腹腔鏡前庭黏膜上提陰道成形術(shù)患者的臨床護(hù)理

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科（西安710004） 趙 艷

先天性無(wú)陰道是由于副中腎管未發(fā)育或中腎管末端發(fā)育停滯未向下延伸所致的一種先天性發(fā)育缺陷。其發(fā)病率為1／4000－1／5000［1］，目前陰道成形術(shù)是治療先天性無(wú)陰道最理想的方法，國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的術(shù)式很多，其中包括傳統(tǒng)的羊膜、腹膜、乙狀結(jié)腸人工陰道成形術(shù)，而Vecchietti陰道成形術(shù)經(jīng)臨床觀察是目前較理想的符合生理要求的術(shù)式。2011年1月至2014年1月我科對(duì)15例先天性無(wú)陰道患者實(shí)施腹腔鏡下Vecchietti陰道成形術(shù)，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組患者15例，年齡15～31歲，平均24．5歲，15例均為首次手術(shù)，已婚2例，其余未婚。臨床檢查均為女性外貌，外陰及第二性征發(fā)育正常，大小陰唇無(wú)異常。婦科檢查無(wú)陰道或僅在陰道外口處見一淺凹窩，患者主訴青春期后無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，已婚者不能行性生活。

2 方法及轉(zhuǎn)歸 將兩根1號(hào)可吸收性線的一端分別固定在六孔紐扣的兩端，用橡皮塞包裹紐扣備用。全身麻醉成功后患者取頭低臀高位，肚臍下緣穿刺10mm trocar置腹腔鏡，恥骨聯(lián)合上腹中線兩側(cè)2cm處分別穿刺5mm trocar置操作鉗，進(jìn)行盆腔探查后在兩痕跡子宮間用單極電鉤將腹膜橫行切開約5cm用分離鉗及吸引器謹(jǐn)慎分離膀胱尿道直腸間隙，形成隧道，其間為了避免損傷直腸、膀胱，另外一人需用食指將陰道前庭頂起以便掌握分離程度，直達(dá)前庭約1cm處，隧道寬約5cm，把外陰前庭用吸引器經(jīng)隧道向外頂起，將已備好帶紐扣線的一端穿在直針上后將直針穿入吸引器內(nèi)，通過(guò)吸引器把線引出隧道在盆腔暫且留置，抽出直針。同法在距離外陰道庭第一穿刺點(diǎn)2cm處做第二穿刺點(diǎn)，將線同法引入盆腔。用可吸收線把盆腔腹膜連續(xù)縫合，將盆腔暫置的兩根線經(jīng)兩個(gè)5mm的trocar引出到腹壁外，另一人上推紐扣，把消毒滅菌后套有避孕套的3～5cm的陰道膜具，在陰道放置后向外提拉，將線穿在乳膠管中固定于腹壁，以做牽引。15例手術(shù)均獲成功，患者人工陰道均可容2～3橫指，深度8～11cm，陰道黏膜紅潤(rùn)，彈性好，柔軟，頂端無(wú)肉芽，尿道口位置基本正常，外陰及陰道與正常解剖結(jié)構(gòu)相同，2例已婚者性生活基本正常。

3 護(hù) 理

3．1 術(shù)前護(hù)理

3．1．1 心理護(hù)理：心理護(hù)理是手術(shù)得以順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)。由于疾病的特殊性患者入院時(shí)常伴有自卑，敏感，羞澀，說(shuō)話吞吞吐吐，害怕別人知道自己的病情而被取笑或歧視。術(shù)前常表現(xiàn)為緊張恐懼，顧慮重重，擔(dān)心手術(shù)能否成功，婚后能否正常生育，對(duì)手術(shù)的期望值很高，認(rèn)為做了手術(shù)就能和正常婦女一樣婚后懷孕生產(chǎn)。因此護(hù)理人員應(yīng)同情她們的不幸，理解尊重患者，采取保護(hù)性治療和護(hù)理，以親切和善的語(yǔ)言低聲調(diào)和患者進(jìn)行交流，溝通時(shí)選擇相對(duì)避靜的區(qū)域，盡量避免在公眾場(chǎng)合談及敏感話題，在取得患者信任的基礎(chǔ)上鼓勵(lì)患者表達(dá)自身的感受，同時(shí)針對(duì)具體情況及時(shí)答疑解惑，消除患者術(shù)前緊張恐懼情緒，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)成功的信心，以積極主動(dòng)的態(tài)度及時(shí)完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。同時(shí)做好家屬工作，為患者提供良好的親情支持。

3．1．2 全身情況準(zhǔn)備 依《入院患者評(píng)估表》正確評(píng)估病人的全身情況，入院時(shí)測(cè)量患者體重及生命體征，入院后每日兩次監(jiān)測(cè)體溫共監(jiān)測(cè)3天。術(shù)前遵醫(yī)囑做藥物過(guò)敏試驗(yàn)，配血400ml備用。

3．1．3 皮膚準(zhǔn)備 保持外陰清潔干燥，注意個(gè)人衛(wèi)生，每日清洗外陰后用1／5000高錳酸鉀坐浴，1次／d，坐浴時(shí)水溫保持在35－37℃，嚴(yán)防燙傷患者，每次持續(xù)約20分鐘。術(shù)前3d每日用0．1%安多福消毒臍孔，1次／d。術(shù)前1d會(huì)陰部、臍孔備皮。

3．1．4 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前3d起進(jìn)牛奶，粥等少渣半流質(zhì)飲食。術(shù)前1d進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)前1d禁食牛奶，豆?jié){等易脹氣的飲食。術(shù)前3d起遵醫(yī)囑口服甲硝唑片，慶大霉素等腸道抗生素。術(shù)前下午遵醫(yī)囑口服番瀉葉、恒康正清等腸道緩瀉劑。術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸。

3．1．5 膀胱準(zhǔn)備 囑病人去手術(shù)室前排空膀胱，術(shù)中留置導(dǎo)尿管。

3．1．6 特殊用物準(zhǔn)備 自制一套直徑3cm，長(zhǎng)度在3－10cm之間不同規(guī)格的棉布材質(zhì)陰道模具若干，供應(yīng)室高壓滅菌后備用，大小適合的清潔干燥丁字帶2個(gè)。

3．2 術(shù)后護(hù)理

3．2．1 一般護(hù)理 患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，稍墊高一側(cè)肩胸，以免嘔吐物分泌物等嗆入氣管引起吸入性肺炎或窒息。室內(nèi)保持安靜，空氣流通，限制探視。

3．2．2 生命體征監(jiān)測(cè) 術(shù)后每30min觀測(cè)一次血壓、脈搏、呼吸，正常平穩(wěn)后改為每4h一次，持續(xù)24h后病情穩(wěn)定者改為每日2次測(cè)量血壓、脈搏、呼吸直至正常后3d。體溫每日監(jiān)測(cè)4次，10次正常后改為每日一次。

3．2．3 人工陰道、會(huì)陰護(hù)理 保持會(huì)陰部清潔干燥，保持床單元整潔，每日用1：4～1：19的0．5%的安多福大矛頭行會(huì)陰擦洗早晚各1次。觀察人工陰道口的愈合情況，觀察模具口有無(wú)出血。根據(jù)患者情況一般隔日上提牽引線使陰道每次加深1－2cm，同時(shí)更換陰道消毒模具，更換前用1：4－1：19的0．5%的安多福大矛頭消毒人工陰道2－3次，操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，必要時(shí)在模具上涂上適量潤(rùn)滑油，以減輕患者疼痛，模具更換后要及時(shí)用丁字帶固定，注意帶子松緊度適宜，接觸皮膚的部位應(yīng)墊置軟毛巾或棉墊，以避免損傷皮膚。

3．2．4 尿管護(hù)理 前庭黏膜上提陰道成形術(shù)后一般根據(jù)病情需留置導(dǎo)尿5－7天，因此應(yīng)特別注意保持尿管通暢，防止折曲、脫落。注意觀察尿量，尿色，每日用1：4－1：19的0．5%的安多福大矛頭行會(huì)陰擦洗，每日2次，保持外陰及病床單元的清潔干燥，遵醫(yī)囑每日更換引流袋。拔尿管前一日開始夾閉尿管，每4小時(shí)放尿一次，以訓(xùn)練恢復(fù)膀胱的收縮功能，取下尿管后，應(yīng)鼓勵(lì)病人盡早排尿，如有排尿困難時(shí)可給予聽流水聲，熱敷等措施誘導(dǎo)排尿。

3．2．5 腸道護(hù)理 陰道成形術(shù)后患者為了保持外陰的清潔干燥，避免大便對(duì)傷口的污梁，同時(shí)防止解便時(shí)對(duì)傷口的牽拉而引起疼痛不適，因此術(shù)后?？诜f片酊等藥物仰制腸蠕動(dòng)，因此護(hù)理人員應(yīng)注意觀察患者有無(wú)腹脹，便意等不適。術(shù)后第4－5天根據(jù)醫(yī)囑口服緩瀉劑以促進(jìn)排便，保持腸道通暢，防止便秘，促進(jìn)傷口愈合。

3．2．6 飲食護(hù)理 患者肛門未排氣前應(yīng)禁食，肛門排氣后，先進(jìn)流質(zhì)飲食，后逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食最后改為普食。為了避免過(guò)早出現(xiàn)成形大便污染傷口，影響愈合，因此，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白，高維生素的少渣飲食。

3．2．7 避免增加腹壓 護(hù)理人員應(yīng)向病人講解腹部壓力增加會(huì)影響傷口的愈合。應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)下蹲，用力大便，咳嗽等增加腹壓的動(dòng)作。

4 出院指導(dǎo) 陰道成型術(shù)成功的關(guān)鍵在于局部護(hù)理，因此護(hù)理人員應(yīng)耐心指導(dǎo)患者如何更換使用模具。在向患者進(jìn)行衛(wèi)生知識(shí)宣教的同時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者掌握會(huì)陰部和陰道模具的簡(jiǎn)易消毒方法，并叮囑患者出院后堅(jiān)持每日消毒外陰及人工陰道，同時(shí)更換涂抹上潤(rùn)滑油的陰道模具，持續(xù)2－3周。3個(gè)月內(nèi)每天24小時(shí)佩戴模具，3個(gè)月后改為每晚放置陰道模具，直至結(jié)婚，以防止人工陰道攣縮、狹窄。已婚患者告知術(shù)后3個(gè)月可開始性生活，有規(guī)律的性生活可以酌情減少陰道模具放置時(shí)間。

討 論

腹腔鏡下Vecchietti陰道成形術(shù)是將傳統(tǒng)開腹陰道成形術(shù)的過(guò)程全部在腹腔鏡下完成，不僅具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，而且不破壞患者外陰形態(tài)。由于前庭黏膜和正常陰道黏膜組織來(lái)源相同，術(shù)后互不排斥，對(duì)激素有一定的反應(yīng)［2］，患者人工陰道黏膜可與正常陰道相媲美，是先天性無(wú)陰道患者陰道成形術(shù)最可取的術(shù)式［3］。手術(shù)成功的關(guān)鍵是嚴(yán)格術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后腸道、尿管、人工陰道等的護(hù)理及正確陰道模具的更換佩戴，突出強(qiáng)調(diào)模具佩戴的長(zhǎng)期性。因此，在做好術(shù)前術(shù)后護(hù)理的同時(shí)指導(dǎo)患者出院后緊持長(zhǎng)期正確使用模具，是有效保證人工陰道功能，降低并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)成功率，提升患者術(shù)后生活質(zhì)量的有力保障。

［1］ 郎景和．女性生殖器發(fā)育異常［M］／／曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學(xué)。北京：人民衛(wèi)生出版社1999：1306－130．

［2］ 張文馥，王作民，張曉慧．前庭黏膜陰道成形術(shù)式探討［J］．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志1998，14（1）：53－54．

［3］ Simman R，Jackson IT，Aadrus L．Prefabricated buccal Mucosa－lined flap in an Animal model that could be used for vaginal reconstruction［J］．Plast Reconstr Surg，2002．109，1044－1051．