惡性梗阻性黃疸行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流聯(lián)合膽管支架置入患者的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理

邢健,吳孝雄,陳挺松,陳晨,馬麗薇

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科,上海200438)

惡性梗阻性黃疸行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流聯(lián)合膽管支架置入患者的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理

邢健,吳孝雄,陳挺松,陳晨,馬麗薇

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科,上海200438)

目的 探討對惡性梗阻性黃疸行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)聯(lián)合膽管支架置入術(shù)患者實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)的效果。方法 對102例惡性梗阻性黃疸行PTCD聯(lián)合膽管支架置入術(shù)患者實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)措施,并觀察臨床效果。結(jié)果 所有患者黃疸均明顯好轉(zhuǎn),復(fù)查膽汁培養(yǎng)陰性,順利出院。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)有助于降低惡性梗阻性黃疸行PTCD患者術(shù)后并發(fā)癥,提高治療效果,促進(jìn)康復(fù)過程。

惡性梗阻性黃疸;經(jīng)皮肝穿刺膽管引流;膽管支架置入術(shù);中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理

惡性梗阻性黃疸是由多種惡性腫瘤引起的不同部位的膽管狹窄或閉塞,可繼發(fā)肝功能不全、消化功能減退、感染,甚至神經(jīng)、心血管及泌尿等系統(tǒng)損害,從而加速疾病進(jìn)程。臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí),只有解除膽管梗阻,才能控制膽管感染,制止病情進(jìn)展[1]。經(jīng)皮肝穿刺膽管置管引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)聯(lián)合膽管支架置入術(shù)具有減黃迅速、創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣及可反復(fù)應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn),逐漸成為不能手術(shù)切除的惡性梗阻性黃疸患者首選治療方法。中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理能夠彌補(bǔ)單一護(hù)理的不足:中醫(yī)護(hù)理解決患者不適,提高生活質(zhì)量,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù);西醫(yī)護(hù)理減少護(hù)理醫(yī)療不良事件(引流管脫落、感染、壓瘡等)的發(fā)生。本研究通過觀察中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)對惡性梗阻性黃疸行PTCD聯(lián)合膽管支架置入術(shù)患者的效果,為進(jìn)一步完善護(hù)理措施提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 便利抽樣選取2012年1月至2014年1月我科收治的惡性梗阻性黃疸患者102例。其中男79例,女23例,年齡34～89歲,中位年齡70歲,入選患者均經(jīng)B超、CT、MRI/MRCP等影像學(xué)檢查確診,包括69例肝門膽管癌、l5例原發(fā)性肝癌、3例中下段膽管癌、9例膽囊癌、4例胰腺癌引起的膽管梗阻、1例胃癌行畢Ⅱ式手術(shù)后、1例膽腸吻合術(shù)后,其中并發(fā)化膿性膽管炎9例。臨床主要表現(xiàn)包括神疲乏力、發(fā)熱、腹部疼痛、皮膚、鞏膜黃染、納差、惡心、嘔吐、不寐等。所有患者入院后均采用PTCD外引流聯(lián)合膽管內(nèi)支架置入術(shù)治療。

1.2 結(jié)果和轉(zhuǎn)歸 所有入選的102例患者術(shù)后均進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理,患者黃疸均明顯好轉(zhuǎn),復(fù)查膽汁培養(yǎng)陰性,順利出院。

2 護(hù)理方法

2.1 癥狀的護(hù)理

2.1.1 以發(fā)熱為主癥的護(hù)理 本組患者中26例患者以高熱為主癥,占總?cè)藬?shù)25.49%,經(jīng)醫(yī)師辯證分為三種證型:(1)肝膽濕熱型11例。除用藥物治療外,配以清熱利濕食療進(jìn)行輔助,如黃花菜瘦肉苡仁粥,少量頻服。(2)火毒盛旺型9例。藥物治療同時輔以中藥代茶飲,主要有:金銀花露、菊花茶、玫瑰花茶。囑患者食用清熱食物和水果,主要有:苦瓜、絲瓜、藕、空心菜、海帶、紫菜、豆豉、梨、香蕉等。為預(yù)防復(fù)發(fā)還可多飲綠豆湯或綠豆粥。(3)陰虛火旺型6例。配合食用滋陰清熱的食物如百合,足浴以滋陰降火方藥為主。其中12例患者屬感染性發(fā)熱,膽汁培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原菌。遵醫(yī)囑使用吲哚美辛栓降溫,并經(jīng)PTCD管進(jìn)行沖洗,動作輕,緩慢注入。沖洗液選擇:甲硝唑注射液或生理鹽水100 ml＋慶大霉素16萬U,用50 ml注射器每次5～10 ml進(jìn)行反復(fù)沖洗,用力適中,然后輕輕地回抽,沖洗后夾管保留30 min后開放引流。嚴(yán)格無菌操作,每天更換引流袋,保持穿刺點(diǎn)敷料干燥,有滲出時及時更換,保持引流袋固定時低于引流口。

2.1.2 以不寐為主癥的護(hù)理 不寐是加重惡性腫瘤患者病情的重要因素,也是影響惡性腫瘤患者康復(fù)的主要障礙之一,失眠的改善程度直接影響其康復(fù)和預(yù)后[2]。本研究中35例患者以不寐為主癥,占總?cè)藬?shù)34.31%,經(jīng)醫(yī)師辯證分為三種證型:(1)心脾氣血兩虛型11例。應(yīng)盡可能保持患者樂觀情緒,常服山藥、蓮肉、紅棗、龍眼肉等食品,注意飲食的清淡,并堅(jiān)持進(jìn)行涌泉穴位按摩。足浴以補(bǔ)益心脾氣血方藥為主,睡前2 h開始,時間30 min,如果水涼,可加熱水。(2)肝膽濕熱型15例。指導(dǎo)患者采取舒適臥位休息,飲食忌油膩和辛辣食品,在睡前由護(hù)理人員指導(dǎo)進(jìn)行放松訓(xùn)練,囑患者服用薏苡仁、冬瓜、苦瓜等食物清熱祛濕;足浴以清熱利濕方藥為主。(3)陰虛型9例。在飲食上服用銀耳、食蓮、紅棗等清淡飲食,多食用蔬菜水果,并堅(jiān)持進(jìn)行天庭、內(nèi)關(guān)等穴位按摩,保持患者病房安靜;足浴以滋陰為主。同時,針對每個患者的不同愛好進(jìn)行個體化護(hù)理,讓患者暫時忘記病情,轉(zhuǎn)移注意力,從而改善睡眠。本組患者通過辨證護(hù)理、心理護(hù)理和中藥足浴等多種方法聯(lián)合應(yīng)用,睡眠質(zhì)量均得以改善。

2.1.3 以皮膚瘙癢為主癥的護(hù)理 惡性梗阻性黃疸因免疫力下降、消瘦、腹水,患者皮膚上有膽鹽沉積,易導(dǎo)致瘙癢等,抓癢可引起皮膚損傷[3]。本組患者入院時評估:因皮膚瘙癢導(dǎo)致皮膚表面破損23例。護(hù)理上,經(jīng)常修剪患者指甲,預(yù)防其搔抓皮膚破損;用中藥苦參、茵陳等清熱利濕藥物煎煮后常溫足浴進(jìn)行退黃治療;使用止癢地霜改善局部癥狀,皮膚結(jié)痂脫落;囑患者轉(zhuǎn)移注意力,減少皮膚抓傷;不用堿性的沐浴液及過高的水溫沐浴,以免加重瘙癢。

2.1.4 以疼痛為主癥的護(hù)理 根據(jù)WHO三階梯止痛原則,遵醫(yī)囑予止痛藥治療的基礎(chǔ)上,分析術(shù)后引起疼痛的原因,采取針對性的護(hù)理措施。(1)與引流管位置有關(guān):應(yīng)告知上級醫(yī)生,在B超導(dǎo)向下調(diào)整引流管位置做出相應(yīng)的處理。(2)由支架置入引起的疼痛:由于膽管梗阻情況不同,患者的疼痛程度不同。部分患者需用藥物鎮(zhèn)痛,一般術(shù)后7 d左右可自行緩解。(3)腫瘤性疼痛:是影響癌癥患者生活質(zhì)量的常見癥狀,超過80%的進(jìn)展期癌癥患者因腫瘤的直接浸潤而經(jīng)受著不同程度的疼痛[4]。多數(shù)患者在術(shù)后3 d內(nèi)疼痛明顯,部分患者睡眠受到影響,經(jīng)仔細(xì)觀察并排除感染性、梗阻性因素后,給予藥物鎮(zhèn)痛。同時給予中西醫(yī)結(jié)合鎮(zhèn)痛藥物、心理疏導(dǎo)等。針刺足三里,其作用為理氣止痛,增強(qiáng)抵抗力,促進(jìn)腸蠕動,有利緩解癥狀。針灸時留針20～30 min,做好解釋工作取得患者配合。避免針刺時體位活動頻繁,造成彎針、斷針,確保治療進(jìn)行。“實(shí)邪阻滯”與“虛不濡養(yǎng)”是中醫(yī)癌痛發(fā)生的兩大主要病機(jī)[5]。針對不通則痛的患者,予行氣活血的食物水果進(jìn)行食療,主要有:海帶、山楂、葡萄、白蘿卜、木瓜等。中藥足浴方以行氣活血為主;針對不榮則痛的患者,予補(bǔ)氣養(yǎng)血滋陰的食物水果進(jìn)行食療,主要有:山藥、紅棗、南瓜、龍眼肉、枸杞、石斛、黑木耳等。中藥足浴方以益氣補(bǔ)血滋陰為主。

2.2 引流管的護(hù)理

2.2.1 防止引流管脫落 患者術(shù)后均外置1～3根引流管,一旦脫落可造成膽汁滲漏至腹腔或黃疸加重。穿刺后在引流管上用本院自制的引流管標(biāo)記貼做好標(biāo)記,用腹帶綁好,同時做好宣教,告知引流管的重要性及日常注意事項(xiàng),尤其注意翻身、下床活動時固定好引流管,按時巡視,在生活上給與協(xié)助。所有患者住院期間均未發(fā)生引流管脫落事件,出院后隨訪出現(xiàn)11例患者引流管脫落,其中2例為在外院行伽馬刀放療期發(fā)生,其余為在家護(hù)理不當(dāng)所致。

2.2.2 保持引流管通暢 引流管扭曲、阻塞可導(dǎo)致黃疸下降不明顯,或發(fā)生膽汁外滲至皮膚。我們采用輸液導(dǎo)管自制引流管防扭曲折疊保護(hù)套,套在引流管外側(cè),做好固定,有效防止了引流管扭曲。針對膽汁濃稠或伴膿液而引流不暢患者,采用生理鹽水或甲硝唑氯化鈉注射液進(jìn)行導(dǎo)管沖洗,以保持通暢。本組患者均保持引流通暢。

2.3 臥床的護(hù)理 患者術(shù)后均需要臥床,本組中因消瘦長期臥床發(fā)生皮膚壓紅患者9例、皮膚水腫4例。護(hù)理時要加強(qiáng)宣教,囑患者穿寬大、棉質(zhì)的衣服;做好生活護(hù)理,翻身時避免拖、拉、推、擦,避免長時間受壓,按摩骨隆突處的皮膚;對過度消瘦或有特殊體位要求的患者予氣墊床;保持皮膚清潔,大小便后及時給予溫水擦拭。皮膚壓紅患者經(jīng)臥氣墊床、翻身等皮膚護(hù)理后,壓紅消退;水腫患者經(jīng)疾病對癥治療后,水腫消退,皮膚未發(fā)生完整性改變。本組患者無因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生壓瘡。

[1]劉磊,解寒冰.彩超定位下PTCD治療老年急性化膿性膽管炎48例[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(12):114-115.

[2]邱玉梅.惡性腫瘤患者失眠癥狀的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)[J].甘肅醫(yī)藥,2011,30(5):292-294.

[3]付麗麗,劉洪珍.PTCD及支架置入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的護(hù)理體會[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(18):57-58.

[4]Jost L.Management of cancer pain:ESMO clinical practice guidelines[J].Ann Oncol,2010,21(Supple 5):S257-S260.

[5]薛娜,林洪生.中西醫(yī)治療癌癥疼痛的現(xiàn)狀及思考[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2012,20(5):1072-1075.

(本文編輯:陳曉英)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.23.016

R575;R2-031

A

1008-9993(2014)23-0046-02

2014-04-16

2014-07-27

邢健,本科,主管護(hù)師,主要從事肝膽內(nèi)外科疾病護(hù)理及臨床管理工作

吳孝雄,E-mail:beary999＠163.com