內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療肝移植術(shù)后膽道狹窄的圍術(shù)期護(hù)理

彭文,李俏,張國風(fēng)

(上海市第一人民醫(yī)院普外科,上海200080)

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療肝移植術(shù)后膽道狹窄的圍術(shù)期護(hù)理

彭文,李俏,張國風(fēng)

(上海市第一人民醫(yī)院普外科,上海200080)

目的 探討內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)治療肝移植術(shù)后膽道狹窄的圍術(shù)期護(hù)理方法。方法 回顧性分析2010年1月至2013年12月69例原位肝移植術(shù)后膽道狹窄患者實(shí)施ERCP檢查及治療臨床資料,并總結(jié)其護(hù)理方法。結(jié)果 患者均順利接受ERCP治療,術(shù)后2周58例術(shù)后恢復(fù)良好,42例肝外膽管狹窄患者術(shù)后3～6個(gè)月后吻合口狹窄治愈。結(jié)論 充分的術(shù)前準(zhǔn)備、良好的術(shù)后護(hù)理干預(yù),可有效減輕患者術(shù)后不適,明顯減少術(shù)后并發(fā)癥,取得了良好的臨床和經(jīng)濟(jì)效果。

肝移植;膽道狹窄;內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù);護(hù)理

膽管狹窄是肝移植術(shù)后的主要并發(fā)癥,其發(fā)病率約為9%～15%[1],嚴(yán)重影響患者長期生存質(zhì)量和生活質(zhì)量。肝移植術(shù)后膽管狹窄與一般的手術(shù)膽管狹窄有所不同,除了手術(shù)操作對(duì)膽管直接損傷外,排異反應(yīng)、肝動(dòng)脈血管栓塞、膽道周圍血管網(wǎng)損傷及缺血再灌注導(dǎo)致的膽道缺血性損傷,也是造成狹窄的重要原因[2-3]。ERCP術(shù)作為治療肝移植術(shù)后膽管狹窄的有效手段,其方法簡便,創(chuàng)傷小,較安全,恢復(fù)效果好,成功率高[4]。而圍術(shù)期的精心護(hù)理可促進(jìn)患者治療的效果,獲得良好的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后?，F(xiàn)將我科2010年1月至2013年12月69例肝移植術(shù)后膽道狹窄行ERCP術(shù)的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共69例患者,其中男53例,女16例,年齡22～65歲,平均(46.3±9.9)歲,均為原位肝移植術(shù)后膽道狹窄患者。

1.2 內(nèi)鏡治療方法 所有患者均在全麻下接受ERCP治療。將內(nèi)鏡經(jīng)口插至十二指腸降段,至十二指腸乳頭后,造影管送至十二指腸乳頭開口部,注入造影劑,行膽胰管X線造影,并行膽汁細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)、膽道壓力及乳頭括約肌功能測定等檢查[4]。主要治療方法:膽道引流術(shù),包括鼻膽管引流和內(nèi)支架引流;乳頭及膽道狹窄段擴(kuò)張,包括內(nèi)鏡下球型或柱狀氣囊擴(kuò)張、十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)、膽道栓子、膽泥和結(jié)石取出術(shù)。

1.3 結(jié)果 69例患者共行ERCP術(shù)115次,58例術(shù)后2周恢復(fù)良好,42例術(shù)后3～6個(gè)月治愈。治療成功后平均隨訪時(shí)間35個(gè)月,無一例患者在隨訪過程中失訪。截止隨訪結(jié)束,69例患者中23例患者在隨訪過程中死亡,其中腫瘤復(fù)發(fā)11例,自身免疫性肝病復(fù)發(fā)7例,移植物慢性失功5例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 由于患者及家屬對(duì)ERCP治療方法不了解,因擔(dān)心手術(shù)是否安全、是否成功、痛苦程度能否忍受等,普遍存有緊張恐懼心理。患者精神狀態(tài)、情緒及對(duì)操作者的信賴度在很大程度上影響到十二指腸降乳頭平滑肌的活動(dòng)度[5-6],對(duì)手術(shù)的成功和預(yù)后均可產(chǎn)生不良影響。因此,術(shù)前應(yīng)常規(guī)對(duì)患者提供心理支持。術(shù)前多接觸患者,了解患者心理情況,通過心理護(hù)理穩(wěn)定患者情緒,使之處于接受治療的最佳狀態(tài),最大限度地減少因心理因素導(dǎo)致的負(fù)效應(yīng),樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療護(hù)理。對(duì)患者和家屬行心理和社會(huì)學(xué)評(píng)估,確定患者是否存在手術(shù)心理或社會(huì)禁忌證,以便給予恰當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)。針對(duì)不同個(gè)體、不同文化程度、不同年齡的患者介紹手術(shù)的目的及意義,內(nèi)鏡治療術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),詳細(xì)說明手術(shù)操作過程、配合要點(diǎn)、術(shù)中不適癥狀及如何克服、內(nèi)鏡治療的成功率及內(nèi)鏡治療時(shí)需注意的事項(xiàng)等,使患者以良好的心態(tài)面對(duì)手術(shù)。

2.2 術(shù)中護(hù)理 所有患者均在全麻下接受ERCP術(shù)。常規(guī)術(shù)前15分鐘靜脈注射解痙藥、鎮(zhèn)靜藥。所有患者均取俯臥位或左側(cè)屈膝位。術(shù)前充分的心理輔導(dǎo),詳細(xì)介紹患者所需接受的病房至手術(shù)室、麻醉前不適、術(shù)中可能不適、拔除氣管插管后不適及手術(shù)室返回病房過程等可能經(jīng)歷的情況;護(hù)理人員應(yīng)充分了解患者的心理狀態(tài),同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)調(diào)節(jié)好自身的心理狀態(tài),以避免影響患者的心理過程,與患者交流時(shí)語速正常偏慢、遇事不緊張、及時(shí)安撫患者不良情緒等;熟悉手術(shù)流程,充分配合醫(yī)生,及時(shí)、安全地完成手術(shù),縮短手術(shù)時(shí)間,減少患者疼痛。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后常規(guī)禁食,于術(shù)后3 h和 24 h分別抽血查淀粉酶,若淀粉酶正?？捎璧椭肓髻|(zhì)飲食。術(shù)后臥床1～2 d后可下床活動(dòng)或根據(jù)病情適當(dāng)延長臥床時(shí)間,14 d內(nèi)避免劇烈活動(dòng),以免支架脫落。臥床者應(yīng)定時(shí)翻身,保持皮膚清潔干燥,預(yù)防壓瘡。24 h內(nèi)密切注意生命體征及腹部體征變化,了解患者術(shù)中情況,必要時(shí)予以心率、血壓和血氧飽和度的檢測。傾聽患者主訴,觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、高熱等情況,如有異常及時(shí)通知醫(yī)生,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

2.3.2 鼻膽管引流護(hù)理 鼻膽管引流可迅速解除膽道梗阻、降低膽道壓力、控制感染、減輕梗阻性黃疸及預(yù)防膽瘺等ERCP術(shù)后并發(fā)癥中起著重要的作用[7]。術(shù)后應(yīng)向患者及家屬解釋引流管的重要性和必要性,叮囑患者翻身、行走、活動(dòng)時(shí)切不可過度,以防牽拉而意外滑脫。引流裝置應(yīng)妥善固定,將鼻膽管盤繞幾圈后固定于鼻翼和面頰部,外接負(fù)壓引流裝置或引流袋于床邊;觀察引流液的量、性質(zhì)并記錄,保持有效引流,防止逆行感染。如引流量突然減少,應(yīng)警惕引流管堵塞,及時(shí)用生理鹽水低壓沖洗;如引流液顏色轉(zhuǎn)淡,量增多,伴有食物殘?jiān)?要考慮到鼻膽管頭部已經(jīng)從膽道滑出到十二指腸,已失去引流作用。本組有1例患者,因引流管堵塞引起膽道感染,通過生理鹽水低壓沖洗恢復(fù)有效引流,在此基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑給予抗感染治療,患者膽道感染得到控制。

2.3.3 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

2.3.3.1 高淀粉酶血癥 ERCP術(shù)后一過性高淀粉酶血癥是ERCP最常見的并發(fā)癥之一。高淀粉酶血癥出現(xiàn)的主要原因有術(shù)中操作引起十二指腸乳頭局部水腫、胰管狹窄或少量造影劑注入胰管,使胰液引流不暢,胰管壓力增高,導(dǎo)致淀粉酶反流入血。患者一旦出現(xiàn)高淀粉酶血癥,應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處理。在常規(guī)禁食基礎(chǔ)上,使用質(zhì)子泵抑制劑及生長抑素藥物等進(jìn)行治療。本組30例患者,術(shù)后并發(fā)不同程度的高淀粉酶血癥,經(jīng)治療血淀粉酶均恢復(fù)正常水平。

2.3.3.2 胰腺炎 ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP-pancreatitis,PEP)為較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[8]。主要原因?yàn)樵煊皠┩谱⑷胍裙軙r(shí)推注速度過快、用量過多及濃度過高所致[9]。對(duì)發(fā)生PEP的患者,除進(jìn)行常規(guī)禁食和保持胃腸減壓通暢外,應(yīng)給予持續(xù)心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測,積極補(bǔ)充血容量,維持水、電解質(zhì)平衡,糾正酸堿平衡失調(diào),必要時(shí)可給予解痙利膽藥。同時(shí)微量泵靜脈持續(xù)輸注生長抑素以抑制胰腺的分泌。本組6例患者ERCP術(shù)后繼發(fā)胰腺炎,經(jīng)及時(shí)妥善處理,均治愈出院。

2.3.3.3 膽道感染 ERCP術(shù)后繼發(fā)膽道感染,其感染菌多來自于腸道,病菌逆行進(jìn)入膽道內(nèi)導(dǎo)致感染的發(fā)生[10]。術(shù)后應(yīng)定時(shí)監(jiān)測、記錄患者體溫的變化,監(jiān)測血象中白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類的變化;對(duì)于發(fā)熱患者,注意患者熱型及體溫升高的程度,及早發(fā)現(xiàn)膽道感染癥狀,配合醫(yī)生進(jìn)行處理。對(duì)繼發(fā)膽道感染患者,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則,遵醫(yī)囑給予抗感染治療。本組2例患者并發(fā)膽道感染,表現(xiàn)為反復(fù)高熱、腹痛,經(jīng)積極的抗感染治療后,患者感染得到控制。

2.3.3.4 膽道再狹窄或閉塞 膽道再狹窄或閉塞是支架置入3～6個(gè)月的常見并發(fā)癥,網(wǎng)狀支架置入后半年再狹窄的發(fā)生率為30%[11]。因此應(yīng)著重做好帶管出院患者和家屬的出院指導(dǎo)工作?；颊叱鲈汉?應(yīng)注意勞逸結(jié)合、避免劇烈運(yùn)動(dòng)、戒煙酒,飲食易清淡、忌過飽、油膩,家屬應(yīng)積極配合。告知患者如出現(xiàn)糞便顏色由淺黃色變?yōu)樘胀辽?小便顏色由淡黃色變?yōu)闈獠枭?皮膚黃疸減退后又加重,膽紅素再度升高及出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。本組3例患者因再發(fā)膽道狹窄,行2次支架置入術(shù),1例患者行3次支架置入術(shù),患者膽道狹窄得到控制病愈出院。

2.4 合理使用抗真菌藥及抗生素 肝移植患者由于受體肝、腎功能障礙,抗真菌藥亦可提高免疫抑制劑血藥濃度。在ERCP術(shù)后,應(yīng)用抗真菌藥時(shí)必須考慮感染以外的諸多因素,盡可能選用對(duì)肝腎毒性小的抗真菌藥物,必要時(shí)減量[12]。定時(shí)監(jiān)測免疫抑制劑的血藥濃度和膽汁培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果,合理使用抗生素及抗真菌藥;術(shù)后常規(guī)使用抗生素時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按時(shí)按需使用,保證藥物在血液中的有效濃度,注意觀察用藥的效果及不良反應(yīng)。本組病例通過合理的抗生素及抗真菌藥物的使用,感染均得到控制,未發(fā)生嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。

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(本文編輯:陳曉英)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.23.015

R473.6

A

1008-9993(2014)23-0044-03

2014-04-27

2014-07-28

彭文,本科,主管護(hù)師,主要從事臨床護(hù)理工作