俣龋匾獣r(shí)使用輸液泵控制在70～100mL／h為宜。瓦氏竇瘤破裂封堵術(shù)后由于血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，短期內(nèi)（24h）易并發(fā)高血壓反應(yīng)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓的變化，并與術(shù)前的基礎(chǔ)血壓對(duì)照，術(shù)后應(yīng)每15～30min測(cè)血壓一次并做好記錄，6h后血壓平穩(wěn)者每1～2h測(cè)血壓一次并做好記錄。如有異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。床旁拔除動(dòng)脈鞘管后予血管壓迫器壓迫止血，術(shù)肢制動(dòng)6 h。應(yīng)注意觀察穿刺部位有無(wú)出血、血腫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、肢端皮膚顏色、溫度及血運(yùn)情況，以了解其血供情況，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并做好記錄。傷口包扎解除后，應(yīng)查看局部有無(wú)皮膚破潰、淤青、腫塊及搏動(dòng)感，聽(tīng)診有無(wú)血管雜音。告知患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月定期復(fù)查超聲心動(dòng)圖。

3.3.2 疼痛護(hù)理 術(shù)后疼痛是組織損傷的一種不愉快感受性和情緒性的混合表現(xiàn)[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的疼痛，是一種復(fù)雜的生理、心理活動(dòng)，是臨床上最常見(jiàn)的癥狀之一。它包括傷害性刺激作用于機(jī)體所引起的痛感覺(jué)，以及機(jī)體對(duì)傷害性刺激的痛反應(yīng)[軀體運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)和（或）內(nèi)臟植物性反應(yīng)，常伴隨有強(qiáng)烈的情緒色彩]。護(hù)士應(yīng)重視患者的主訴，進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），讓患者分散注意力，如聽(tīng)歌、看書等，對(duì)VAS達(dá)7分及以上患者遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)闹雇磩┤缜R多、哌替啶等，觀察藥物的療效并做好記錄。

3.3.3 心理護(hù)理 術(shù)后患者一般渴望知道自己疾病的真實(shí)情況、手術(shù)效果和疾病的預(yù)后，多產(chǎn)生焦躁不安的心情。因此，應(yīng)該及時(shí)告知手術(shù)效果，以親切和藹的語(yǔ)言進(jìn)行安慰鼓勵(lì)。告訴他手術(shù)進(jìn)行得很順利，某些生活不便處要細(xì)致照顧，如喂飯、梳洗等?？傊?，使他們意識(shí)到既然已順利度過(guò)手術(shù)關(guān)，就要爭(zhēng)取早日恢復(fù)健康，保持積極樂(lè)觀的態(tài)度。

3.3.4 飲食護(hù)理 術(shù)后不需禁食，但避免食用難消化、產(chǎn)氣、產(chǎn)酸的食物，如豆制品、牛奶、甜食、油炸食品等，防止腹脹。并鼓勵(lì)患者多飲水，術(shù)后3h每小時(shí)飲水400～500mL，有利于造影劑排出，以免發(fā)生造影劑腎病。

3.3.5 并發(fā)癥的護(hù)理

3.3.5.1 感染 由于介入治療中置入了封堵器，可能會(huì)引起置入物所致的熱源反應(yīng)?；颊咝g(shù)中／術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥物，術(shù)后至少連用3d，如體溫正常可停用，在此期間觀察患者體溫和血常規(guī)的變化，如出現(xiàn)體溫過(guò)高按高熱護(hù)理常規(guī)處理。

3.3.5.2 封堵器脫落 是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理不及時(shí)可能會(huì)造成生命危險(xiǎn)[4]。由于手術(shù)后早期封堵器尚未完全固定，心臟跳動(dòng)時(shí)房間隔產(chǎn)生摩擦，容易出現(xiàn)房性心律失常，應(yīng)密切觀察其心電圖變化，一旦出現(xiàn)房性期前收縮，室性期前收縮等心律失常，要引起高度重視并及時(shí)通知醫(yī)師，復(fù)查心臟彩超，確定是否存在封堵器脫落，如果脫落立即開(kāi)胸手術(shù)取出。

3.3.5.3 血栓形成 血栓形成是心血管介入手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，血栓發(fā)生率在術(shù)后一月內(nèi)較高[5]。由于封堵器是網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)異物，加上心房血流緩慢，易形成血栓?；颊咝g(shù)后遵醫(yī)囑給予抗凝治療，常規(guī)阿司匹林抗凝治療6個(gè)月，并及時(shí)詢問(wèn)患者的病情變化，防止抗凝過(guò)度引起的牙齦皮膚黏膜出血，尤其應(yīng)注意尿液的顏色，以防溶血的發(fā)生。

3.3.5.4 假性動(dòng)脈瘤 是由于穿刺技術(shù)不規(guī)范、術(shù)側(cè)肢體活動(dòng)過(guò)早、壓迫止血技術(shù)不當(dāng)或體型肥胖造成，術(shù)后1～3d穿刺部位先后出現(xiàn)疼痛，局部腫脹，可觸及搏動(dòng)性腫塊，有收縮期震顫和雜音。經(jīng)多普勒檢查可確診，是一種不穩(wěn)定的病變，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥如動(dòng)脈閉塞、破裂大出血、肢體缺血等。發(fā)生后應(yīng)術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，可行外科修補(bǔ)術(shù)或內(nèi)科單純壓迫法和超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血酶。

4 討 論

目前認(rèn)為，介入治療方法已應(yīng)用于不合并室間隔缺損及主動(dòng)脈瓣病變的瓦氏竇瘤破裂（主要指破入右心房及右心室者），與外科手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、療效肯定、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，成為首選的治療方法[6]，而且容易被患者和家屬接受。但介入治療始終是微創(chuàng)手術(shù)，仍然有一定的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前做好充分評(píng)估，嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中操作規(guī)范，術(shù)后密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥并采取有效的護(hù)理措施，做好心理護(hù)理，加強(qiáng)溝通，取得患者和家屬的配合，可大大降低術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。

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