腎病綜合征合并顱內(nèi)靜脈竇血栓致失明患兒一例的護(hù)理

賈麗麗,杭太香,徐敏,文靜

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院兒科,江蘇南京210002)

腎病綜合征合并顱內(nèi)靜脈竇血栓致失明患兒一例的護(hù)理

賈麗麗,杭太香,徐敏,文靜

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院兒科,江蘇南京210002)

目的 總結(jié)1例腎病綜合征合并顱內(nèi)靜脈竇血栓致失明患兒的護(hù)理方法。方法 對腎病綜合征合并顱內(nèi)靜脈竇血栓伴突發(fā)失明患兒進(jìn)行溶栓、病情監(jiān)測、心理治療及綜合護(hù)理。結(jié)果 經(jīng)積極治療后血栓消失,光感恢復(fù),尿蛋白轉(zhuǎn)陰。結(jié)論精心細(xì)致的護(hù)理可使腎病綜合征合并顱內(nèi)靜脈竇血栓致失明患兒臨床治療獲得良好的效果。

腎病綜合征;兒童;失明;顱內(nèi)靜脈竇血栓;抗凝;護(hù)理

腎病綜合征(nephritic syndrome,NS)是學(xué)齡期兒童常見的腎臟疾病,血栓形成是常見的較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,主要由于高凝狀態(tài)和許多其他因素,如血液濃縮、血黏度升高、低白蛋白血癥、血小板功能的改變以及藥物如激素和利尿劑的使用等[1]。NS患兒合并血栓栓塞的發(fā)病率為1.8%～5%[2],可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,如雙眼視力降低、四肢功能障礙甚至致殘,危及生命。早期發(fā)現(xiàn),及時(shí)治療、精心細(xì)致的護(hù)理可顯著降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率,改善預(yù)后。現(xiàn)將我科救治的1例腎病綜合征合并廣泛顱內(nèi)靜脈竇血栓形成導(dǎo)致雙眼視力嚴(yán)重受損患兒的護(hù)理病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒,女,9歲,因腎病綜合征于

2012年12月10日收入我科。入院檢查:血常規(guī)示,血紅蛋白143 g/L,血小板233×109/L,紅細(xì)胞4.65×1012/L,白細(xì)胞10.6×109/L。尿常規(guī)示:蛋白質(zhì)卌,隱血陰性。凝血常規(guī):APTT 23.2 s,抗凝血酶Ⅲ93.1%,D-二聚體0.21 mg/L,纖維蛋白原344 mg/dl,凝血酶原時(shí)間9.9 s。血生化:總蛋白56.9 g/L,白蛋白39.5 g/L,膽固醇9.30 mmol/L,三酰甘油1.62 mmol/L,肌酐45μmol/L,鈣2.1 mmol/L,鈉143 mmol/L,鉀4.1 mmol/L。24 h尿蛋白定量5.01 g。于住院13 d行大劑量甲潑尼龍沖擊治療后,次日患兒出現(xiàn)抽搐,3 d后查頭顱MRI＋MRV＋MRA示:上矢狀竇、雙側(cè)橫竇及乙狀竇血栓形成。住院22 d時(shí),患兒出現(xiàn)雙眼復(fù)視,次日左眼外展受限,5 d后頭顱MRV:上矢狀竇、竇匯、雙側(cè)橫竇及乙狀竇多發(fā)血栓形成。雙眼視力嚴(yán)重減退,左眼外展受限,光感消失,對光反射遲鈍。

1.2 治療 患兒入院后予足量潑尼松,兒腎康、黃葵保腎降蛋白,辛伐他汀降血脂,大劑量甲潑尼龍沖擊治療,糾正低鈉血癥,靜脈泵入尿激酶,皮下注射低分子肝素鈉溶栓抗凝,甲鈷胺片、維生素B6及維生素B1片口服營養(yǎng)神經(jīng)治療,復(fù)方樟柳堿擴(kuò)張眼周血管改善循環(huán),聯(lián)合高壓氧康復(fù)治療。

1.3 結(jié)果 經(jīng)上述聯(lián)合治療30 d后,患兒雙眼對光反射及眼球轉(zhuǎn)動恢復(fù)正常,光感有所恢復(fù),并可分辨5 m以內(nèi)物體。復(fù)查頭顱MRV示,顱內(nèi)靜脈未見明顯充盈缺損,靜脈栓塞已完全溶解。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患兒因突然失明,內(nèi)心緊張、焦慮、恐懼,整天以淚洗面,加之患兒在監(jiān)護(hù)室,家長不能陪伴,患兒感到更加無助,所以做好心理護(hù)理尤為重要。在患兒住院期間我們采取以下措施:(1)護(hù)士首先與患兒建立良好的關(guān)系,讓患兒愿意傾訴內(nèi)心的感受和想法,護(hù)士用通俗易懂的語言,對患兒出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行令人信服的解釋,糾正對疾病的錯誤認(rèn)識,讓患兒堅(jiān)信失明只是暫時(shí)的,負(fù)面情緒不利于眼睛的恢復(fù)。(2)放松訓(xùn)練,在患兒輸液治療時(shí),放一些溫馨舒緩的音樂。有報(bào)道[3]稱,患者傾聽音樂能緩解交感神經(jīng)的過度緊張,促使情緒鎮(zhèn)靜,減輕壓力反應(yīng),達(dá)到宣泄感情,放松的效果。(3)呼吸松弛訓(xùn)練:在患兒治療緊張時(shí)護(hù)士陪伴并指導(dǎo)患兒進(jìn)行深呼吸,轉(zhuǎn)移患兒的注意力,消除恐懼,減輕焦慮反應(yīng)。(4)待患兒病情穩(wěn)定后,鼓勵家長陪伴,但是護(hù)士應(yīng)提前做好家長的工作,避免在患兒面前哭泣,家長為患兒講故事,陪伴患兒聽音樂,聊天等,讓患兒感受到親人的愛,激發(fā)生活的信心。

2.2 病情觀察與護(hù)理

2.2.1 顱內(nèi)壓的監(jiān)測 靜脈竇血栓形成后,靜脈回流不暢,導(dǎo)致靜脈淤血,從而造成顱內(nèi)壓增高。因此,預(yù)防和控制顱內(nèi)壓增高,防止腦疝的發(fā)生,是治療的關(guān)鍵[4]?；純杭诐娔猃垱_擊治療后3 h出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象,急查生化顯示低鈉血癥,給予對癥治療,囑患兒進(jìn)餐時(shí)適當(dāng)添加咸菜如榨菜等食物。第2天晨,患兒出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、雙手握拳、全身冷汗,迅速將患兒置于平臥位,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,給予患兒氧氣吸入(2 L/min),測量血壓155/95 mm Hg (1 mm Hg＝0.133 k Pa),通知醫(yī)生,連接吸引器裝置,連接心電監(jiān)護(hù)儀,遵醫(yī)囑給予硝苯地平10 mg研成粉狀舌下含服,要確保藥物放在舌下,以免由于患兒神志不清致誤吸。迅速建立2條靜脈通路,急查生化,遵醫(yī)囑給予甘露醇靜脈輸入,我們采用靜脈推注泵,15 min內(nèi)輸完100 ml,輸注過程中觀察液體是否外滲。此患兒在輸完甘露醇后30 min有小便, 24 h尿量2400 ml?；純呵逍押?床頭抬高30°,護(hù)士要注意觀察患兒的意識、瞳孔和生命體征的變化, 1次/30 min。保持患兒情緒穩(wěn)定,保持大小便通暢。遵醫(yī)囑靜脈注射甘露醇,1次/6 h,15 min內(nèi)輸完。輸完4 h后用40℃左右的毛巾熱敷局部,并涂多磺酸黏多糖乳膏。給予氧氣吸入,2 L/min。有文獻(xiàn)[5]報(bào)道,氧氣吸入有利于降低顱內(nèi)壓。

2.2.2 心電監(jiān)護(hù)的觀察 動態(tài)監(jiān)測患兒的心率、血壓、血氧飽和度,責(zé)任護(hù)士需做到“三及時(shí)”,及時(shí)巡視并記錄患兒的生命體征,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)生,并及時(shí)查找原因。此患兒在抽搐后1 h左右血壓突然上升到170/85 mm Hg,責(zé)任護(hù)士迅速用手動血壓計(jì)復(fù)測血壓為175/80 mm Hg,立即通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑給予硝苯地平10 mg含服,15 min后血壓降至正常。遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥時(shí)間,用藥應(yīng)相對穩(wěn)定,不應(yīng)頻繁換藥[6],建立降壓藥服用卡片,每小時(shí)記錄血壓。待血壓穩(wěn)定后通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑減藥。據(jù)報(bào)道[7],情緒變化對人體血壓具有顯著的影響,長時(shí)間情緒緊張是造成血壓持續(xù)升高的直接原因,所以責(zé)任護(hù)士護(hù)理此患兒時(shí)除了密切監(jiān)測生命體征及病情變化之外,時(shí)刻注意患兒的情緒,做到及時(shí)發(fā)現(xiàn),及時(shí)開導(dǎo)。

2.2.3 溶栓治療的護(hù)理 密切觀察患兒有無出血傾向,每班觀察皮膚有無淤斑、出血點(diǎn)、鼻腔黏膜有無出血,患兒尿激酶泵入7d后責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)雙手及雙上肢、雙下肢有瘀斑,分析原因有兩種:一種是靜脈泵入甘露醇致靜脈損傷,一種是泵入尿激酶后引起的皮下瘀血,迅速通知醫(yī)生,急查凝血功能,結(jié)果示正常。瘀斑應(yīng)是靜脈損傷所致,給予患兒瘀斑處涂多磺酸黏多糖乳膏,3次/d。每晚用熱水外敷, 15 min/次,5 d后瘀斑消退。指導(dǎo)患兒使用軟毛刷刷牙,觀察有無血尿和黑便,溶栓期間監(jiān)測凝血功能,1次/2 d。此患兒在溶栓期間無其他不良反應(yīng)。

2.3 藥物的護(hù)理

2.3.1 注射復(fù)方樟柳堿的護(hù)理 復(fù)方樟柳堿通過注射顳淺動脈旁皮下的植物神經(jīng)末梢調(diào)整眼脈絡(luò)膜自主神經(jīng)功能活動,調(diào)整皮質(zhì),改善脈絡(luò)膜血管運(yùn)動功能和血管活性物質(zhì)水平,緩解眼血管痙攣,增加眼的血流量,改善眼神經(jīng)的供血,促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長,使神經(jīng)得以恢復(fù),提高視功能[8]。開始注射時(shí),患兒極度恐懼,在注射前向患兒說明注射的目的和方法,不會刺傷眼球,藥物中含有局部麻醉藥,無疼痛感。以消除患兒的恐懼心理,積極配合。注射進(jìn)針方向朝向眼球,避開動脈,進(jìn)針深度不超過1 cm,拔針后觀察有無出血,第一次注射時(shí)有出血,用無菌紗布按壓5 min后出血停止。同一部位反復(fù)注射,嚴(yán)格無菌操作,防止針眼處感染,遇到注射部位有硬結(jié)時(shí)局部熱敷。

2.3.2 皮下注射低分子肝素鈉的護(hù)理 采用留置氣泡術(shù),選取1 ml空針1副,檢查無漏氣后抽吸藥液再抽入0.1 ml空氣。將注射器針頭朝上,使0.1 ml空氣上藥液上,選擇患兒上臂三角肌下緣,用左手示指和拇指捏起患兒皮膚,使皮膚成一褶皺。右手持注射器垂直緩慢推注藥液,注射結(jié)束后停留5 s后左手指松開,無需按壓,注射過程中皮膚始終保持皺褶狀態(tài)。抽吸完藥液再抽吸0.1 ml空氣正好填充針乳頭。此方法不僅使藥液得以充分利用,同時(shí)還保證注射前后針尖部位無藥液殘留,避免針頭損傷至細(xì)小血管而引起皮下出血[9]。1 ml注射器針頭較細(xì),拔針后不會引起出血,故不需用棉簽按壓。

2.3.3 使用尿激酶藥物的護(hù)理 嚴(yán)格掌握藥物的濃度、劑量,我科采用微量泵泵入藥物,要求護(hù)士熟練使用微量泵,更換液體時(shí)動作迅速,確保液體持續(xù)滴入無間斷,隨時(shí)巡視,發(fā)現(xiàn)液體剩2 ml時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生,提前做好準(zhǔn)備,避免準(zhǔn)備時(shí)間過長導(dǎo)致靜脈堵塞。嚴(yán)格交接班,確保藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸完。

3 體會

通過對該例患者的治療及護(hù)理,我們深深體會到臨床治療和精心護(hù)理同等重要,不但要求護(hù)理人員要具備敏銳的觀察能力,嫻熟的操作技能、而且要及時(shí)更新專業(yè)知識。在護(hù)理過程中需要注意密切觀察病情的細(xì)微變化,做好顱內(nèi)壓的監(jiān)測是搶救成功的關(guān)鍵。做好心理護(hù)理,消除負(fù)面情緒,積極配合治療,避免了并發(fā)癥的發(fā)生。了解藥物的作用、不良反應(yīng)及使用方法、注意事項(xiàng),以獲得最好的藥效。甲潑尼龍大劑量沖擊治療后,需用心電監(jiān)測,動態(tài)監(jiān)測血壓,以防血壓突然升高引起抽搐。腎病綜合征患兒要定期監(jiān)測凝血功能及生化,根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗凝藥物。要重視患兒的主訴,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生;嚴(yán)格掌握藥物輸注的禁忌證,并保證藥物定時(shí)定量輸入。健康教育是慢性病治療的一部分,要重視健康教育并反復(fù)宣教直到掌握,例如腎病綜合征患兒飲食宜低鹽,不是無鹽,以防家長走極端,引起相關(guān)并發(fā)癥。

[1]夏正坤,何旭.兒童腎病綜合征并發(fā)顱內(nèi)靜脈竇血栓的現(xiàn)狀與治療對策[J].臨床兒科雜志,2011,29(10):998-1000.

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[4]王淑元,顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者介入溶栓治療的護(hù)理[J].天津護(hù)理,2009,17(4):71-72.

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(本文編輯:郁曉路)

Nursing of 1 Case of Blind Children with Nephrotic Syndrome Combined with Intracranial Venous Sinus Thrombosis

Jia Lili,Hang Taixiang,Xu Min,Wen Jing
(Department of Pediatrics,Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command,Nanjing 210002,Jiangsu Province,China)

Wen Jin,E-mail:dingkwlwd＠163.com

Objective To summarize the nursing method of 1 case of blind children with nephrotic syndrome combined with intracranial venous sinus thrombosis.Methods The patient was had thrombolytic therapy,condition monitoring,psychological treatment and comprehensive care.Results Through the active treatment,the thrombus was disappeared with light feeling and negative urine protein.Conclusion Careful and meticulous nursing can promote the recovery of blind children with nephrotic syndrome combined with intracranial venous sinus thrombosis.

nephrotic syndrome;children;blind;intracranial venous sinus thrombosis;anticoagulation;nursing [Nurs J Chin PLA,2014,31(23):39-41]

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.23.013

R692

A

1008-9993(2014)23-0039-03

2014-04-27

2014-07-28

賈麗麗,本科,護(hù)師,主要從事兒童腎臟病護(hù)理工作

文靜,E-mail:dingkwlwd＠163.com