個體化選擇血液透析的鈣離子濃度

萬建新

選擇合適的透析液鈣離子濃度是維持性血液透析患者透析質(zhì)量管理的重要問題。過度的鈣負(fù)荷與血管鈣化有關(guān)，然而鈣的缺乏可加重繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進(jìn)，以及使骨量下降。在血液透析中，通過彌散方式所介導(dǎo)的鈣轉(zhuǎn)移是依賴于透析液和血液之間鈣離子的濃度梯度，當(dāng)透析液中鈣離子的濃度>1.5 mmol/L時，機體可能從中獲得鈣。用1.50 mmol/L和1.75 mmol/L含鈣透析液，血清鈣離子水平可上升；而用1.25 mmol/L含鈣透析液，血清鈣離子水平則下降至正常值的下限。透析液鈣離子濃度處方的決定，除了考慮透析中鈣的平衡外，還需要考慮其他相伴隨的治療(如鈣鹽、活性維生素D等)及骨病的類型。目前國內(nèi)絕大多數(shù)伴高磷血癥的維持性血液透析患者均使用含鈣的磷結(jié)合劑。此外，許多患者在配合飲食治療的同時，還服復(fù)方α酮酸制劑(由此可攝入鈣600～900 mg/d)。因此，我們要特別注意這部分患者體內(nèi)的鈣負(fù)荷過多。當(dāng)然，對于體內(nèi)鈣不足者，如果再用鈣離子濃度較低的透析液，則會增加繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)惡化的風(fēng)險。1.50 mmol/L含鈣透析液似乎對大多數(shù)血液透析患者較適合，這是因為透析過程適當(dāng)?shù)拟}負(fù)平衡很容易由服較小劑量的含鈣磷結(jié)合劑來得以再平衡。如果有必要的話，可使用非鋁非鈣的磷結(jié)合劑以達(dá)到安全控制高磷血癥的目的，同時又可避免過度的鈣負(fù)荷。

近年來的研究表明心血管事件是維持性血液透析患者的主要死亡原因之一。由于鈣沉積所致血管和心臟瓣膜的鈣化與透析患者的心血管死亡風(fēng)險增加相關(guān)，指南推薦應(yīng)降低透析患者所用透析液的鈣含量。同時，隨著近年來活性維生素D的過度使用，無動力型骨病逐漸增多，也需要用低鈣透析液。但是，最近美國杜克大學(xué)Pun等以發(fā)生了心臟驟停的502例透析患者和未發(fā)生心臟驟停的1 632例透析患者為研究對象，經(jīng)比較兩組患者所用透析液中的鈣離子濃度后發(fā)現(xiàn)，低鈣透析液可能與心臟驟停風(fēng)險增加相關(guān)。此外，有研究還發(fā)現(xiàn)對于透析低血壓的患者是不應(yīng)該選擇低鈣透析液。因此，雖然目前比較強調(diào)高鈣透析液帶來心血管并發(fā)癥的風(fēng)險，但也不能盲從，要根據(jù)透析患者進(jìn)行個體化的調(diào)整。

KDOQI指南建議常規(guī)使用鈣離子濃度為1.25 mmol/L的透析液可避免鈣負(fù)荷，防止血管鈣化；日本及澳大利亞建議日常透析的鈣離子濃度為1.5 mmol/L；歐洲指南對日常透析的鈣離子濃度并無明確的規(guī)定。我們覺得要綜合考慮患者的多種臨床情況，個體化地選擇透析液的鈣濃度。需要考慮患者以下情況：(1)鈣、磷、甲狀旁腺激素及維生素D的水平；(2)骨病的類型及嚴(yán)重程度；(3)是否存在動脈鈣化；(4)藥物治療情況；(5)透析模式；(6)血流動力學(xué)情況。對于那些需要服用較大劑量活性維生素D及其類似物、含鈣的磷結(jié)合劑的患者，使用低鈣透析液可明顯減輕鈣負(fù)荷，有效預(yù)防血管鈣化和無動力性骨病等風(fēng)險。對于長期服用擬鈣劑及不含鈣的磷結(jié)合劑患者，需選擇鈣離子濃度相對較高的透析液。夜間透析可有效改善高磷血癥，可使患者減少甚至停用磷結(jié)合劑(尤其是含鈣的磷結(jié)合劑)，但長期會導(dǎo)致體內(nèi)鈣缺乏，加重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。因此，對于長期夜間透析的患者，使用高鈣透析液有助于骨保護(hù)，可有效控制鈣磷乘積。

許多研究表明不同鈣離子濃度透析液對血液透析患者鈣平衡和全段甲狀旁腺激素(iPTH)有顯著影響。透析前血鈣水平正常的患者，使用鈣離子濃度為1.75 mmol/L的透析液明顯增加了鈣負(fù)荷，增加了透析后高鈣血癥的發(fā)生。鈣離子濃度為1.5 mmol/L的透析液對存在透析前輕度低血鈣或在正常低限的患者是適用的，如果發(fā)生透析后高鈣血癥，則應(yīng)改用鈣離子濃度為1.25 mmol/L的透析液。使用鈣離子濃度為1.25 mmol/L的透析液能夠明顯減輕鈣負(fù)荷，適用于透析前血鈣水平高于正?；蛟谡Ｖ瞪舷薜幕颊撸L期應(yīng)用要注意監(jiān)測iPTH水平，特別是對于存在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者。我們在臨床上觀察到部分患者把鈣濃度為1.5 mmol/L的透析液更換成鈣濃度為1.25 mmol/L的透析液后，患者的iPTH水平上升了。反之，把鈣濃度為1.25 mmol/L的透析液更換成鈣濃度為1.5 mmol/L的透析液后，患者的iPTH水平下降了。

總之，我們應(yīng)該重視血液透析患者透析液鈣離子濃度處方的個體化調(diào)整，維持合適的鈣平衡，特別注意避免高鈣血癥的發(fā)生，這對于減少透析患者血管鈣化的發(fā)生、降低心血管事件病死率具有重要意義。