慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者并發(fā)應(yīng)激性高血糖的護(hù)理

羅晶,王愛(ài)民

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院呼吸內(nèi)科,福建福州350025)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者并發(fā)應(yīng)激性高血糖的護(hù)理

羅晶,王愛(ài)民

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院呼吸內(nèi)科,福建福州350025)

目的 探討慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)患者并發(fā)應(yīng)激性高血糖的護(hù)理方法。方法 回顧性分析2012年6月至2013年11月在南京軍區(qū)福州總醫(yī)院接受治療的28例AECOPD并發(fā)應(yīng)激性高血糖患者的臨床資料,并總結(jié)其護(hù)理方法。結(jié)果 經(jīng)過(guò)治療及護(hù)理,患者有效地控制了AECOPD。除3例病死外,其余患者住院天數(shù)為9～36 d,平均(14.87±6.14)d。結(jié)論 選擇安全規(guī)范的血糖控制方法,控制血糖在合理范圍內(nèi),可提高AECOPD并發(fā)應(yīng)激性高血糖患者的治療效果,降低病死率。

慢性阻塞性肺疾病,急性加重期;應(yīng)激性高血糖;護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2014,31(23):34-36]

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)可激發(fā)全身應(yīng)激反應(yīng),其中應(yīng)激性高血糖是影響AECOPD預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1],患者血糖的高低與住院天數(shù)、病死率密切相關(guān)。相關(guān)研究[1]指出,臨床上有48.7%～50.0%的AECOPD患者存在應(yīng)激性高血糖現(xiàn)象。機(jī)體處于高血糖狀態(tài)時(shí),一方面會(huì)導(dǎo)致組織和支氣管分泌物血糖濃度升高,從而導(dǎo)致病原微生物增殖,加重感染;另一方面會(huì)削弱中性粒細(xì)胞吞噬能力、減少淋巴細(xì)胞及其各亞群細(xì)胞的細(xì)胞數(shù)量,從而引發(fā)免疫功能下降[2]。目前,臨床上對(duì)AECOPD并發(fā)應(yīng)激性高血糖缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。我們?cè)谂R床實(shí)踐中觀察到,對(duì)并發(fā)血糖增高的AECOPD患者進(jìn)行規(guī)范化血糖護(hù)理能更有效治療AECOPD?，F(xiàn)就南京軍區(qū)福州總醫(yī)院2012年6月至2013年11月收治的28例AECOPD并發(fā)應(yīng)激性高血糖患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年6月至2013年11月,南京軍區(qū)福州總醫(yī)院共收治了28例AECOPD并發(fā)應(yīng)激性高血糖患者,其中男19例、女9例;年齡46～92歲,平均(71.93±11.79)歲。合并呼吸衰竭9例、心力衰竭5例。入院時(shí)脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation,Sp O2)為57%～86%,平均(76.83± 17.98)%。所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn),均為急性加重期,入院前均無(wú)冠心病、糖尿病、急性心血管病等病史,入院后隨機(jī)測(cè)定2次以上空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。

1.2 方法 所有患者均采用胰島素控制血糖與規(guī)范化血糖管理。

1.3 結(jié)果 經(jīng)過(guò)治療與護(hù)理后,大多數(shù)患者有效地控制了AECOPD。除3例病死的患者外,其余患者住院天數(shù)為9～36 d,平均(14.87±6.14)d。

2 護(hù)理

2.1 血糖的監(jiān)測(cè)

2.1.1 血糖的記錄方式 臨床上血糖記錄的方式多種多樣,好的記錄方式除能更有效地反映血糖變化外,還有利于降低低血糖的發(fā)生率。相關(guān)研究[3]指出,血糖繪表可更有效地減少血糖波動(dòng),預(yù)防低血糖發(fā)生。鑒于此,本組患者采用血糖繪表來(lái)記錄血糖及胰島素使用情況。本組患者血糖繪表的制作方法為:以橫坐標(biāo)為時(shí)間量(5 mm為1 h),縱坐標(biāo)為監(jiān)測(cè)血糖值(1 mm為0.1 mmol/L)和胰島素使用量(1 mm為0.1 U/h),將監(jiān)測(cè)的血糖值用紅色的點(diǎn)表示并用紅線(xiàn)連接,將使用的胰島素量用藍(lán)色的點(diǎn)表示并用藍(lán)線(xiàn)連接,制成血糖繪表。本組患者血糖繪表的使用方法為:通過(guò)觀察血糖值曲線(xiàn)與胰島素使用量曲線(xiàn)的變化趨勢(shì)來(lái)及時(shí)調(diào)整胰島素的使用量。(1)當(dāng)血糖值曲線(xiàn)下降而胰島素曲線(xiàn)仍處于上升趨勢(shì)時(shí),若1 h內(nèi)血糖的下降幅度＞5.6 mmol/L,則減少胰島素使用量;若1 h內(nèi)血糖的下降幅度＜3.3 mmol/L則繼續(xù)增加胰島素使用量;若1h內(nèi)血糖的下降幅度在3.3～5.6mmol/L,則保持胰島素現(xiàn)用量。(2)當(dāng)血糖值曲線(xiàn)上升而胰島素曲線(xiàn)仍處于下降趨勢(shì)則增加胰島素使用量。經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè),本組有3例患者發(fā)生低血糖反應(yīng)。

2.1.2 血糖的測(cè)量方法 血糖監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確度直接影響到醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情嚴(yán)重的判定。因此,如何準(zhǔn)確、如實(shí)地監(jiān)測(cè)患者血糖顯得至關(guān)重要。目前,已有研究[4]證實(shí),血糖儀測(cè)得的末梢血糖能可靠地反映患者血糖水平。但亦有研究[5]指出,使用去甲腎上腺素的患者不適宜用末梢血糖來(lái)評(píng)定血糖水平。本組患者有8例使用重酒石酸去甲腎上腺素注射液,遵醫(yī)囑先用血糖儀測(cè)末梢血糖為(13.87±17.33) mmol/L,后測(cè)靜脈血漿血糖為(11.13±20.24) mmol/L,由此提示醫(yī)護(hù)人員在解讀使用去腎上腺素患者的末梢血糖時(shí),應(yīng)十分慎重。本組47例患者的規(guī)范采血主要包括用溫水與肥皂水清潔采血部位;清潔后將采血部位所在的手臂自然下垂片刻;用75%乙醇消毒指端待干后采血;在一段時(shí)間內(nèi)相對(duì)固定在同一手指指端采血;根據(jù)患者手指表皮厚度用自動(dòng)取血筆刺2～3 mm,自然流出血液,血珠呈綠豆大小;采血過(guò)程中避免用力擠血和過(guò)分按摩[6]。

2.2 血糖的控制

2.2.1 血糖的控制目標(biāo) 國(guó)內(nèi)外關(guān)于應(yīng)激性高血糖的控制尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),雖有研究[7]報(bào)道,嚴(yán)格控制AECOPD患者血糖在4.4～6.5mmol/L是安全的;但較多[8-10]文獻(xiàn)亦指明,嚴(yán)格控制血糖不僅增加患者的痛苦與護(hù)理人員的工作量,還增加危重癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)與低血糖風(fēng)險(xiǎn)。鑒于本組患者多為老年人,而老年人發(fā)生低血糖時(shí)間拖延更易造成神經(jīng)細(xì)胞的不可逆損害[11],同時(shí)根據(jù)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn),因此將本組患者的目標(biāo)血糖控制在8.0～10.0 mmol/L。本組有3例患者血糖持續(xù)在26 mmol/L以上,胰島素強(qiáng)化治療效果不佳,其中2例死于呼吸衰竭,1例死于心力衰竭。

2.2.2 控制血糖的方法 胰島素治療是快速降低血糖的最有效方法,靜脈持續(xù)泵入胰島素比間斷皮下注射與靜脈輸注更為平穩(wěn)、安全。本組采用0.9%氯化鈉注射液50 ml＋重組人胰島素注射液50 IU靜脈持續(xù)微量泵泵入來(lái)降低血糖,泵入速度根據(jù)血糖水平進(jìn)行調(diào)節(jié),滴速控制在4～8 IU/h,每小時(shí)降糖速度在3.3～5.6 mmol/L。本組患者入院后測(cè)得隨機(jī)血糖為13.67～31.02 mmol/L,平均(17.63± 6.80)mmol/L。經(jīng)積極治療與護(hù)理,25例患者的血糖在1～3 d恢復(fù)正常。

2.3 低血糖的處理 每小時(shí)微量泵靜脈泵入胰島素劑量過(guò)大、肝腎功能不全患者胰島素清除率下降、血糖降至目標(biāo)值后未及時(shí)調(diào)整胰島素劑量,均可導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。低血糖的發(fā)生不僅可加重患者病情,嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的不可逆損害。本組有1例患者于11:00出現(xiàn)軟弱無(wú)力、頭暈心慌等癥狀明顯的低血糖反應(yīng),立即停用胰島素,遵醫(yī)囑予以50%葡萄糖注射液40 ml靜脈推注后,癥狀迅速緩解,15 min復(fù)查血糖恢復(fù)正常。本組有2例于3:00～4:00發(fā)生無(wú)癥狀低血糖反應(yīng),予以口服葡萄糖水后血糖均恢復(fù)正常。

2.4 給氧護(hù)理 缺氧是AECOPD患者并發(fā)應(yīng)激性高血糖的重要因素,低氧環(huán)境可影響外周組織線(xiàn)粒體代謝,導(dǎo)致線(xiàn)粒體結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,使線(xiàn)粒體在代謝過(guò)程中對(duì)胰島素的利用能力減低,從而引起血糖升高[2]。本組患者入院時(shí)均表現(xiàn)明顯低氧血癥,Sp O2為57%～86%,平均(76.83±17.98)%。因此,給予及時(shí)的吸氧治療,顯得尤為重要。給氧前,應(yīng)充分向患者解釋吸氧療法對(duì)治療疾病的重要性及給氧療法的各注意事項(xiàng),讓患者意識(shí)到應(yīng)遵循醫(yī)囑接受治療。在給患者做給氧操作時(shí),應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患者的病情狀況以選擇恰當(dāng)?shù)慕o氧方式,對(duì)于低氧伴CO2潴留的患者,采用1～2 L/min的鼻導(dǎo)管給氧;對(duì)于低氧嚴(yán)重而CO2潴留不明顯患者,給予6～8 L/min面罩吸氧。氧療期間需密切觀察患者病情變化,檢查氧氣管道有無(wú)漏氣、鼻導(dǎo)管是否通暢,防止患者或家屬自行調(diào)節(jié)氧流量。本組患者28例均持續(xù)吸氧, 22例低氧伴CO2潴留予以鼻導(dǎo)管給氧,平均吸氧7.9 h后Sp O2由平均73%上升至95%左右;6例低氧嚴(yán)重而CO2潴留不明顯患者采用面罩吸氧,平均吸氧3.6 h后Sp O2由平均58.73%上升至92%左右。

2.5 飲食護(hù)理 根據(jù)患者病情,給予足夠熱量、含糖量低、高蛋白、高維生素、高膳食纖維素的飲食,盡量少食或不食如甜食、糖果、糖水、含糖糕點(diǎn)等含糖量高的食物、避免食用如油炸、過(guò)硬、辛辣的食物等,避免食用產(chǎn)氣食物,如油煎食物、干果、堅(jiān)果、汽水、啤酒、豆類(lèi)等。糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)胃酸及胃蛋白酶分泌,增強(qiáng)食欲。因此,對(duì)于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用者,應(yīng)在保證患者熱量攝入足夠的前提下,避免熱量攝入過(guò)多。

2.6 藥物護(hù)理 治療AECOPD的藥物除抗生素外,在支氣管擴(kuò)張的基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素是治療AECOPD的重要方案。糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)糖原異生,減慢葡萄糖分解,同時(shí)還可抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用,從而引起血糖升高。相關(guān)研究[13]指出,短期大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可增加高血糖風(fēng)險(xiǎn)5.48倍。向服用糖皮質(zhì)激素患者講解藥物的藥理作用、不良反應(yīng)及正確服用方法,讓患者形成良好的遵醫(yī)行為,按時(shí)、按量用藥,不隨意增減或停藥。本組15例服用糖皮質(zhì)激素患者無(wú)1例出現(xiàn)漏服、錯(cuò)服現(xiàn)象。

2.7 心理護(hù)理 AECOPD患者由于病情遷延不愈、反復(fù)發(fā)作且呈進(jìn)行性加重,易產(chǎn)生抑郁焦慮等負(fù)性情緒?；颊呷朐簳r(shí),對(duì)周?chē)h(huán)境的不適應(yīng),及由于應(yīng)激性高血糖需要每天多次監(jiān)測(cè)血糖,會(huì)出現(xiàn)緊張、恐懼。這些負(fù)性情緒不僅會(huì)降低患者治療的依從性與生活質(zhì)量,還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌紊亂,引起血糖升高。入院時(shí),應(yīng)熱情友善地向患者詳細(xì)介紹病區(qū)陳設(shè)、住院規(guī)則及同房病友等,充分調(diào)動(dòng)其家庭社會(huì)支持系統(tǒng),讓其子女朋友適時(shí)來(lái)探望,以使其盡快適應(yīng)周?chē)h(huán)境。同時(shí)向患者講解慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)的相關(guān)知識(shí),轉(zhuǎn)變其不利于防治的觀念和態(tài)度,使其認(rèn)識(shí)到心理因素在COPD的發(fā)生、發(fā)展及治療中的作用。住院期間,教會(huì)患者控制不良情緒的方法,一方面讓患者學(xué)習(xí)運(yùn)用幽默感保持樂(lè)觀情緒,不抑郁、悲觀,另一方面讓患者培養(yǎng)興趣愛(ài)好,學(xué)會(huì)運(yùn)用轉(zhuǎn)移注意力來(lái)消除不良情緒。

3 小結(jié)

應(yīng)激性高血糖是影響AECOPD預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,因此密切監(jiān)測(cè)患者血糖變化,采取規(guī)范化的血糖管理顯得十分有意義。護(hù)理人員除了需掌握規(guī)范地血糖監(jiān)測(cè)、血糖記錄、血糖控制、低血糖處理及飲食護(hù)理等專(zhuān)項(xiàng)控制血糖的技術(shù)外,還應(yīng)掌握由疾病本身導(dǎo)致血糖升高的可控因素,以此提高疾病的治療效果,降低病死率。

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(本文編輯:郁曉路)

Nursing Strategies of Patients of Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Diseases with Stress Hyperglycemia

Luo Jing,Wang Aimin
(Department of Respiratory Medicine,Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command,Fuzhou 350025,Fujian Province,China)

Wang Aimin,E-mail:83716152＠163.com

Objective To explore nursing strategies of patients of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases(AECOPD)with stress hyperglycemia.Methods Clinical data of 28 AECOPD cases with stress hyperglycemia

therapy in Fuzhou general hospital of Nanjing military command in June 2012 to November 2013 were analyzed retrospectively,and the method for nursing practice was conclude.Results Through treatment and nursing care,patients had controlled AECOPD effectively except for 3 dead cases.The others’hospital days were 9－36 days,(14.87±6.14)days averagely.Conclusion Selecting safe and normative method to control the blood glucose within modest bounds can enhance the treatment effect of patients of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases with stress hyperglycemia,and reduce mortality rates.

chronic obstructive pulmonary disease,acute exacerbations;stress hyperglycemia;nursing care

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.23.011

R563

A

1008-9993(2014)23-0034-0

2014-04-27

2014-07-28

羅晶,碩士在讀,主要研究呼吸系統(tǒng)疾病的護(hù)理工作

王愛(ài)民,E-mail:83716152＠163.com