血漿分離技術(shù)在腎移植中的應(yīng)用

謝軻楠　綜述　陳勁松　審校

血漿分離技術(shù)(TPA)是指將血液引入體外循環(huán)，通過(guò)改變其組分或功能，以阻止或延緩疾病進(jìn)展的治療方法。臨床上常用的TPA包括血漿置換、雙重血漿濾過(guò)和免疫吸附。血漿置換是將血液在體外采用血漿分離器或離心的方法，從全血中分離并棄除血漿，再補(bǔ)充等量正常新鮮血漿或白蛋白等置換液，以清除血液中的致病因子(如致病性抗體、免疫復(fù)合物等)。雙重血漿濾過(guò)指通過(guò)對(duì)一級(jí)分離后的致病血漿進(jìn)行二級(jí)分離，再將棄除致病因子后的血漿與血液有形成分一同回輸體內(nèi)，從而治療疾病的一種選擇性血漿分離療法。吸附療法是將高度特異性的抗原、抗體或有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)(配體)與吸附材料(載體)結(jié)合制成吸附劑(柱)，選擇性或特異地清除血液中的致病因子，從而凈化血液、緩解病情。三種技術(shù)雖然具體方法不同，但主要作用都在于清除血漿中的致病因子。在腎移植領(lǐng)域，TPA是清除受者血液循環(huán)中供者特異性抗體(DSA)和其他致病因子或抗體的最常用方法。本文主要簡(jiǎn)述TPA在腎移植領(lǐng)域的應(yīng)用情況。

TPA在腎移植術(shù)后的應(yīng)用

抗體介導(dǎo)的排斥(AMR)AMR指由受者體內(nèi)的DSA介導(dǎo)的移植腎排斥反應(yīng)，是導(dǎo)致移植腎功能急性和慢性損傷甚至移植腎失功的重要原因。AMR主要有兩種表現(xiàn)形式[1]。

(1)移植前循環(huán)中已有DSA存在的受者，接受器官移植手術(shù)后，循環(huán)抗體與移植物血管內(nèi)皮表達(dá)的人類白細(xì)胞抗原(HLA)分子結(jié)合，誘發(fā)Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)，引起血管內(nèi)皮受損，導(dǎo)致血管壁的炎癥、血栓形成和組織壞死。這種情況多見(jiàn)于多次妊娠、輸血、長(zhǎng)期透析或曾感染某些與供者HLA有交叉反應(yīng)的細(xì)菌或病毒的患者。這種情況下AMR表現(xiàn)為劇烈的超急性排斥反應(yīng)或加速性排斥反應(yīng)，往往造成移植腎功能的急性喪失。

(2)在原先并無(wú)致敏的個(gè)體中，隨著T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)形成，可同時(shí)有抗HLA抗體形成，另外，免疫抑制劑雖能在一定程度上抑制T細(xì)胞活化，但DSA仍可能繼續(xù)形成，并能過(guò)補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒效應(yīng)、抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒效應(yīng)和抗原抗體免疫復(fù)合物等方式，引起移植物損害。這種情況下AMR表現(xiàn)為慢性排斥反應(yīng)，成為影響移植腎遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素。

AMR在腎移植受者中的發(fā)生率為5.6％～23％，在ABO血型不相容或致敏受者中的發(fā)生率為30％～60％[2]。無(wú)論腎移植前即存在還是腎移植后逐漸產(chǎn)生，DSA都是AMR的主要致病因素。Kale-Pradhan等[3]研究表明，有效去除或降低受者體內(nèi)的DSA水平，能明顯改善移植腎遠(yuǎn)期預(yù)后。如今腎移植受者DSA的監(jiān)測(cè)已被納入各大中心的腎移植指南[4]。

針對(duì)AMR的發(fā)病機(jī)制，目前治療AMR的核心在于有效降低或清除受者循環(huán)中的DSA，再通過(guò)聯(lián)合CD20單抗等藥物來(lái)抑制B淋巴細(xì)胞進(jìn)一步產(chǎn)生抗體[5,6]。研究發(fā)現(xiàn)，單倍血容量的血漿置換能清除63％的血漿蛋白，1.5倍血容量的血漿置換能清除包括循環(huán)抗體在內(nèi)的78％的血漿蛋白[3]。作為一種清除循環(huán)抗體的有效手段，血漿置換在AMR的治療中起重要作用。

近期Lefaucheur等[7]一項(xiàng)回顧性研究比較單用大劑量靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)(組A)和聯(lián)合使用血漿置換、小劑量IVIG、CD20單抗(組B)治療AMR，結(jié)果顯示聯(lián)合血漿置換的綜合治療效果優(yōu)于單用大劑量IVIG；移植后36月，B組患者的移植腎存活率明顯高于A組患者(91.7％vs50％)。該研究表明，血漿置換能夠帶來(lái)較藥物治療更多的臨床收益。

還有更多的研究報(bào)道血漿置換在AMR中的療效。Abraham等[2]采用血漿置換聯(lián)合免疫抑制劑的方法(嗎替麥考酚酯+環(huán)孢素A+潑尼松)治療急性加速性AMR，觀察短期療效發(fā)現(xiàn)78％的患者有效，6月時(shí)移植腎存活率為100％，12月移植腎存活率為91％。6年后報(bào)道了該組患者的5年隨訪情況發(fā)現(xiàn)，移植腎存活率為78％，腎移植受者存活率為93％[8]。由此認(rèn)為，血漿置換從短期療效和遠(yuǎn)期預(yù)后來(lái)看，均可作為AMR的有效治療方法。

B?hmig等[9]一項(xiàng)小樣本的隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道免疫吸附在急性AMR治療中的作用，10例患者中9例在入組時(shí)均需要透析治療，免疫吸附治療組5例，對(duì)照組4例，入組3周后，免疫吸附治療組的所有患者均擺脫透析，而對(duì)照組4例患者移植腎功能均未能恢復(fù)。由于治療組和對(duì)照組療效的顯著差異，該研究被提前終止。盡管樣本量少，但這項(xiàng)研究顯示了免疫吸附在急性AMR治療中的作用。

關(guān)于AMR的治療，現(xiàn)有的大多數(shù)臨床研究缺乏對(duì)照或僅采用歷史數(shù)據(jù)作為對(duì)照，隨機(jī)對(duì)照研究非常缺乏[10]。目前還沒(méi)有國(guó)際性的指南提出基于循證醫(yī)學(xué)的AMR的治療方法。KDIGO指南推薦至少使用一種或聯(lián)用幾種以下的療法：糖皮質(zhì)激素、TPA(血漿置換)、IVIG、CD20單抗或淋巴細(xì)胞耗竭性抗體(如免抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白)[11]。TPA在AMR治療中的作用尚需更多的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

復(fù)發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)腎移植術(shù)后復(fù)發(fā)的FSGS表現(xiàn)為術(shù)后患者突然出現(xiàn)大量蛋白尿和移植腎功能快速惡化，其發(fā)生率在首次接受腎移植的FSGS患者中為30％～50％，移植后曾復(fù)發(fā)過(guò)FSGS的再次腎移植受者，復(fù)發(fā)比例60％～100％[12]。有觀點(diǎn)認(rèn)為，循環(huán)中的某種致病因子是導(dǎo)致FSGS的重要因素[13,14]。病例報(bào)道顯示，血漿置換和免疫吸附能降低復(fù)發(fā)性FSGS患者的蛋白尿[15,16]。

1985年，血漿置換首次被用于治療移植后復(fù)發(fā)性FSGS，此后有大量的相關(guān)病例報(bào)道。盡管并非所有病例都有效，但回顧性研究顯示，不常規(guī)使用血漿置換之前，移植后復(fù)發(fā)性FSGS導(dǎo)致移植腎失功的比例達(dá)80％，常規(guī)使用血漿置換之后，該比例大大降低[17]。關(guān)于血漿置換的頻率和持續(xù)時(shí)間尚無(wú)定論，基于病例報(bào)道的推薦是，高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者(原發(fā)FSGS進(jìn)展快、曾有移植腎FSGS復(fù)發(fā)、年輕患者)，腎移植術(shù)前即開(kāi)始進(jìn)行血漿置換[18]；治療已復(fù)發(fā)的FSGS，大多數(shù)文獻(xiàn)推薦每隔日進(jìn)行血漿置換，直至蛋白尿減輕再逐漸減少血漿置換的頻率。由于FSGS可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)，建議加強(qiáng)此類腎移植受者術(shù)后的隨訪[19]。

除血漿置換之外，有研究發(fā)現(xiàn)，吸附療法對(duì)減輕蛋白尿有效，建議將吸附療法和血漿置換聯(lián)合使用[20]。雙重血漿濾過(guò)在復(fù)發(fā)性FSGS的治療中也顯示作用，但缺乏將其與傳統(tǒng)的血漿置換相比較的研究[21]。

有大量文獻(xiàn)報(bào)道TPA在治療腎移植后復(fù)發(fā)性FSGS中的作用，但多限于單中心病例報(bào)道。至今尚無(wú)大樣本對(duì)照實(shí)驗(yàn)明確證實(shí)血漿置換能誘導(dǎo)移植后復(fù)發(fā)性FSGS患者長(zhǎng)期緩解，主要原因是缺乏長(zhǎng)期隨訪病例，并且治療方案中往往有多種藥物參與。FSGS的病因尚不完全明確，TPA在腎移植術(shù)后復(fù)發(fā)性FSGS治療中的作用原理和療效尚需進(jìn)一步研究。

致敏受者的脫敏治療

在腎移植中，習(xí)慣上將群體反應(yīng)性抗體(PRA)陽(yáng)性的受者稱為致敏受者。這些受者體內(nèi)往往存在DSA(包括HLA-Ⅰ、Ⅱ類抗體和一些非HLA類的抗體)，是移植術(shù)后排斥反應(yīng)發(fā)生的高危人群。如果不經(jīng)過(guò)處理直接接受腎移植，則會(huì)出現(xiàn)超急性排斥反應(yīng)，造成移植腎丟失甚至受者死亡。

致敏受者已經(jīng)成為除供腎短缺之外限制腎移植實(shí)施的另一重要因素。有效的脫敏治療能清除致敏受者體內(nèi)的DSA，降低術(shù)后移植腎超急性排斥反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，使原本不能接受移植的致敏受者達(dá)到可以接受移植的免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大腎移植的適應(yīng)范圍[22]。一項(xiàng)大樣本的臨床研究比較致敏受者通過(guò)脫敏治療后接受腎移植和此類患者不接受腎移植而繼續(xù)透析的生存收益發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)血漿置換聯(lián)合小劑量IVIG脫敏治療，致敏受者接受移植后的生存率高于持續(xù)透析患者[23]。

目前臨床上最常使用的脫敏治療方案有大劑量IVIG或TPA聯(lián)合小劑量IVIG兩種。關(guān)于TPA的具體方式，血漿置換、雙重血漿濾過(guò)和免疫吸附均有報(bào)道。研究發(fā)現(xiàn)，盡管致敏受者腎移植術(shù)后AMR的發(fā)生率高于非致敏受者，但人腎存活率與非致敏受者相當(dāng)[24]。

Mayo中心進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于TPA在脫敏治療方案中的臨床觀察，采用歷史數(shù)據(jù)作為對(duì)照，比較幾種脫敏療法對(duì)致敏受者的療效[25]。僅使用大劑量IVIG(組1)，兩種聯(lián)用TPA的療法：TPA+小劑量IVIG+CD20單抗+脾切除(組2)及TPA+IVIG+CD20單抗+ATG(組3)。研究觀察到，聯(lián)合使用TPA的兩組致敏受者交叉配型轉(zhuǎn)陰率高并且移植術(shù)后AMR發(fā)生率較僅使用大劑量IVIG組患者明顯降低(分別為37％vs80％,29％vs80％)。由此得出結(jié)論，聯(lián)合采用TPA進(jìn)行脫敏治療能取得較單用大劑量IVIG更好的療效。

目前脫敏治療的具體方案各移植中心尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，但絕大多數(shù)方案涵蓋TPA治療[26]。TPA已經(jīng)成為致敏受者脫敏治療的重要組成部分，在臨床上也能夠取得較滿意的療效。TPA的實(shí)施方案和具體療程尚需更多的研究進(jìn)一步明確。

ABO血型不相容的腎移植

ABO血型不相容曾被認(rèn)為是腎移植的絕對(duì)禁忌，早期研究就已觀察到ABO血型不相容的腎移植不僅造成術(shù)后早期(手術(shù)25d內(nèi))不可逆的移植腎失功，更有可能由于嚴(yán)重的排斥反應(yīng)造成受者死亡[27]。

TPA參與了ABO血型不相容的腎移植的發(fā)展歷程。1982年，借助TPA，ABO血型不相容的腎移植首次獲得成功。Alexander等[28]在腎移植術(shù)前利用TPA清除同種凝集素，移植時(shí)予可溶性的A或B抗原以增加耐受，術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行TPA和脾切除。TPA的方法包括雙重血漿濾過(guò)、選擇性免疫吸附等。

近年，大樣本的ABO血型不相容的腎移植的報(bào)道顯示，經(jīng)過(guò)TPA和免疫抑制治療，移植腎存活率和受者存活率均能達(dá)到滿意效果。Tydén等[29]采用的方案是，從腎移植手術(shù)前10d開(kāi)始準(zhǔn)備，包括術(shù)前使用一劑CD20單抗，聯(lián)合口服他克莫司、嗎替麥考酚酯、潑尼松；術(shù)前6d、5d、2d、1d分別使用4次抗原特異性免疫吸附，最后一次免疫吸附后使用IVIG(0.5 g/kg)，術(shù)后每3天再進(jìn)行一次免疫吸附共3次。研究中監(jiān)測(cè)到受者體內(nèi)的ABO抗體能夠被TPA有效清除并維持于低水平，移植腎預(yù)后良好。他們進(jìn)行了除AB型供者移植給O型受者外的多種ABO血型不相容的腎移植，所有腎移植受者均未出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，也未觀察到凝血因子的減低。平均隨訪18.5月，未發(fā)生排斥反應(yīng)或移植腎失功。2年后，Tydén等[30]發(fā)表了基于類似研究方案的多中心試驗(yàn)結(jié)果，60例ABO血型不相容的腎移植受者，匹配以274例ABO血型相容的腎移植受者，隨訪17.5月，兩組受者移植腎存活率分別為97％和95％，受者存活率為98％，達(dá)到與ABO血型相容的腎移植相同的效果。

突破ABO血型限制的腎移植為擴(kuò)大活體腎移植的供者范圍開(kāi)創(chuàng)了新局面。在ABO血型不相容的腎移植中，TPA起到了非常重要的作用。

小結(jié):TPA主要用于清除腎移植受者體內(nèi)的DSA和其他致病因子或抗體，治療腎移植術(shù)后抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)、移植后復(fù)發(fā)性FSGS；同時(shí)，TPA在腎移植術(shù)前致敏受者的處理、ABO血型不相容的腎移植中也起關(guān)鍵作用。因此，TPA通過(guò)清除循環(huán)抗體和致病因子，在現(xiàn)代腎移植領(lǐng)域具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

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