常規(guī)超聲結(jié)合超聲造影和彈性成像對肝硬化和小肝癌的鑒別診斷價值

趙化捷　李超

[摘要] 目的 探討常規(guī)超聲結(jié)合超聲造影（CEUS）和彈性成像（UE）對提高小肝癌檢出率的診斷價值。 方法 常規(guī)超聲、CEUS、UE三者結(jié)合進(jìn)行超聲評價，以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較3種方法對肝硬化和小肝癌的鑒別診斷價值。 結(jié)果 常規(guī)超聲、UE、CEUS診斷肝癌的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性，三者之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），UE對于超聲造影診斷不確定的病灶診斷準(zhǔn)確率為75%。 結(jié)論 CEUS對肝硬化結(jié)節(jié)和肝癌鑒別診斷的價值較UE更大，UE對于CEUS無法明確診斷的病灶有補(bǔ)充作用。常規(guī)超聲、CEUS、UE三者結(jié)合，降低了對小肝癌的漏診及誤診率。

[關(guān)鍵詞] 常規(guī)超聲；肝硬化；小肝癌；超聲造影；超聲彈性成像

[中圖分類號] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）08-0083-04

超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）對肝局灶性病變的檢出率和鑒別診斷能力較高[1]，是近年發(fā)展起來的新的影像學(xué)技術(shù)，在評價肝良惡性結(jié)節(jié)方面取得了一些進(jìn)展，并且被越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。超聲彈性成像（ultrasonic elastography，UE）是通過了解病灶的硬度從而判斷其性質(zhì)，逐步被應(yīng)用于肝臟良惡性腫瘤的鑒別診斷[2]。小肝癌的常規(guī)超聲內(nèi)部均呈低回聲或高回聲，小病灶，多有包膜、邊界清楚，彩色多普勒顯示病灶內(nèi)條狀、樹枝狀血流，易漏診。本文探討常規(guī)超聲結(jié)合CEUS、UE對肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌結(jié)節(jié)的鑒別診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年11月～2013年3月經(jīng)我院臨床診療的肝硬化患者120例，其中男100例，女20例，年齡26～70歲，平均（52.0±0.4）歲。經(jīng)常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)單個或多個小結(jié)節(jié)后，進(jìn)一步做CEUS和UE，最后經(jīng)病理和臨床隨訪金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)為硬化結(jié)節(jié)77個，肝癌結(jié)節(jié)124個，共計硬化結(jié)節(jié)29例，肝癌結(jié)節(jié)91例。

1.2 儀器與方法

分別對患者進(jìn)行CEUS、UE檢查。

1.2.1 CEUS檢查 ①造影劑：采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue超聲造影劑，主要成分為磷脂包裹的六氟化硫微泡，微泡平均直徑2.5 μm。SonoVue具有良好的安全性和患者的可接受性，且無腎毒性。SonoVue為瓶裝凍干粉劑，使用前需注入生理鹽水5 mL，用力振蕩至完全溶解。②儀器：使用Siemens Sequoia 512超聲診斷儀，探頭頻率1.0～4.0 MHz、4C1，配有對比脈沖序列成像技術(shù)和低機(jī)械指數(shù)（<0.2）；Philips iU22超聲診斷儀，配有脈沖反向諧波技術(shù)，探頭頻率2.0～5.0 MHz，機(jī)械指數(shù)0.06；GE Logiq P6超聲診斷儀，探頭頻率2.0～5.0 MHz。③檢查方法：所有患者先行常規(guī)超聲檢查，然后SonoVue用5 mL生理鹽水稀釋，抽取2.4 mL經(jīng)左肘前靜脈快速團(tuán)注。在注射造影劑同時啟動計時器，觀察肝臟小局灶性病變實(shí)時動態(tài)的血流灌注情況和增強(qiáng)過程，提供肝硬化和小肝癌的診斷及鑒別診斷的新方法。造影時間5～8 min，利用機(jī)內(nèi)存儲設(shè)備記錄造影全過程。電影回放功能能夠完整記錄造影劑攝取過程并實(shí)現(xiàn)脫機(jī)評價。必須使用低機(jī)械指數(shù)以避免微泡破裂。肝臟造影后的血管相：動脈相（10～30 s）、門脈相（31～120 s）、延遲相（121～360 s）。

1.2.2 UE檢查 ①儀器：使用HITACHI HV-900超聲診斷儀，EUP-C532，凸陣探頭，頻率4～8 MHz。②檢查方法：患者取側(cè)臥位或平臥位，探頭平穩(wěn)放置于患者肋間或肋緣下，當(dāng)病灶清晰顯示時立即啟用UE功能，比較病灶同周圍肝組織的硬度，為減少平均彈性系數(shù)的誤差，感興趣區(qū)的大小調(diào)節(jié)至病變大小的2～3倍，選擇切面時應(yīng)盡量避開肝內(nèi)大血管及肝管。

1.3 圖像分析

超聲彈性成像概念由Ophir等在1991年提出，借助彩色編碼或灰階成像反映病灶硬度，病灶硬度不同會呈現(xiàn)不同顏色。通過惡性結(jié)節(jié)質(zhì)地較硬、良性結(jié)節(jié)質(zhì)地一般較軟的彈性差異鑒別其良惡性。本研究中的彈性成像診斷采用5分評價。1級：患者病灶區(qū)與周圍組織呈均勻的綠色；2級：病灶區(qū)以綠色為主；3級：病灶區(qū)呈雜亂的藍(lán)綠相間或病灶區(qū)以藍(lán)色為主；4級：病灶區(qū)幾乎為藍(lán)色覆蓋；5級：病灶區(qū)與周圍組織呈均勻藍(lán)色；0級：病灶區(qū)為囊性，基本不見實(shí)質(zhì)成分，表現(xiàn)為紅藍(lán)綠相間。良性病灶0～3分，惡性病灶4～5分。根據(jù)CEUS診斷信息將所有病灶分為3級：1級：確定為肝硬化增生結(jié)節(jié)；2級：不確定；3級：確定為肝癌結(jié)節(jié)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)表示。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計算常規(guī)超聲、UE和CEUS診斷肝臟良惡性結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性。良惡性兩組間的比較采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

CEUS觀察患者120例，結(jié)節(jié)201枚，其中91例患者中，肝癌結(jié)節(jié)124枚（合并肝硬化良性結(jié)節(jié)未計入其內(nèi)），29例肝硬化患者結(jié)節(jié)77枚；肝硬化結(jié)節(jié)大小0.5～2.1cm，小肝癌大小0.7～3.0 cm。

肝硬化結(jié)節(jié)77枚（29例）的CEUS增強(qiáng)時相和灌注模式：①22例共64枚結(jié)節(jié)，占83.1%（64/77），表現(xiàn)為動脈相無增強(qiáng)，門脈相和延遲相呈等增強(qiáng)。結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊回聲與肝實(shí)質(zhì)同步灌注（封三圖1）。②3例共7枚結(jié)節(jié)，占10.0%（7/77），表現(xiàn)為動脈相無增強(qiáng)，門脈相低增強(qiáng)，延遲相等增強(qiáng)。從無灌注到少量緩慢灌注。③2例共3枚結(jié)節(jié)，占3.9%（3/77），表現(xiàn)為三個血管相均呈無增強(qiáng)，自始至終無灌注。④1例共2枚結(jié)節(jié)，占2.6%（2/77），表現(xiàn)為動脈相晚期部分增強(qiáng)，門脈相低增強(qiáng)，延遲相等/低增強(qiáng)，開始無增強(qiáng)，然后緩慢灌注至與肝實(shí)質(zhì)同步增強(qiáng)。⑤1例共1枚結(jié)節(jié)，占1.3%（1/77），表現(xiàn)為動脈相、門脈相高增強(qiáng)，延遲相等增強(qiáng)，始于快速增強(qiáng)，緩慢減弱灌注，到延遲期稍高于周圍的肝實(shí)質(zhì)。endprint

小肝癌124枚（91例）的CEUS增強(qiáng)時相和灌注模式：①動脈相均呈高增強(qiáng)，延遲相均呈低增強(qiáng)，而門脈相呈等增強(qiáng)（10枚）、低增強(qiáng)（85枚）（封三圖2）；②灌注模式：起初結(jié)節(jié)周邊、內(nèi)部高增強(qiáng)，然后快速/逐漸表現(xiàn)為低增強(qiáng)。

本研究中，肝硬化結(jié)節(jié)組有3枚結(jié)節(jié)（2例）動脈相增強(qiáng)（包括動脈期晚期部分增強(qiáng)），占3.9%（3/77）；小肝癌組動脈相高增強(qiáng)100.0%（124/124），兩組比較，發(fā)現(xiàn)有無動脈相高增強(qiáng)之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。肝硬化結(jié)節(jié)3枚（2例），動脈相表現(xiàn)為高增強(qiáng)，始增時間分別為12 s、15 s、16 s，124枚（91例）小肝癌動脈相始增時間為8～19 s，比較發(fā)現(xiàn)動脈相始增時間無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

對120例患者中的201枚結(jié)節(jié)常規(guī)超聲診斷：其中102個良性病灶（其中良性61個，惡性41個），99個惡性病灶（其中良性16個，惡性83個）。UE診斷：其中73個病灶為1～2分（其中良性59個，惡性14個），128個病灶為3～5分（其中良性17個，惡性111個）。CEUS診斷：其中81個1～2分（其中良性76個，惡性5個），120個3分（均惡性）。常規(guī)超聲診斷肝臟惡性腫瘤的敏感性66.9%、特異性79.2%、準(zhǔn)確性71.6%，UE診斷肝臟惡性腫瘤的敏感性89.5%、特異性76.6%、準(zhǔn)確性84.5%，CEUS診斷肝臟惡性腫瘤的敏感性96.7%、特異性98.7%、準(zhǔn)確性97.5%，三者之間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。CEUS檢查特異性均明顯高于UE及常規(guī)超聲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.35、12.96，P=0.000、0.000）；CEUS檢查敏感性均明顯高于彈性成像及常規(guī)超聲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.04、35.18，P=0.044、0.000）；UE明顯高于常規(guī)超聲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=18.55，P=0.000）；CEUS檢查準(zhǔn)確性均明顯高于UE及常規(guī)超聲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=20.62、51.57，P=0.000、0.000）；UE明顯高于常規(guī)超聲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.83，P=0.001）。見表1。

CEUS分級2級即診斷不確定的病灶有12個，通過UE檢查判定為良性的有7個，惡性的有5個，診斷正確的病灶有9個，占75.0%。

表1 常規(guī)超聲、彈性成像、超聲造影對小肝癌的定性比較（%）

3 討論

小肝癌結(jié)節(jié)、肝硬化結(jié)節(jié)常規(guī)超聲2DE：均可表現(xiàn)高回聲、低回聲病灶，二者鑒別困難[3]。小肝癌的標(biāo)準(zhǔn)是：單個癌結(jié)節(jié)最大直徑不超過3 cm，多個癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過兩個，其最大直徑總和應(yīng)<3 cm。小肝癌的生長特點(diǎn)：浸潤性和膨脹性，如以浸潤性占優(yōu)勢，邊界不規(guī)則；如以膨脹性占優(yōu)勢，邊界清晰、有包膜。70%～90%的小肝癌有包膜，給常規(guī)超聲診斷帶來困難[4]。本研究中常規(guī)超聲漏診、誤診原因分析，多因嚴(yán)重肝硬化時，小肝癌和硬化結(jié)節(jié)混合而誤診，還會因?yàn)榘┙Y(jié)節(jié)小且與肝臟呈等回聲而漏診，因肝癌結(jié)節(jié)位于膈頂部、尾狀葉、肝右葉下角等部位而漏診的也有少數(shù)。

近年來，CEUS作為一項(xiàng)新技術(shù)，廣泛應(yīng)用于臨床。國內(nèi)外學(xué)者陸續(xù)有報道[5]，CEUS為小肝癌與肝硬化提供了診斷與鑒別診斷的依據(jù)。在我國肝癌占惡性腫瘤死亡率的第三位，每年死于原發(fā)性肝癌的人數(shù)占世界肝癌死亡人數(shù)的45%，高發(fā)年齡40～50歲，其起病隱匿（40%診斷時沒有癥狀）[6]。肝硬化是誘發(fā)肝細(xì)胞癌的重要原因，肝癌患者約90%合并肝硬化，且原發(fā)性肝癌術(shù)后5年生存率不足5%，因此盡早發(fā)現(xiàn)肝癌是提高臨床療效的關(guān)鍵[7]。

病理變化是影像學(xué)改變的基礎(chǔ)。小肝癌和肝硬化的病理：①肝臟的供血是由75%門脈和25%肝動脈雙重供血的，而小肝癌主要由新生動脈血管供血，且多伴有動-靜脈瘺。②肝硬化：肝細(xì)胞變性壞死、肝纖維組織增生、結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞再生等三種改變交錯反復(fù)，肝小葉支架被破壞，血液循環(huán)途徑被改建，肝細(xì)胞再生，不沿支架排列，形成不規(guī)則的再生結(jié)節(jié)；肝匯管區(qū)、包膜下廣泛纖維組織增生，包繞再生結(jié)節(jié)，重新分割殘存的肝小葉，改建成假小葉，肝變形、變硬。肝硬化增生結(jié)節(jié)是分化良好的肝實(shí)質(zhì)區(qū)域的反應(yīng)性增生，結(jié)節(jié)內(nèi)無腫瘤新生血管出現(xiàn)，有/無門靜脈供血、有動脈供血，與周圍組織的血流動力學(xué)無明顯差異。病理表現(xiàn)不同，CEUS增強(qiáng)時相與灌注模式不同[8]。

本研究中發(fā)現(xiàn)CEUS肝癌的灌注模式表現(xiàn)為快進(jìn)快出。而本研究中肝硬化結(jié)節(jié)的CEUS后表現(xiàn)呈多樣化，歸納總結(jié)為5種灌注方式，有報道為4種模式[9]，小肝癌與肝硬化結(jié)節(jié)的動脈相灌注模式差異化顯著。本組124枚（91例）小肝癌結(jié)節(jié)動脈相均呈高增強(qiáng)表現(xiàn)，而77枚（29例）肝硬化結(jié)節(jié)僅3枚（2例）動脈相表現(xiàn)為高增強(qiáng)，符合肝癌主要由肝動脈供血的病理基礎(chǔ)。據(jù)報道[10]，對肝內(nèi)良性病灶50例行CEUS，結(jié)果表明僅1例動脈相高增強(qiáng)。綜上，CEUS動脈相的灌注模式對鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)具有重要價值。

另有報道[11]，CEUS對肝癌的發(fā)現(xiàn)早于MRI。本研究中有MRI陰性，由超聲首先發(fā)現(xiàn)且經(jīng)CEUS檢查動脈相高增強(qiáng)病例2例，其中1例經(jīng)術(shù)中超聲并造影，另外1例經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)均為肝癌（2例均高分化）。MRI是診斷肝硬化和肝癌最有效的方法[12]。MRI優(yōu)點(diǎn)是高對比分辨率、高特異性和高敏感性，沒有放射損害，可以多層、多方位掃描。據(jù)此，也說明了CEUS在肝硬化結(jié)節(jié)與肝癌的鑒別診斷中具有重要價值。

UE在肝腫瘤診斷方面，前期的研究結(jié)果[13]表明：UE的準(zhǔn)確性優(yōu)于常規(guī)超聲（二維、彩色多普勒、頻譜多普勒）。診斷標(biāo)準(zhǔn)方面，UE采用定性的分類評分法，該評分法無法適用于一些特殊情況，例如病灶本身較軟、結(jié)節(jié)有液化壞死等，可導(dǎo)致病灶相對硬度的下降，造成診斷準(zhǔn)確性的降低[14]。本研究表明，UE可明確病變數(shù)目，還可以發(fā)現(xiàn)不典型病變范圍。另外，文獻(xiàn)報道[15]，由于CEUS為動態(tài)觀察，要求觀察者能夠在時間和空間上獲得一個病灶血流灌注情況的整體印象，而這個過程與觀察者自身的經(jīng)驗(yàn)、水平等因素密切相關(guān)，而UE圖像的判斷對觀察者的要求則較少，因此CEUS在可重復(fù)性方面不如UE。UE受觀察者主觀因素的影響相對較小。endprint

綜上，本研究結(jié)果顯示，CEUS對于肝臟良惡性結(jié)節(jié)診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性方面均優(yōu)于UE。尤其當(dāng)CEUS分級為1級或3級的病灶189例時，診斷的準(zhǔn)確率達(dá)98%。CEUS鑒別肝臟良惡性結(jié)節(jié)的價值較UE更高。但是，當(dāng)某些病灶的CEUS表現(xiàn)不典型時，即CEUS分級為2級時，此時參照UE結(jié)果對病灶良惡性進(jìn)行判定，則診斷正確率占75%，說明UE結(jié)果對于鑒別CEUS無法明確診斷的2級病灶具有一定的參考價值和補(bǔ)充作用。CEUS提供早發(fā)現(xiàn)、早診療肝癌的可靠依據(jù)，隨訪肝臟局灶的良惡性意義大，尤其在小肝癌與肝硬化的診斷與鑒別診斷中具有重要價值。而常規(guī)超聲、CEUS、UE三者結(jié)合可降低對小肝癌的漏診及誤診率。

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（收稿日期：2013-11-04）endprint

綜上，本研究結(jié)果顯示，CEUS對于肝臟良惡性結(jié)節(jié)診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性方面均優(yōu)于UE。尤其當(dāng)CEUS分級為1級或3級的病灶189例時，診斷的準(zhǔn)確率達(dá)98%。CEUS鑒別肝臟良惡性結(jié)節(jié)的價值較UE更高。但是，當(dāng)某些病灶的CEUS表現(xiàn)不典型時，即CEUS分級為2級時，此時參照UE結(jié)果對病灶良惡性進(jìn)行判定，則診斷正確率占75%，說明UE結(jié)果對于鑒別CEUS無法明確診斷的2級病灶具有一定的參考價值和補(bǔ)充作用。CEUS提供早發(fā)現(xiàn)、早診療肝癌的可靠依據(jù)，隨訪肝臟局灶的良惡性意義大，尤其在小肝癌與肝硬化的診斷與鑒別診斷中具有重要價值。而常規(guī)超聲、CEUS、UE三者結(jié)合可降低對小肝癌的漏診及誤診率。

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（收稿日期：2013-11-04）endprint

綜上，本研究結(jié)果顯示，CEUS對于肝臟良惡性結(jié)節(jié)診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性方面均優(yōu)于UE。尤其當(dāng)CEUS分級為1級或3級的病灶189例時，診斷的準(zhǔn)確率達(dá)98%。CEUS鑒別肝臟良惡性結(jié)節(jié)的價值較UE更高。但是，當(dāng)某些病灶的CEUS表現(xiàn)不典型時，即CEUS分級為2級時，此時參照UE結(jié)果對病灶良惡性進(jìn)行判定，則診斷正確率占75%，說明UE結(jié)果對于鑒別CEUS無法明確診斷的2級病灶具有一定的參考價值和補(bǔ)充作用。CEUS提供早發(fā)現(xiàn)、早診療肝癌的可靠依據(jù)，隨訪肝臟局灶的良惡性意義大，尤其在小肝癌與肝硬化的診斷與鑒別診斷中具有重要價值。而常規(guī)超聲、CEUS、UE三者結(jié)合可降低對小肝癌的漏診及誤診率。

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（收稿日期：2013-11-04）endprint