臨床護理路徑在我國產(chǎn)科應(yīng)用的現(xiàn)狀及展望

吳鋒英

（上海市第六人民醫(yī)院金山分院 婦產(chǎn)科，上海201599）

臨床護理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是一種跨學科的、綜合的、深化整體護理的整體醫(yī)療護理工作模式［1］。開展臨床護理路徑，不但可以真正實現(xiàn)護理活動的程序化和標準化、有效減少護理差錯、縮短患者住院天數(shù)、降低患者的住院費用和醫(yī)療成本，而且還有利于提高醫(yī)院綜合性服務(wù)質(zhì)量、提高患者的滿意度及依從性［2］。在產(chǎn)科領(lǐng)域，CNP主要應(yīng)用于正常分娩、剖宮產(chǎn)及高危妊娠等方面，并取得了不錯的效果?，F(xiàn)將CNP概念、在產(chǎn)科應(yīng)用的現(xiàn)狀及展望綜述如下。

1 CNP的概述

2001年7月，美國喬治梅森大學護理學院與健康科學學院教授吳袁劍云來華訪學，推動了CNP在我國的發(fā)展［3］。由此，CNP在國內(nèi)開始以護理為中心的試行和研究。CNP是患者在住院期間的護理模式，是針對特定的患者群體，以時間為橫軸，以入院指導、接診時診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、活動、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制成一個日程計劃表，對何時該做哪項檢查、治療及護理、病情達到何種程度，何時出院等目標進行詳細的描述說明和記錄。護理工作不再是盲目機械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)生指示后才為患者實施治療護理，而是有計劃、有預(yù)見性地進行護理［4］?；颊咭嗔私庾约旱淖o理計劃目標，主動參與護理過程，增強了患者自我護理意識和能力，達到了最佳護理效果，護患雙方相互促進，形成主動護理和主動參與相結(jié)合的護理工作模式［5］。

2 CNP在我國產(chǎn)科應(yīng)用的現(xiàn)狀

CNP強調(diào)的是人性化、個體化服務(wù)，使患者在治療時生理、心理、社會等各方面都處于最佳的舒適狀態(tài)［6］，符合現(xiàn)代產(chǎn)科服務(wù)的新要求，為孕、產(chǎn)婦提供產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一體化服務(wù)，具有縮短住院天數(shù)、降低住院費用、提高產(chǎn)科護理質(zhì)量、保障母嬰安全等重要作用。

2.1 在正常分娩中的應(yīng)用 CNP制定了標準住院天數(shù)，并明確規(guī)定了每天要做的檢查、治療、護理、健康教育等。醫(yī)護人員密切配合，按一定的時間和順序為患者實施最佳的臨床服務(wù)，從而縮短了住院天數(shù)［7］。朱美鳳［8］研究表明，應(yīng)用 CNP，使陰道分娩產(chǎn)婦的平均住院天數(shù)從5.05d縮短至3.15d。同時，CNP融入了成效管理的概念［8］，控制、規(guī)范了治療費、檢查費、藥費，避免了不必要的治療和檢查［9］，有效地降低了住院費用。徐惠英［10］選擇36名陰道分娩初產(chǎn)婦為研究對象，實施CNP的研究結(jié)果顯示平均住院費用減少達31.57%。

2.2 在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用 標準化的剖宮產(chǎn)CNP管理能有效減少術(shù)后并發(fā)癥，在管理擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的過程中有較大的應(yīng)用價值［11］。而李麗娟等［12］認為，CNP使產(chǎn)婦肛門排氣時間、第一次下床活動時間、泌乳時間都明顯提前或縮短，從而促進了產(chǎn)婦子宮復(fù)舊和機體康復(fù)。

2.3 在選擇分娩方式中的應(yīng)用 我國孕產(chǎn)婦中，初次妊娠比例較大，產(chǎn)婦對陰道分娩缺乏必要的了解，很多產(chǎn)婦在未臨產(chǎn)前對自然分娩信心不足而主動選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，導致社會因素的剖宮產(chǎn)率居高不下［13］。而通過CNP實施健康宣教、人性化服務(wù)和標準化護理，使孕產(chǎn)婦對順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)有一定的認識［14］，了解各自的優(yōu)缺點，積極配合醫(yī)生把握指征，減少不必要剖宮產(chǎn)的數(shù)量［15］。

2.4 在高危妊娠和分娩中的應(yīng)用 于連梅等［16］將CNP應(yīng)用于胎膜早破的產(chǎn)婦，有效控制了環(huán)節(jié)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)觀察感染跡象時及時給予處理，減少了孕產(chǎn)婦的感染率。羅佳等［17］在20例妊娠合并膽汁淤積癥患者中應(yīng)用CNP，因規(guī)范用藥、飲食控制、皮膚保護、定期復(fù)查等措施，使該類患者肝功能和膽酸值逐步控制和好轉(zhuǎn)，縮短了病程。劉迎春等［18］用CNP的方法對13例妊娠合并急腹癥的患者進行心理干預(yù)，有效降低了患者焦慮、抑郁情緒，增強了信心，降低了醫(yī)療費用，避免了孕婦因經(jīng)濟困難而放棄治療，確保了孕婦和胎兒的安全。吳妙琴等［19］指出在羊水栓塞搶救過程中，合理有效的CNP能使護理人員具備敏捷思維和嫻熟的護理技術(shù)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，配合醫(yī)生搶救，為手術(shù)治療和藥物治療贏得寶貴時間，提高搶救成功率，挽救產(chǎn)婦生命。高云［20］研究了CNP在治療早產(chǎn)孕婦中的護理效果顯示，實施CNP能夠有效抑制宮縮和減少陰道出血，提高保胎成功率，降低患者住院日，提高產(chǎn)婦和家屬的滿意度。

2.5 在產(chǎn)科健康教育中的應(yīng)用 俞穎等［21］認為，健康教育CNP的實施，以持續(xù)質(zhì)量改進為標準，分階段組織實施質(zhì)量控制，滿足了每個階段孕產(chǎn)婦的重點需求即心理和服務(wù)的需求，包括產(chǎn)婦及家屬掌握孕期知識、母乳喂養(yǎng)、新生兒護理、自我護理等知識［22］，從而降低了產(chǎn)褥期感染及新生兒護理問題。羅春云［23］應(yīng)用CNP從產(chǎn)婦門診咨詢到出院循序漸進地進行健康教育知識培訓，保證了健康教育的時間和內(nèi)容，使產(chǎn)婦及時獲得自我保健及育嬰等方面知識信息，提高了認知水平。

2.6 在預(yù)防產(chǎn)后出血中的應(yīng)用 CNP通過產(chǎn)前介紹、產(chǎn)時指導，消除產(chǎn)婦對分娩的緊張、恐懼情緒，增強自然分娩的信心，減少心因性難產(chǎn)及子宮收縮乏力導致的產(chǎn)后出血［24］；另一方面，建立自然分娩CNP聯(lián)合4T高危因素評估［25］，有利于開展“以助產(chǎn)士為主的產(chǎn)房管理模式”，能夠加強助產(chǎn)士對產(chǎn)程的觀察與監(jiān)測，提高助產(chǎn)士識別和處理危重急癥、異常產(chǎn)程的能力，及時采取相應(yīng)措施減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。

2.7 在改進產(chǎn)科護理質(zhì)量中的應(yīng)用 CNP體現(xiàn)了以人為本的護理理念，為孕產(chǎn)婦提供人性化的服務(wù)，有效改善護患關(guān)系，提高孕產(chǎn)婦的滿意度［26］；CNP規(guī)范、協(xié)調(diào)了護理人員的工作，減少了護理記錄的書寫時間，可避免少數(shù)護士因年資短、業(yè)務(wù)水平低、經(jīng)驗不足造成的低效性護理，進一步提高工作的效率和護理質(zhì)量［27］。李彥彬［28］將CNP應(yīng)用于水中分娩的476名產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)，CNP規(guī)范了助產(chǎn)士的工作流程，提高了工作效率和護理質(zhì)量，產(chǎn)婦滿意率達到100%。蔡國華等［29］認為，CNP路徑表的使用，節(jié)省了護理記錄時間，使護理工作更便捷、效率更高。柳愛蘭［30］在中醫(yī)院產(chǎn)科開展中西醫(yī)結(jié)合CNP，在整體護理的基礎(chǔ)上把中醫(yī)特色護理加入到CNP中，具有科學性和實用性，增強了護理人員的責任心，改進了護患關(guān)系，有效提高護理質(zhì)量及護理滿意度。

3 CNP在我國產(chǎn)科應(yīng)用的建議及展望

CNP在產(chǎn)科應(yīng)用不僅有效降低了醫(yī)療費用、縮短了住院時間，還轉(zhuǎn)變了護理人員的服務(wù)理念和思維模式，最大限度地調(diào)動護理人員的工作積極性，提高醫(yī)療護理質(zhì)量及產(chǎn)婦滿意度，保障了產(chǎn)婦及新生兒的安全。隨著我國醫(yī)療體制、醫(yī)療保險改革的深入，醫(yī)院將面臨更加巨大的挑戰(zhàn)，產(chǎn)科護理方面也提出了更多的新要求，CNP的應(yīng)用也應(yīng)與時俱進，不斷完善。在今后CNP的應(yīng)用中，提出以下幾點建議。

3.1 CNP需要與優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程有機結(jié)合2010年衛(wèi)生部提出在全國范圍內(nèi)開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程，即加強基礎(chǔ)護理，改進護理措施，提高護理質(zhì)量等［31］。此項活動與CNP相結(jié)合，可促進護理質(zhì)量的快速提高。CNP是護理工作的“樹干”，護理人員按照路徑來逐步逐項實施；而優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程是護理工作的“樹葉”，護理人員按照具體內(nèi)容有依據(jù)的采取護理措施。因此，兩者結(jié)合可以實現(xiàn)護理知識在臨床應(yīng)用中的更好發(fā)揮，是醫(yī)院不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要途徑［32］。

3.2 CNP需要通過循證護理學的發(fā)展達到更高的水平 CNP制定的過程中，應(yīng)該尋求最佳的證據(jù)以支持各項護理目標的制定和實施，而在我國循證護理發(fā)展相對落后的情況下，往往依據(jù)多年的臨床護理經(jīng)驗，缺乏科學的論證，尚未真正實現(xiàn)最佳路徑的實施。這實際上體現(xiàn)了CNP的根基問題。只有當循證護理得到深入發(fā)展的時候，才能夠?qū)€人經(jīng)驗更好的結(jié)合于循證護理，有效提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升護理服務(wù)滿意度，使患者獲得最佳的護理服務(wù)［33］，CNP的實施才更具意義。

3.3 CNP需要全方位的支持以及開展多學科合作CNP應(yīng)用的成功取決于全體醫(yī)療服務(wù)人員對它的接受、信念、合作與協(xié)調(diào)。只有從領(lǐng)導層出發(fā)，提高重視程度，將CNP的實施具體落實到科室及相關(guān)人員，才能保證護理路徑實施的有效性。多學科成員發(fā)揮團隊精神，進行有效合作是CNP實施成功的關(guān)鍵。

3.4 CNP需要正確認識和分析路徑中出現(xiàn)的變異變異是指患者的結(jié)果或工作人員的路徑工作的實施沒有達到臨床路徑預(yù)期目標，變異原因可分為患者因素、醫(yī)護人員因素、醫(yī)院因素和出院計劃因素［2］。護理人員應(yīng)重視臨床護理中出現(xiàn)的各種變異，并做好記錄。對于患者方面出現(xiàn)的負性因素，應(yīng)積極分析，努力為患者找出引起負性變異的因素，如患者情緒、資金準備情況等；對于患者方面出現(xiàn)的正性因素，也應(yīng)積極分析，選擇出最適用的CNP。如變異屬于護士、醫(yī)師及輔助科室的原因，那么對正性變異應(yīng)當發(fā)揚，對負性變異應(yīng)該積極協(xié)調(diào)，做好各方面工作［34］。

3.5 CNP需要建立統(tǒng)一、規(guī)范的評價指標體系CNP評價指標體系的建立，使CNP的管理能得以系統(tǒng)、完整的評價，從而使CNP的流程管理得以規(guī)范和不斷優(yōu)化，這對促進CNP的應(yīng)用和發(fā)展有著不可低估的作用［2］。鄧香君等［35］采用德爾菲法（Delphi）篩選CNP管理評價指標，針對CNP管理過程，遵循流程持續(xù)改進原則，構(gòu)建了一套CNP管理評價指標體系，為CNP的應(yīng)用和改進提供了可行有效的評價工具，對促進CNP的應(yīng)用和發(fā)展有著一定的導向作用。因此，要真正規(guī)范“路徑”的實施，應(yīng)將管理過程評價與實施效果評價進行有益結(jié)合，兼顧共性和個性，才能使標準具有廣泛的適用性和權(quán)威性［36］。

4 小結(jié)

CNP作為一種全新的臨床服務(wù)模式，在我國產(chǎn)科正常分娩、剖宮產(chǎn)和高危妊娠等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，真正實現(xiàn)了降低住院費用、縮短住院時間、減少產(chǎn)后出血、加強健康教育有效性、提高產(chǎn)科護理質(zhì)量和保障母嬰安全等多方面的作用，體現(xiàn)了以人為本的護理理念。在今后的工作中，應(yīng)將CNP進一步深入發(fā)展，使CNP的應(yīng)用既能讓孕產(chǎn)婦獲得最大利益，又能承擔最小風險和最低費用，同時讓產(chǎn)科護理水平進一步得到提高，為孕產(chǎn)婦提供更優(yōu)質(zhì)、安全的護理服務(wù)。

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