幾種床旁檢驗(yàn)技術(shù)在基層醫(yī)院臨床診療中存在的問(wèn)題

唐 宏，蘇 倫，譚欽偉（重慶市云陽(yáng)縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 404500）

隨著床旁檢驗(yàn)產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展，新檢測(cè)設(shè)備和項(xiàng)目不斷面世，促進(jìn)了床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用推廣，大大方便了疾病的快速診斷與治療監(jiān)測(cè)[1－2]。經(jīng)過(guò)十多年的臨床使用，對(duì)幾種在基層醫(yī)院最常用的床旁檢驗(yàn)技術(shù)在使用中存在的問(wèn)題作一分析。

1 尿液干化學(xué)法存在的問(wèn)題

1.1 在基層醫(yī)院尿液干化學(xué)法紙條因吸潮變質(zhì)嚴(yán)重影響檢驗(yàn)質(zhì)量。由于基層醫(yī)院平時(shí)患者數(shù)量少或患者數(shù)量不穩(wěn)定，每筒尿試紙條開(kāi)封后雖然在有效期內(nèi)，但由于紙條上的部分項(xiàng)目（葡萄糖、酮體、隱血、亞硝酸鹽等）極不穩(wěn)定，吸潮后變色，檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)假陽(yáng)性，但真正的強(qiáng)陽(yáng)性標(biāo)本卻檢測(cè)結(jié)果偏低。檢驗(yàn)人員為了控制成本，對(duì)過(guò)期或吸潮的紙條不丟棄，直到用完為止，對(duì)因此造成的質(zhì)量問(wèn)題不夠重視[3]?；鶎俞t(yī)院只有在作大批量體檢，每筒尿紙條開(kāi)瓶后很快就用完，才不會(huì)吸潮變質(zhì)（除外因工作疏忽長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)蓋好瓶蓋）。曾多次向儀器生產(chǎn)廠家提出單份包裝或小包裝的建議，但一直沒(méi)有廠家落實(shí)，主要是小包裝的成本上升，在市場(chǎng)上沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)力。要實(shí)現(xiàn)單份包裝或小包裝還需國(guó)家相關(guān)部門(mén)強(qiáng)制規(guī)范，積極促進(jìn)尿試條的包裝小量化，更有利于基層醫(yī)院的使用和質(zhì)量保證。

1.2 試帶各模塊反應(yīng)原理特異性差，受多種因素干擾，包括臨床常用的多種藥物。檢驗(yàn)科給臨床醫(yī)師印發(fā)了關(guān)于尿試條的說(shuō)明書(shū)，其中詳細(xì)介紹了試帶各項(xiàng)目的特性和干擾因素，但真正認(rèn)真閱讀過(guò)的人卻很少，分析結(jié)果時(shí)不結(jié)合臨床和干擾因素，很難正確利用尿液檢驗(yàn)結(jié)果為診療服務(wù)。例如導(dǎo)致尿液分析中葡萄糖、亞硝酸鹽和膽紅素假陰性的有維生素C，導(dǎo)致隱血和尿膽原假陰性的有甲醛，導(dǎo)致白細(xì)胞酯酶假陰性的有四環(huán)素等，導(dǎo)致膽紅素假陽(yáng)性的有非那匹啶、依托度酸，導(dǎo)致尿膽原假陽(yáng)性的有非那匹啶、對(duì)氨基水楊酸、磺胺藥、對(duì)氨基苯磺酸等[4－5]。而尿液分析中假陰性結(jié)果對(duì)臨床診療的危害性更大，易對(duì)糖尿病、尿路感染、尿道出血、黃疸等漏診。2012年冬季征兵和2013年夏季征兵時(shí)，嚴(yán)格按照重慶市征兵辦尿液檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)將尿液干化學(xué)分析結(jié)果為正常的尿標(biāo)本，取10mL尿液離心后作尿沉渣鏡檢發(fā)現(xiàn)有大約15%尿液干化學(xué)分析結(jié)果為正常的標(biāo)本中存在超標(biāo)的白細(xì)胞或紅細(xì)胞。多數(shù)紅細(xì)胞陽(yáng)性的青年可通過(guò)B超發(fā)現(xiàn)尿路結(jié)石或結(jié)晶。尿沉渣鏡檢被忽視還有一重要原因是尿液分析收費(fèi)低，在人力資源不足的情況下花太多的時(shí)間去做鏡檢不劃算。

1.3 檢驗(yàn)人員對(duì)尿液分析結(jié)果存在過(guò)高的期望和片面的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為鏡檢尿沉渣大可不必。許多基層醫(yī)院自從有了尿液分析儀，便很少使用顯微鏡作尿液沉渣鏡檢，漏診時(shí)有發(fā)生。例如有時(shí)尿中雖有很多淋巴細(xì)胞，但因淋巴細(xì)胞內(nèi)不含白細(xì)胞酯酶[4]，尿液干化學(xué)結(jié)果白細(xì)胞項(xiàng)為陰性。尿道真菌感染時(shí)，大量孢子在尿液干化學(xué)檢測(cè)中沒(méi)有提示而漏診。不產(chǎn)生亞硝酸鹽的細(xì)菌導(dǎo)致的尿路感染，或大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌感染，或因產(chǎn)生亞硝酸鹽陽(yáng)性的4個(gè)條件（體內(nèi)有適量硝酸鹽；尿液中致病菌含有硝酸鹽還原酶；尿液在膀胱內(nèi)滯留時(shí)間應(yīng)大于4h；停用抗菌藥物48h[4]）不全時(shí)，也會(huì)被漏診。

1.4 本縣基層醫(yī)院沒(méi)有一家開(kāi)展了尿液分析的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)。不作尿液分析的室內(nèi)質(zhì)控，日常工作中尿液檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性無(wú)法保障。不準(zhǔn)確的尿液檢驗(yàn)結(jié)果得不到醫(yī)生的認(rèn)可，可能對(duì)患者的病情產(chǎn)生嚴(yán)重的誤診或漏診。如何提高醫(yī)生對(duì)尿液檢驗(yàn)結(jié)果的認(rèn)可度，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控是檢驗(yàn)人員必須完成的基礎(chǔ)工作。其次，參加重慶市臨床檢驗(yàn)中心或國(guó)家臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)工作，可以明確自己所用尿液分析的狀態(tài)和哪些項(xiàng)目結(jié)果存在偏差，偏差是否達(dá)到了影響診斷準(zhǔn)確性的程度，如果儀器檢測(cè)結(jié)果存在嚴(yán)重偏差，應(yīng)及時(shí)放棄使用。但事實(shí)上，絕大多數(shù)醫(yī)院即使發(fā)現(xiàn)尿液分析儀存在嚴(yán)重質(zhì)量問(wèn)題也不會(huì)重視，只要儀器能出結(jié)果，基本上會(huì)繼續(xù)使用，把儀器能否創(chuàng)收作為儀器是否退場(chǎng)的唯一標(biāo)準(zhǔn)。不參加重慶市開(kāi)展的尿液分析室間質(zhì)評(píng)，無(wú)法知道尿液分析結(jié)果在不同醫(yī)院的可比性；在同一家醫(yī)院有多臺(tái)不同廠家、不同品牌、不同型號(hào)的尿液分析儀同時(shí)使用時(shí)，儀器間結(jié)果必然存在偏差，如何能將結(jié)果統(tǒng)一到一致水平，也需要利用室間質(zhì)評(píng)結(jié)果來(lái)評(píng)定，并確定同一個(gè)參考標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 基層醫(yī)院對(duì)尿液分析儀的維護(hù)保養(yǎng)工作被忽視。2012年12月對(duì)本縣基層醫(yī)院正在使用的尿液分析儀進(jìn)行全面調(diào)研，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有任何一家做到了每日的清潔維護(hù)，試紙托架上都有明顯的尿垢。儀器故障送修后，沒(méi)有任何一家醫(yī)院對(duì)儀器作過(guò)校準(zhǔn)和質(zhì)量評(píng)估。

2 血糖儀存在的問(wèn)題

2.1 血糖儀質(zhì)量參差不齊，重復(fù)性、準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性不佳，無(wú)國(guó)藥（械）準(zhǔn)字號(hào)的國(guó)產(chǎn)血糖儀有多個(gè)品牌在基層醫(yī)院廣泛使用。在基層醫(yī)院血糖儀檢測(cè)結(jié)果廣泛用于糖尿病的臨床診斷和指導(dǎo)用藥，但絕大多數(shù)血糖儀的檢測(cè)結(jié)果與全自動(dòng)生化分析儀的結(jié)果相差顯著。2010年，本院因?yàn)檠莾x參加重慶市臨檢中心室間質(zhì)量控制評(píng)價(jià)，其成績(jī)僅40%。這一結(jié)果引起了本院院科兩級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。在2010年底邀請(qǐng)5個(gè)國(guó)產(chǎn)品牌、6個(gè)進(jìn)口品牌廠家到本院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量評(píng)比，從評(píng)比結(jié)果中選取與本院全自動(dòng)生化分析儀結(jié)果最接近的血糖儀品牌，其目的主要是有利于本院血糖檢驗(yàn)結(jié)果的一致性和院內(nèi)結(jié)果互認(rèn)。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)低值（3.75mmol／L）、中值（9.96mmol／L）、高值（21.56mmol／L）3個(gè)濃度的檢測(cè)，同時(shí)將3個(gè)標(biāo)本在日立全自動(dòng)生化分析儀7600－020上分析（經(jīng)羅氏校準(zhǔn)品校準(zhǔn)后立即檢測(cè)）。每個(gè)濃度所有血糖儀均重復(fù)檢測(cè)5次，其變異系數(shù)在3.45%～25.87%；以日立全自動(dòng)生化分析儀7600－020的結(jié)果為靶值與血糖儀結(jié)果比對(duì)，其偏倚在3.69%～35.98%，與多家報(bào)道相符[6－7]。高、中、低3個(gè)血糖濃度檢測(cè)結(jié)果的重復(fù)性變異系數(shù)和偏倚全在10%以內(nèi)的只有德國(guó)羅氏卓越型血糖儀。本院采用該品牌完成2011年和2012年的4次重慶市室間質(zhì)評(píng)，成績(jī)均為100%，最好成績(jī)其偏倚系數(shù)在3.45%～5.41%，充分證明本院評(píng)比方式選擇和參考標(biāo)準(zhǔn)選擇是完全合理的，同時(shí)否定了多家血糖儀廠家認(rèn)為本院的評(píng)比方式和參考標(biāo)準(zhǔn)不合理的觀點(diǎn)。實(shí)踐證明大量血糖儀品牌的質(zhì)量確實(shí)存在問(wèn)題，基層醫(yī)院將血糖儀結(jié)果廣泛用于糖尿病的臨床診斷和指導(dǎo)用藥，必然會(huì)導(dǎo)致大量糖尿病患者的漏診、誤治。

2.2 部分品牌血糖儀配套用試紙條包裝大，瓶?jī)?nèi)無(wú)干燥劑，開(kāi)瓶后穩(wěn)定時(shí)間短，吸潮變質(zhì)導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果偏差太大；部分廠家的血糖紙雖是單份包裝，排除吸潮因素，但其穩(wěn)定性仍不理想。經(jīng)臨床多年實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，部分國(guó)產(chǎn)血糖儀試紙開(kāi)瓶后，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，同一濃度質(zhì)控品其檢測(cè)結(jié)果呈明顯下降趨勢(shì)。例如一國(guó)產(chǎn)無(wú)國(guó)藥（械）準(zhǔn)字號(hào)血糖儀，選用單份包裝試紙經(jīng)90d的連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖濃度為6.3mmol／L和23.8mmol／L的質(zhì)控品，其結(jié)果到最后低至4.1mmol／L和13.4mmol／L。

2.3 多數(shù)基層醫(yī)院因考慮室內(nèi)質(zhì)控要消耗血糖紙，增加成本而不愿開(kāi)展血糖儀的室內(nèi)質(zhì)控，出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題不易發(fā)現(xiàn)。在基層醫(yī)院，操作人員經(jīng)常因未蓋好試紙瓶蓋，導(dǎo)致血糖紙吸潮變質(zhì)，血糖儀自檢空白報(bào)警。但在出現(xiàn)報(bào)警之前，部分試紙已經(jīng)因吸潮變質(zhì)，不作室內(nèi)質(zhì)控是很難發(fā)現(xiàn)的。部分血糖儀品牌根本就沒(méi)有配套的室內(nèi)質(zhì)控品。

2.4 環(huán)境溫度對(duì)血糖儀檢測(cè)結(jié)果有明顯影響。因?yàn)檠莾x檢測(cè)原理為酶促反應(yīng)，所以對(duì)環(huán)璄溫度有一定要求，例如羅氏血糖儀能正常檢測(cè)的環(huán)境溫度范圍為6～44℃。冬季高海拔地區(qū)室溫常低于6℃，基層醫(yī)院絕大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室沒(méi)有安裝空調(diào)機(jī)，冬季室溫常低于血糖儀正常檢測(cè)所需的最低溫度，其結(jié)果出現(xiàn)明顯偏低。部分品牌血糖儀根本就沒(méi)有溫度過(guò)高或過(guò)低的提示功能，但在基層醫(yī)院往往認(rèn)為這一類血糖儀更適用于基層。

2.5 部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)只注重價(jià)格，不重視質(zhì)量。長(zhǎng)期用一些沒(méi)有國(guó)藥準(zhǔn)字的血糖儀和血糖紙的檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)臨床用藥，其結(jié)果與患者實(shí)際血糖水平相差較大，導(dǎo)致患者病情延誤和錯(cuò)誤治療。少數(shù)醫(yī)院采用折中的辦法，對(duì)初診患者用低質(zhì)、價(jià)廉的血糖儀檢測(cè)，對(duì)已經(jīng)確診的糖尿病患者用精確的血糖儀檢測(cè)，其理由只有一個(gè)：降低成本。但2013年對(duì)全縣30家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)：（1）25家醫(yī)院使用國(guó)產(chǎn)血糖儀，其試紙價(jià)格與進(jìn)口血糖紙價(jià)格相差僅為0.5～1.0元，但國(guó)產(chǎn)血糖紙的成本僅為進(jìn)口血糖紙的三分之一，經(jīng)銷商太高的利潤(rùn)率應(yīng)是部分醫(yī)院選擇國(guó)產(chǎn)低質(zhì)血糖紙的主要原因，其中是否有利益驅(qū)動(dòng)還有待進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)。（2）使用進(jìn)口血糖紙的醫(yī)院在全國(guó)大衛(wèi)生普查工作中，糖尿病篩查陽(yáng)性率是使用國(guó)產(chǎn)血糖紙醫(yī)院的2.76倍。本縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)對(duì)部分醫(yī)院過(guò)低的糖尿病篩查率已經(jīng)高度關(guān)注，督促醫(yī)院重視糖尿病篩查質(zhì)量和陽(yáng)性率。（3）糖尿病普查本是一惠民政策，但多數(shù)糖尿病患者對(duì)自己的基礎(chǔ)血糖水平心中有數(shù)，普查時(shí)使用低廉血糖紙檢測(cè)，一些血糖水平一直異常的患者，其普查的血糖結(jié)果突然變?yōu)檎?，多?shù)患者會(huì)帶著疑問(wèn)到縣級(jí)醫(yī)院復(fù)查，結(jié)果多數(shù)患者血糖水平仍然異常。在這些患者的宣傳下，近年來(lái)，不少群眾對(duì)國(guó)家免費(fèi)普查失去信任，并拒絕參加免費(fèi)普查。

2.6 部分血糖儀廠家不重視末梢血血糖結(jié)果與血漿血糖結(jié)果的一致性研究。一些廠家為血糖儀結(jié)果呼吁更寬的變異范圍，一方面是他們生產(chǎn)的血糖儀測(cè)定結(jié)果不穩(wěn)定；另一方面是他們沒(méi)有更深入地研究其結(jié)果的溯源性，更沒(méi)有站在臨床使用者和患者的角度去思考問(wèn)題，他們認(rèn)為血糖儀只要有較好的重復(fù)性就夠了，沒(méi)有必要將血糖儀結(jié)果與全自動(dòng)生化分析儀結(jié)果溯源到同一校準(zhǔn)品。如果每一個(gè)廠家積極參與對(duì)血糖儀結(jié)果的溯源，那很容易讓血糖儀的檢測(cè)結(jié)果與全自動(dòng)生化分析儀的結(jié)果具有一致性。個(gè)別廠家一直在研究末梢血血糖與全自動(dòng)生化分析儀血糖結(jié)果的一致性，并不斷改進(jìn)，他們的努力在臨床實(shí)踐中已基本得到了檢驗(yàn)員、醫(yī)師和患者的認(rèn)可。

2.7 血糖儀的定期維護(hù)和結(jié)果比對(duì)試驗(yàn)不到位。近兩年來(lái)，對(duì)本院使用的23個(gè)血糖儀作每月質(zhì)量控制發(fā)現(xiàn)，部分進(jìn)口的優(yōu)質(zhì)血糖儀也可因日常維護(hù)工作不到位而出現(xiàn)明顯的質(zhì)量問(wèn)題。例如羅氏羅康全血糖儀的檢測(cè)窗沒(méi)有定期清理灰塵，可導(dǎo)致血糖測(cè)量結(jié)果重復(fù)性大大降低，與中心實(shí)驗(yàn)室的靜脈血糖差值增大。定期開(kāi)展血糖儀的結(jié)果比對(duì)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并更換有問(wèn)題的血糖儀，降低臨床診療風(fēng)險(xiǎn)。但多數(shù)基層醫(yī)院沒(méi)有作過(guò)真正的比對(duì)試驗(yàn)，從本院血糖儀的質(zhì)控監(jiān)測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每次均有1～2個(gè)血糖儀的結(jié)果與全自動(dòng)生化分析儀結(jié)果偏差過(guò)大。因此，基層醫(yī)院定期對(duì)血糖儀作維護(hù)和比對(duì)工作是非常必要的。

3 膠體金技術(shù)存在的問(wèn)題

3.1 膠體金技術(shù)敏感性不足。乙型病毒性肝炎“兩對(duì)半”在敏感性方面的不足，是近年來(lái)醫(yī)師和患者最關(guān)心的問(wèn)題，對(duì)于用膠體金方法檢測(cè)結(jié)果有異議時(shí)，往往需要用敏感性更好的酶聯(lián)吸附試驗(yàn)（ELISA）、化學(xué)發(fā)光、聚合酶鏈反應(yīng)等技術(shù)來(lái)進(jìn)一步確診?；鶎俞t(yī)院常有患者投訴乙型病毒性肝炎“兩對(duì)半”結(jié)果與上級(jí)醫(yī)院不符的問(wèn)題，主要與膠體金技術(shù)敏感性不足有關(guān)，很多弱陽(yáng)性標(biāo)本用ELISA檢測(cè)為弱陽(yáng)性，但用膠體金技術(shù)檢測(cè)多為陰性。甲肝病毒抗體的膠體金技術(shù)敏感性不足是最嚴(yán)重的，本院多年來(lái)用膠體金技術(shù)檢測(cè)甲肝病毒抗體僅出現(xiàn)1例陽(yáng)性，其陽(yáng)性率與本縣疾病控制中心檢測(cè)陽(yáng)性率相差太大，所以基層醫(yī)院開(kāi)展甲肝病毒抗體檢測(cè)的價(jià)值不大，開(kāi)展部分膠體金檢測(cè)項(xiàng)目如果只看效益不注重質(zhì)量，完全脫離社會(huì)效益是不可取的。

3.2 不能定量檢測(cè)或定量檢測(cè)重復(fù)性不理想。大多數(shù)膠體金技術(shù)檢測(cè)以定性為主已基本滿足臨床診療的需求，能定量檢測(cè)是大家所期待的。但市場(chǎng)上推廣的糖化血紅蛋白和C反應(yīng)蛋白等定量檢測(cè)技術(shù)，其重復(fù)性一直不理想。儀器的重復(fù)性不理想，其用于臨床床旁檢驗(yàn)的價(jià)值大打折扣，對(duì)診療工作提供的幫助非常有限，有時(shí)還會(huì)導(dǎo)致誤診、誤治。

3.3 特異性不佳。梅毒螺旋體和結(jié)核桿菌的膠體金檢測(cè)技術(shù)的特異性一直不理想，給臨床診療工作帶來(lái)了一些麻煩，需要臨床醫(yī)師更多地結(jié)合臨床去思考。但在基層醫(yī)院，由于部分醫(yī)師不能辯證地看問(wèn)題和分析檢驗(yàn)結(jié)果，片面地下結(jié)論，給部分患者帶來(lái)了恐慌[8]。近期有幾家基層醫(yī)院使用國(guó)家免費(fèi)下發(fā)的艾滋病快速檢測(cè)試紙，假陽(yáng)性率較高，給患者身心帶來(lái)了不良影響。檢驗(yàn)人員應(yīng)對(duì)艾滋病抗體陽(yáng)性標(biāo)本作雙試劑復(fù)查，并建議陽(yáng)性患者到上級(jí)醫(yī)院作艾滋病的確診試驗(yàn)，同時(shí)還要作好艾滋病陽(yáng)性患者的隱私保護(hù)工作，以免對(duì)假陽(yáng)性患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。尿毒品檢測(cè)卡的假陽(yáng)性太高，與其特異性太差有直接關(guān)系，常用感冒藥大多可致假陽(yáng)性結(jié)果，每年均有大量青年因?yàn)槟蚨酒窓z測(cè)卡的假陽(yáng)性而不能參軍。

3.4 非檢驗(yàn)專業(yè)人員的使用，導(dǎo)致誤診。尿妊娠試紙的誤診最常見(jiàn)，由于膠體金技術(shù)的簡(jiǎn)單、方便、快速，許多非檢驗(yàn)專業(yè)人員（醫(yī)師和患者）在藥店購(gòu)買試紙后，自己進(jìn)行檢測(cè)，因?yàn)槟蛞禾啵^(guò)了試紙的最高吸樣標(biāo)志線，出現(xiàn)假陰性結(jié)果時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致患者耽誤了最佳藥物流產(chǎn)時(shí)間。

3.5 濃度太高時(shí)，出現(xiàn)假陰性而漏診。曾有一絨癌患者3次查尿HCG均為陰性而漏診，延誤治療達(dá)17d之久，尿液經(jīng)1∶100～1∶500稀釋后檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性。

3.6 肌紅蛋白和肌鈣蛋白I不能定義為心肌梗死標(biāo)志物。肌紅蛋白和肌鈣蛋白I最初定義為心肌梗死標(biāo)志物，臨床醫(yī)師普遍認(rèn)為只有心肌梗死患者才會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性。臨床使用中發(fā)現(xiàn)大量嬰幼兒病毒感染時(shí)肌紅蛋白和肌鈣蛋白I均可陽(yáng)性，并持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。部分長(zhǎng)期臥床患者或心力衰竭患者肌紅蛋白和肌鈣蛋白I也可長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)陽(yáng)性，所以認(rèn)為將肌紅蛋白和肌鈣蛋白I定義為心肌損傷標(biāo)志物更符合臨床[9]?；鶎俞t(yī)院的醫(yī)生在使用肌紅蛋白和肌鈣蛋白I診斷心肌梗死時(shí)存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)：近期有多例患者有明顯的心前區(qū)壓榨感就診，由于對(duì)肌紅蛋白和肌鈣蛋白I在血中檢測(cè)出現(xiàn)陽(yáng)性的時(shí)間性不清楚，在第1次檢測(cè)結(jié)果為陰性后，常不在2～4h后作第2次復(fù)查，當(dāng)在患者搶救過(guò)程中才再次急診送檢時(shí)，結(jié)果已經(jīng)呈強(qiáng)陽(yáng)性，但患者因錯(cuò)過(guò)了最佳搶救時(shí)機(jī)而喪命。過(guò)度否定其對(duì)心肌梗死的診斷價(jià)值也不對(duì)，近期也有多例患者第一次就診是因?yàn)閯ν幌禄蚋螀^(qū)不適就診，醫(yī)生在不作肌紅蛋白和肌鈣蛋白I檢查的情況下，給患者開(kāi)一些治療胃病或膽囊炎的藥物，當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)療效不佳時(shí)再次就診，檢查肌紅蛋白和肌鈣蛋白I出現(xiàn)陽(yáng)性而被確診。結(jié)合肌鈣蛋白I在血中的高峰濃度時(shí)間和消失的時(shí)間可提示患者在4～5d前已經(jīng)出現(xiàn)心肌梗死。

3.7 標(biāo)本采集不當(dāng)，導(dǎo)致假陰性結(jié)果。個(gè)別床旁檢驗(yàn)技術(shù)因操作簡(jiǎn)單而忽視了標(biāo)本采集的規(guī)范化，導(dǎo)致陽(yáng)性率大大降低。本院使用的沙眼衣原體快速檢測(cè)卡，因標(biāo)本采集未按要求使用專用拭子，或取樣拭子未插入標(biāo)準(zhǔn)深度，或未按要求旋轉(zhuǎn)取樣，檢測(cè)陽(yáng)性率不足1‰，與本縣其他醫(yī)院3%的陽(yáng)性率相差太大，后經(jīng)規(guī)范取樣，陽(yáng)性率也能達(dá)到3%左右。大便隱血膠體金法，肉眼可見(jiàn)的血便，可因標(biāo)本取得太多致血紅蛋白濃度太高而出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

綜上所述，床旁檢驗(yàn)技術(shù)在帶給臨床診療方便的同時(shí)，也帶來(lái)了不少問(wèn)題。要克服以下幾方面的問(wèn)題，才能真正體現(xiàn)床旁檢驗(yàn)技術(shù)的價(jià)值。（1）國(guó)家相關(guān)部門(mén)應(yīng)嚴(yán)把市面上銷售的床旁檢驗(yàn)儀器的質(zhì)量關(guān)，特別是血糖儀這類定量?jī)x器，不能把準(zhǔn)確性和精確度標(biāo)準(zhǔn)放得太寬，放得太寬不利于國(guó)內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步。（2）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有基本的質(zhì)量意識(shí)，不能只為微小價(jià)差而使用質(zhì)量低劣產(chǎn)品，不準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果給醫(yī)院帶來(lái)的負(fù)面影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于成本的價(jià)差，同時(shí)也增加了臨床的診療風(fēng)險(xiǎn)。（3）檢驗(yàn)人員和醫(yī)生要全面認(rèn)識(shí)床旁檢驗(yàn)新技術(shù)的臨床診斷價(jià)值和不足，客觀分析和應(yīng)用床旁檢驗(yàn)為臨床診療服務(wù)。（4）檢驗(yàn)人員加強(qiáng)質(zhì)量控制并與臨床醫(yī)生多溝通，共同促進(jìn)床旁檢驗(yàn)技術(shù)在臨床診療中的應(yīng)用。

[1]李智.POCT技術(shù)在臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與問(wèn)題[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，35（12）：1062－1065.

[2]陶志華，陳玉華.加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理 保證POCT檢驗(yàn)質(zhì)量[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，35（12）：1077－1080.

[3]李銀聰.兩種重要因素對(duì)尿液干化學(xué)分析儀結(jié)果的影響[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（7）：831.

[4]葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].3版.南京：東南大學(xué)出版社，2006：289－292.

[5]吳桂玲，王麗.尿液干化學(xué)分析儀臨床應(yīng)用影響因素及方法學(xué)評(píng)價(jià)[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7（19）：2171－2172.

[6]馮勤穎，陳潔，令狐穎，等.多個(gè)不同品牌POCT血糖儀臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)與分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8（9）：1129.

[7]宋立興，羅德碧.POCT血糖儀與全自動(dòng)生化分析儀的測(cè)定結(jié)果評(píng)價(jià)[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7（23）：2645.

[8]陳利瓊，楊桂英，劉玉平.梅毒特異性抗體與非特異性抗體的臨床應(yīng)用分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，32（8）：912－913.

[9]張真路.如何面對(duì)新一代高敏肌鈣蛋白檢測(cè)時(shí)代的到來(lái)[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，35（12）：1081－1086.