關(guān)節(jié)鏡下喙突移位術(shù)：手術(shù)技術(shù)與早期隨訪探討

姜春巖 吳關(guān) 魯誼 朱以明 李奉龍 劉心

北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷科（北京100035）

肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定是常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷。肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊盂唇修復(fù)術(shù) （Bankart 修復(fù)術(shù)）仍是肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的最常用手術(shù)方式， 但有文獻(xiàn)報(bào)道其復(fù)發(fā)率較高[1]，尤其對(duì)于存在肩盂前緣嚴(yán)重骨質(zhì)缺損的患者復(fù)發(fā)脫位的風(fēng)險(xiǎn)較高[2，3]。 切開(kāi)喙突移位術(shù)（Latarjet 術(shù)）為這類(lèi)患者提供了解決方案[2]，且獲得了良好的效果。 隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)與器械的不斷完善，全關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 術(shù)亦成為可能[4]。

作者自2012 年11 月開(kāi)始進(jìn)行全關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)，并設(shè)計(jì)了前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，對(duì)比切開(kāi)和鏡下Latarjet 手術(shù)在肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、移植骨塊愈合、移植骨塊位置、移植骨塊骨吸收等方面的差異，探究關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)的潛在優(yōu)勢(shì)。目前對(duì)比研究仍在進(jìn)行中，現(xiàn)首先對(duì)關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)與患者的早期臨床結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。

1 材料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)史、查體、影像學(xué)檢查以及術(shù)中所見(jiàn)明確診斷為復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位： 患者存在肩關(guān)節(jié)前脫位病史，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷并復(fù)位，且至少有兩次或兩次以上脫位病史，患者要求進(jìn)行手術(shù)治療；肩關(guān)節(jié)極度外展外旋時(shí)均出現(xiàn)疼痛及恐懼 （恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性）；術(shù)前CT 提示存在嚴(yán)重肩盂前緣骨缺損，且大于肩盂的20%。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)存在肩關(guān)節(jié)多方向不穩(wěn)定；合并同側(cè)其它肩關(guān)節(jié)損傷，如肩袖損傷等。

1.2 一般資料

2012 年11 月至2013 年3 月， 共18 例復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)， 接受肩關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)。 其中，男12 例，女6 例；年齡21～49歲，平均27.5 歲；肩關(guān)節(jié)脫位次數(shù)為4～40 次，平均16.8 次； 第一次脫位至手術(shù)時(shí)間為21～240 個(gè)月，平均105.0 個(gè)月。 所有患者術(shù)前均行X 線及CT 檢查，并記錄患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 （range of motion，ROM）及Rowe 評(píng)分[5]。其中ROM 包括前屈上舉（flexion elevation，F(xiàn)E）、體側(cè)外旋（external rotation，ER）。

1.3 關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)方法

全關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)由于術(shù)中所采用的入路多， 步驟較為繁瑣， 對(duì)鏡下操作及鏡下解剖要求高。 該手術(shù)采用全身麻醉，患者取沙灘椅體位。

1.3.1 入路選擇

術(shù)中需要用到6 組入路，分別用A、D、E、H、I、M表示。 其中，A、E 為標(biāo)準(zhǔn)后方及前方入路，D、I 為輔助觀察及操作通道，H 為喙突鉆孔及截骨入路，M 為喙突把持及固定入路（圖1）。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)入路示意圖

1.3.2 關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)操作步驟

(1) 關(guān)節(jié)內(nèi)評(píng)估，暴露術(shù)野

由肩關(guān)節(jié)后方軟點(diǎn)A 入路作為觀察通道， 首先建立前方E 入路，評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性，以及肩盂骨缺損、肱骨頭骨缺損、關(guān)節(jié)囊盂唇質(zhì)量等，同時(shí)探查是否合并二頭肌長(zhǎng)頭腱、肩胛下肌、岡上、岡下肌下表面損傷。

(2) 完全打開(kāi)肩袖間隙，游離肩胛下肌

完全打開(kāi)肩袖間隙，顯露喙突后方。清除關(guān)節(jié)盂前下方2 點(diǎn)～5 點(diǎn)位置的關(guān)節(jié)囊盂唇及盂肱韌帶組織，去除肩胛下肌和肩胛骨之間的關(guān)節(jié)囊組織，游離肩胛下肌腱。打磨肩盂前緣骨質(zhì)，并在肩盂上標(biāo)記喙突移植骨塊的大體位置。

(3) 喙突準(zhǔn)備、腋神經(jīng)探查

進(jìn)入肩峰下間隙， 去除前方滑囊組織， 探查岡上、岡下肌上表面是否存在損傷。清理聯(lián)合腱前方及外側(cè)的滑囊組織。 由喙肩韌帶喙突止點(diǎn)切斷喙肩韌帶，由胸小肌喙突止點(diǎn)切斷胸小肌。將喙鎖韌帶根部至聯(lián)合腱之間的喙突周?chē)浗M織徹底去除， 充分顯露骨質(zhì)。 沿聯(lián)合腱與肩胛下肌的間隙內(nèi)側(cè)探查臂叢神經(jīng)，明確神經(jīng)位置及走行（圖2）。

(4) 制備喙突移植物

垂直于喙突置入喙突導(dǎo)向器， 打入兩枚直徑1.2mm 克氏針（圖3）。去除喙突導(dǎo)向器，用鉆頭沿克氏針打兩個(gè)骨隧道，沿隧道過(guò)線，線的尾端引出體外，引入置于M 入路的喙突雙槍套管備用。

用磨頭將喙鎖韌帶、 近端骨隧道之間的喙突基底下外側(cè)打一骨槽， 沿喙鎖韌帶基底以彎骨刀行喙突截骨。 沿雙槍套管內(nèi)導(dǎo)線于骨隧道內(nèi)擰入兩枚喙突固定桿。 此時(shí)， 喙突與雙槍套管形成緊密連接固定，可于體外隨意移動(dòng)、放置喙突骨塊。 將喙突骨塊下表面打磨平整備用（圖4）。

圖2 術(shù)中顯露腋神經(jīng)

圖3 喙突穿針

圖4 喙突骨塊與雙槍套管鎖定以利于把持

(5) 縱劈肩胛下肌

由A 入路將交換棒插入盂肱關(guān)節(jié)， 繼續(xù)穿過(guò)肩胛下肌中部以確定肩胛下肌前方表明的縱劈位置（圖5）。 應(yīng)再次探查神經(jīng)，確保穿過(guò)肩胛下肌的交換棒位于臂叢神經(jīng)外側(cè)。將交換棒用力向外、向上挑起肩胛下肌腱， 沿交換棒外側(cè)以等離子刀頭縱劈肩胛下肌腱至其小結(jié)節(jié)止點(diǎn)。 此時(shí)在肩胛下肌前方可看到位于盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)的肱骨頭和肩盂前緣（圖6）。

圖5 肩胛下肌縱劈定位

圖6 縱劈后的肩胛下肌

(6) 喙突移位固定

將制備好的喙突骨移植物穿過(guò)縱劈的肩胛下肌置于肩盂前緣，對(duì)準(zhǔn)之前的肩盂標(biāo)記點(diǎn)，喙突骨塊外緣應(yīng)與肩盂關(guān)節(jié)面平齊或稍外凸。 于兩個(gè)骨隧道中分別穿入長(zhǎng)導(dǎo)針，經(jīng)肩關(guān)節(jié)后方穿出皮膚。鉆頭沿導(dǎo)針打孔，置入空心螺釘固定骨塊。最后通過(guò)不同位置角度仔細(xì)檢查喙突骨塊位置， 用磨頭打磨骨塊外緣使之與肩盂關(guān)節(jié)面平齊（圖7）。 本組病例中，在喙突固定后， 均未行將前方盂唇及關(guān)節(jié)囊固定于肩盂前緣的Bankart 手術(shù)；對(duì)于存在巨大Hill-Sachs 損傷的病例，均未作進(jìn)一步處理。

1.4 術(shù)后康復(fù)及隨訪評(píng)分

圖7 固定完畢、打磨平整的喙突骨移植物

術(shù)后以頸腕吊帶固定患肢， 指導(dǎo)患者在無(wú)痛前提下進(jìn)行肘、腕及手的主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后3 周開(kāi)始包括前屈上舉、外旋在內(nèi)的被動(dòng)功能鍛煉；術(shù)后6 周拆除吊帶，開(kāi)始輔助性主動(dòng)功能活動(dòng)；肌肉力量的恢復(fù)在術(shù)后3 個(gè)月開(kāi)始。

所有患者術(shù)后均常規(guī)行X 線及CT 檢查。 CT 檢查用于評(píng)估骨移植物位置。 骨移植物外凸定義為移植物外緣超出肩盂關(guān)節(jié)面2 mm 以上， 偏內(nèi)定義為移植物外緣在肩盂關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)大于2 mm。如骨塊位置介于2 點(diǎn)～5 點(diǎn)間認(rèn)為骨塊位置優(yōu)良，其上緣高過(guò)2 點(diǎn)認(rèn)為骨塊過(guò)高，其下緣低于5 點(diǎn)認(rèn)為骨塊過(guò)低。所有患者在術(shù)后至少6 個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪， 統(tǒng)計(jì)患者ROM 及Rowe 評(píng)分。

2 結(jié)果

所有患者均獲得術(shù)后6 個(gè)月以上隨訪， 平均隨訪時(shí)間6.5 個(gè)月（6～10 個(gè)月）。 術(shù)前Rowe 評(píng)分平均43.6 分 （25～50 分）； 術(shù)前FE 平 均176.7°（160°～180°），ER 平均65.6°（45°～90°）。 術(shù)后6 個(gè)月Rowe評(píng)分平均74.4 分（60～95 分）； 術(shù)后FE 平均163.3°（150°～180°），ER 平均41.1°（30°～60°）。

術(shù)后CT 結(jié)果：14 例患者的喙突骨塊與肩盂平齊（77.8%），無(wú)外凸或偏內(nèi)超過(guò)5 mm 的病例。2 例患者外凸超過(guò)2 mm （11.1%），2 例患者偏內(nèi)側(cè)超過(guò)2 mm（11.1%）。 15 例患者的喙突骨塊位于2 點(diǎn)～5 點(diǎn)位置（83.3%），2 例過(guò)高（11.1%），1 例過(guò)低（5.6%）。

1 例早期病例出現(xiàn)一過(guò)性腋神經(jīng)麻痹， 術(shù)后2個(gè)月后恢復(fù)。 最終隨訪時(shí)所有患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)脫位或半脫位。

3 討論

目前，關(guān)節(jié)鏡下Bankart 修復(fù)仍是肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的最常用手術(shù)方式，治療單純的軟組織Bankart損傷可以獲得良好的手術(shù)效果[6]。 但是，如果前方不穩(wěn)定合并不可修復(fù)的軟組織損傷、 肱骨側(cè)盂肱韌帶撕脫 （HAGL 損傷）、 嚴(yán)重骨缺損等， 單純軟組織Bankart 修復(fù)不足以維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性， 易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。其中，肩盂以及肱骨頭骨缺損是最重要的影響因素[3]。 2000 年，Burkhart 和De Beer[2]對(duì)比了存在嚴(yán)重骨缺損與不存在嚴(yán)重骨缺損的單純軟組織Bankart修復(fù)后脫位復(fù)發(fā)率， 結(jié)果合并嚴(yán)重骨缺損的復(fù)發(fā)率為67%，而不合并嚴(yán)重骨缺損的復(fù)發(fā)率僅為4%。 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，所謂“嚴(yán)重骨缺損”，即肩盂呈倒置梨型，肩盂缺損大于20%～30%[2，7-10]。 對(duì)于這一類(lèi)患者，Latarjet 手術(shù)能獲得良好的效果。 本研究選取的標(biāo)準(zhǔn)為肩盂缺損大于20%。

1954 年，Latarjet 醫(yī)生最先報(bào)道了Latarjet 術(shù)式[11]。該術(shù)式將喙突由基底部截?cái)啵?穿過(guò)沿肌纖維走行縱劈的肩胛下肌， 移位固定至肩盂前緣相當(dāng)于2 點(diǎn)～6點(diǎn)的位置。 目前認(rèn)為，Latarjet 手術(shù)移位喙突骨塊能夠起到穩(wěn)定性作用主要有以下三個(gè)因素 （三聯(lián)阻擋效應(yīng)）：（1）喙突骨塊加寬了肩盂關(guān)節(jié)弧，使得肱骨頭Hill-Sachs 損傷無(wú)法與肩盂前緣咬合；（2） 縱劈的肩胛下肌提供了肩關(guān)節(jié)在外展超過(guò)90°并外旋時(shí)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性作用；（3）聯(lián)合肌腱的懸吊效應(yīng)使得肩關(guān)節(jié)在外展超過(guò)90°并外旋時(shí)的穩(wěn)定性明顯增強(qiáng)。Latarjet 手術(shù)的適應(yīng)證主要包括：（1） 肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定合并肩盂和/或肱骨頭嚴(yán)重骨缺損；（2）復(fù)合型、不可修復(fù)型軟組織損傷；（3）Bankart 修補(bǔ)翻修術(shù)；（4）患者從事特殊項(xiàng)目體育活動(dòng)（如對(duì)抗性項(xiàng)目及重競(jìng)技項(xiàng)目）。

Allain 等[12]回顧性研究了56 例切開(kāi)Latarjet 手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的患者， 平均隨訪時(shí)間為14.3 年，結(jié)果顯示終末隨訪時(shí)優(yōu)良率為88%，僅有1例患者自覺(jué)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，并時(shí)常發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位。Burkhart 和De Beer[13]報(bào)道了102 例平均隨訪59 個(gè)月的切開(kāi)Latarjet 手術(shù)的臨床結(jié)果。 結(jié)果顯示，共有4 例復(fù)發(fā)脫位及1 例半脫位， 所有復(fù)發(fā)脫位均與術(shù)后早期暴力相關(guān)。 術(shù)后并發(fā)癥包括1 例血腫、1 例螺釘松動(dòng)。 術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度為179.6°（較術(shù)前增加2.4°），外旋平均48.1°（較術(shù)前減少7.3°）。除此之外，其它一些研究結(jié)果[14，15]也顯示切開(kāi)Latarjet 手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)脫位幾率較低，并能獲得良好的臨床結(jié)果。

Lafosse 醫(yī)生是關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)的開(kāi)創(chuàng)者[4]，2010 年發(fā)表了關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)的隨訪結(jié)果[16]。在平均26 個(gè)月的隨訪時(shí)， 獲得隨訪的35 例患者優(yōu)良率達(dá)到100%。 應(yīng)用CT 評(píng)價(jià)移植骨塊位置，顯示骨塊與肩盂平齊的為80%，外凸12%，偏內(nèi)側(cè)8%；骨塊位于3 點(diǎn)～5 點(diǎn)位置的占78%， 過(guò)高7%， 過(guò)低5%。 螺釘與肩盂關(guān)節(jié)面之間的角度平均29°（2°～50°）。 Boileau 等[17]報(bào)道了47 例關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)的結(jié)果，隨訪時(shí)未出現(xiàn)脫位復(fù)發(fā)，且骨塊與肩盂平齊的比例達(dá)到92%。 我們?cè)缙?8 例結(jié)果：骨塊與肩盂平齊的為14 例（77.8%），外凸2 例（11.1%），偏內(nèi)側(cè)2 例（11.1%）；骨塊位于2 點(diǎn)～5 點(diǎn)位置的占15 例（83.3%），過(guò)高2 例（11.1%），過(guò)低1 例（5.6%）。 本結(jié)果與Lafosse 醫(yī)生的結(jié)果具有可比性。 本組患者出現(xiàn)骨塊位置不良的多為早期病例。 其中，2 例骨塊偏內(nèi)側(cè)及2 例骨塊過(guò)高的病例為最初的兩例患者。 在之后的手術(shù)中術(shù)者改進(jìn)了方法， 即在肩盂前下緣標(biāo)記出2 點(diǎn)～5 點(diǎn)的準(zhǔn)確位置，固定骨塊時(shí)上下向的準(zhǔn)確率大大提高。而骨塊的內(nèi)外方位有時(shí)難以判斷，原因是骨塊固定時(shí)需要從多角度不同方位觀察是否過(guò)內(nèi)或過(guò)外，單純一個(gè)角度觀察難免出現(xiàn)偏差，但實(shí)際操作中為防止骨塊上下錯(cuò)位或與肩盂之間嵌壓軟組織，關(guān)節(jié)鏡鏡頭不能隨意更換入路。 因此，可行的解決方案為骨塊稍微靠外側(cè)放置固定。 稍微靠外的骨塊可用打磨頭打磨到與肩盂平齊， 但應(yīng)注意不能過(guò)于靠外，以免經(jīng)打磨后固定骨塊的空心釘外露。

相對(duì)于切開(kāi)Latarjet 手術(shù)， 關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：（1）進(jìn)行喙突骨移植物固定時(shí)，可以更加準(zhǔn)確地進(jìn)行精細(xì)操作及更換不同的觀察角度以控制骨塊位置， 避免骨塊突出及撞擊的發(fā)生；（2）鏡下制備喙突移植骨塊時(shí)可以盡量避免周?chē)浗M織的剝離，保護(hù)喙突骨塊的殘余血運(yùn)供應(yīng)，理論上降低術(shù)后骨塊的吸收率， 這也是本文需要進(jìn)行驗(yàn)證的問(wèn)題之一；（3）鏡下操作對(duì)于喙突移植骨塊和肩盂前緣的打磨也更加精細(xì)，可以使骨塊盡量貼合肩盂前緣，理論上可以增加骨塊愈合率；（4）亞洲人的喙突長(zhǎng)度較歐美人短，有時(shí)很難達(dá)到2 枚螺釘固定的長(zhǎng)度要求，相對(duì)于切開(kāi)手術(shù)， 關(guān)節(jié)鏡下截取喙突可以做到盡可能沿喙鎖韌帶前緣最大限度應(yīng)用喙突骨塊長(zhǎng)度；（5）對(duì)于一些切開(kāi)手術(shù)很難診斷的合并損傷如上盂唇損傷（SLAP 損傷）或肩袖損傷的鏡下處理往往更加簡(jiǎn)便易行。

但是，相比較切開(kāi)手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)也存在一定的問(wèn)題：（1）鏡下手術(shù)需要肩關(guān)節(jié)周?chē)芏嗳肼非锌?，尤其是M 入路位于乳頭上方，對(duì)于美觀有一定的影響；（2） 關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)的難度大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)[18]，術(shù)者除了需要具備扎實(shí)的關(guān)節(jié)鏡操作技巧外， 還需要對(duì)肩關(guān)節(jié)前方的鏡下解剖有足夠的了解。 手術(shù)中， 術(shù)者如不能很好地控制手術(shù)時(shí)間，水壓造成組織過(guò)度腫脹，手術(shù)將無(wú)法進(jìn)行。

根據(jù)本組關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中需要注意以下關(guān)鍵點(diǎn)及難點(diǎn)：

（1）體位擺放：應(yīng)盡量以沙灘椅體位進(jìn)行手術(shù)操作， 其優(yōu)勢(shì)是術(shù)中可前屈肩關(guān)節(jié)以獲得更大的肩關(guān)節(jié)前方空間；另外可以屈曲肘關(guān)節(jié)以松弛聯(lián)合腱，方便聯(lián)合腱與肩胛下肌之間的操作。此外，如無(wú)法完成全關(guān)節(jié)鏡下操作轉(zhuǎn)成切開(kāi)手術(shù)可免去重新消毒鋪單過(guò)程。需注意的是，由于喙突鉆孔時(shí)鉆頭需要偏向頭側(cè)， 因此盡量不要使用頭架， 并將患者頭部偏向一側(cè)，以免妨礙操作。

（2）血壓控制：手術(shù)當(dāng)中需要進(jìn)行大量肩關(guān)節(jié)前方操作，此處血管豐富，易出血。 如術(shù)中血壓控制不佳，手術(shù)操作將極其困難。 因此，如患者無(wú)高血壓病史，術(shù)中血壓盡量控制在90/60 mmHg 以下，并注意易出血位置（如喙肩韌帶殘端等）的充分止血。

（3）喙突顯露：喙突的顯露在手術(shù)過(guò)程中極為重要。在盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)行操作時(shí)，應(yīng)將肩袖間隙完全打開(kāi)，完全去除肩胛下肌后方的盂肱韌帶及關(guān)節(jié)囊、骨塊，并部分顯露喙突后方以利于肩峰下操作。進(jìn)入肩峰下間隙后，以喙肩韌帶為解剖標(biāo)志找到喙突，將喙肩韌帶沿喙突止點(diǎn)完全切斷（注意斷端止血），去除喙突上方軟組織，暴露骨性結(jié)構(gòu)及內(nèi)側(cè)胸小肌止點(diǎn)。建立內(nèi)側(cè)M 入路，經(jīng)此入路于喙突止點(diǎn)處切斷胸小肌，經(jīng)此入路亦可切除喙突下方軟組織。當(dāng)位于喙鎖韌帶遠(yuǎn)端， 喙突骨塊上除聯(lián)合腱外所有軟組織剔除干凈后，方可進(jìn)行下一步操作。

（4）神經(jīng)探查：腋神經(jīng)為喙突內(nèi)側(cè)最靠外的重要結(jié)構(gòu)。沿聯(lián)合腱與肩胛下肌的間隙向內(nèi)側(cè)探查，可見(jiàn)腋神經(jīng)走行。 需注意， 神經(jīng)探查應(yīng)在喙突截骨前進(jìn)行，以免失去解剖標(biāo)志造成顯露困難；探查時(shí)應(yīng)盡量使用鈍性剝離， 如必須使用刨刀或等離子刀清掃滑膜， 應(yīng)格外小心以防止神經(jīng)受損； 神經(jīng)無(wú)需完全剝離，只需看清位置即可，并確保之后的縱劈肩胛下肌操作時(shí)均位于神經(jīng)外側(cè)。

（5）喙突鉆孔：喙突充分顯露后，須在喙突上打入直徑1.2 mm 克氏針進(jìn)而以鉆頭打孔。需要格外注意的是，由于喙突外緣較內(nèi)緣高，而克氏針需要垂直于喙突上表面入針， 因此克氏針的走行方向并非直上直下，而是針頭向外下、針尾靠?jī)?nèi)上。 如入針?lè)较蛱^(guò)豎直， 勢(shì)必導(dǎo)致最終骨塊固定于肩盂前下緣時(shí)貼附較差，影響最終手術(shù)效果及遠(yuǎn)期骨性愈合。為使入針?lè)较驕?zhǔn)確，應(yīng)注意患者體位擺放，且H 入路應(yīng)位于喙突內(nèi)側(cè)而不是喙突正上方。

（6）喙突截骨：進(jìn)行喙突截骨前，必須將喙突外下方用打磨頭打槽，以免截骨時(shí)出現(xiàn)喙突骨折。應(yīng)注意，打槽所使用的打磨頭不可過(guò)小。作者所使用的打磨頭直徑為3.5mm，術(shù)中可打出較大的拱形骨槽，于喙突上方截骨時(shí)應(yīng)力集中于窿頂直線， 不易出現(xiàn)喙突骨折。 如打磨頭過(guò)小易造成截骨處與骨槽無(wú)法對(duì)應(yīng)， 或是窿頂應(yīng)力無(wú)法集中， 喙突骨折出現(xiàn)機(jī)會(huì)增大。 另外，由于H 入路為喙突體部打孔入路，與喙突基底有前后向的偏差，因此截骨時(shí)應(yīng)使用彎骨刀，以免喙突受力方向不良造成骨折。

（7）喙突成型：喙突骨塊固定于肩盂前緣之前，需用打磨頭進(jìn)行打磨，去皮質(zhì)化，去除棱角，使之與肩盂前緣能完全貼合，以期增加愈合率。需要注意的是，此操作可在肩峰下間隙進(jìn)行，骨塊穿過(guò)肩胛下肌后操作空間變小，不利于操作。 另外，此操作主要以喙突下方，即肩盂接觸面為主，其外側(cè)緣可于喙突骨塊固定后進(jìn)一步處理。

（8）肩胛下肌縱劈：縱劈肩胛下肌前，應(yīng)以交換棒經(jīng)后方A 入路沿盂肱關(guān)節(jié)穿過(guò)肩胛下肌定位。 穿過(guò)肩胛下肌的位置應(yīng)選于肩胛下肌下1/3 水平，以免因縱劈位置過(guò)高， 導(dǎo)致骨移植物位置不良。 需注意，交換棒穿過(guò)肩胛下肌時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察其與神經(jīng)之間的關(guān)系，確保其位于神經(jīng)外側(cè)；縱劈前應(yīng)將交換棒向外側(cè)挑起以進(jìn)一步遠(yuǎn)離神經(jīng)；縱劈時(shí)，等離子刀的操作應(yīng)完全位于交換棒外側(cè)。

（9）移植骨塊固定、修整：喙突骨塊于肩盂前緣標(biāo)記好的位置放置后， 應(yīng)將其適當(dāng)外凸于肩盂關(guān)節(jié)面以避免太過(guò)靠?jī)?nèi)側(cè)。 擰入第一枚空心釘時(shí)應(yīng)先部分?jǐn)Q緊以免出現(xiàn)移植物扭轉(zhuǎn)， 待擰入第二枚空心釘后再逐一擰緊。骨塊固定完成后，應(yīng)將其外緣打磨平整， 并從各個(gè)方向觀察骨塊外緣與肩盂關(guān)節(jié)面是否平齊，反復(fù)修整，直至滿(mǎn)意。

本研究通過(guò)對(duì)關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)的技術(shù)探索，結(jié)合短期臨床隨訪，證實(shí)了該術(shù)式的可行性及有效性，但也有很多不足之處。 第一，未與對(duì)照組比較以證明該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)。 第二，本研究隨訪時(shí)間較短，平均僅6.5 個(gè)月，因此并未對(duì)骨愈合、吸收情況進(jìn)行分析， 患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能評(píng)分也并非最終結(jié)果，因此需要更長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，本研究?jī)H作為初步臨床結(jié)果的總結(jié)；第三，所有入組患者術(shù)前均未行MRI 檢查，不能在術(shù)前全面評(píng)估有無(wú)肩袖損傷、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷等合并情況存在。本研究中的病例均在手術(shù)中探查是否存在合并損傷。

4 結(jié)論

關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)的初步臨床隨訪結(jié)果顯示，患者活動(dòng)度及Rowe 評(píng)分結(jié)果滿(mǎn)意。 通過(guò)合理的手術(shù)技術(shù)操作，喙突骨塊可達(dá)到良好的位置。

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