臨床實(shí)習(xí)帶教中值得把握的幾個(gè)環(huán)節(jié)

袁克　鐘柏英　蔣軍軍

[摘要] 臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生成長的關(guān)鍵時(shí)期，帶教老師針對(duì)當(dāng)前臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中面臨的現(xiàn)狀，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力為主線，從把握實(shí)習(xí)之舵、把握診斷學(xué)基本技能、獨(dú)立分管病床、培養(yǎng)臨床思維方法、注重德技融合等五個(gè)方面，綜合培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力作了探索，取得了較好的實(shí)習(xí)教學(xué)效果，對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)改革具有一定的參考價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學(xué)生；臨床實(shí)習(xí)；實(shí)踐能力；帶教老師

[中圖分類號(hào)] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）01-153-03

臨床就是治病救人。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)踐參與治病救人的診療活動(dòng)。通過實(shí)習(xí)將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化成臨床實(shí)踐能力，為成為一名合格臨床醫(yī)生奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。因此，臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的優(yōu)劣，直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生整體培養(yǎng)素質(zhì)。然而，隨著就業(yè)和醫(yī)療環(huán)境的變化，機(jī)會(huì)在減少，競(jìng)爭(zhēng)在加劇[1]，使一些實(shí)習(xí)生倍感困惑，欠缺積極參與意識(shí)。對(duì)此，筆者在近幾年內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教中，摸索出提高實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐能力，值得把握好以下五個(gè)環(huán)節(jié)。

1 把握實(shí)習(xí)之舵，是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的保障

近年來，因醫(yī)學(xué)生數(shù)量的增加和畢業(yè)生就業(yè)形勢(shì)的嚴(yán)峻，一些醫(yī)學(xué)生剛進(jìn)入實(shí)習(xí)，就為畢業(yè)后有個(gè)滿意的去向，心里有著無形的壓力。有的對(duì)前途產(chǎn)生迷茫，臨床實(shí)習(xí)心不在焉；有的一進(jìn)入實(shí)習(xí)就準(zhǔn)備考研或?qū)Ｉ?，?duì)實(shí)習(xí)只限于應(yīng)付；有的甚至不顧正常實(shí)習(xí)，全力以赴盲目向用人單位“自薦”、推銷自已，其結(jié)果，可能是既耽誤了實(shí)習(xí)，又未能如愿。導(dǎo)致一年時(shí)間里，難以把有效時(shí)間真正放在實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)上，如同一塊好鋼沒有得到最終淬火加工一樣令人惋惜[2]。

臨床實(shí)習(xí)是奠定堅(jiān)實(shí)臨床基礎(chǔ)的必由之路，醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)之前，臨床實(shí)踐能力，可以說是一塊“干海綿”，實(shí)習(xí)階段就是這塊“海綿”吸水的最佳時(shí)期，然而，一些實(shí)習(xí)生卻沒有去把握這個(gè)“最佳時(shí)機(jī)”。故此，對(duì)剛進(jìn)入我科的實(shí)習(xí)組，及時(shí)安排入科教育，既嚴(yán)肅實(shí)習(xí)紀(jì)律，更曉之以理，實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)難得，應(yīng)該十分珍惜，把握好實(shí)習(xí)與考研、求職的關(guān)系，上班的時(shí)候好好實(shí)習(xí)，找工作的時(shí)候請(qǐng)假好好去找工作，如果要考研，要早作準(zhǔn)備，下班后好好備考。只有實(shí)習(xí)好了，才能找到更好的工作，才能為以后的臨床、科研工作打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。

2 把握基本技能，是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的拐杖

問診、體格檢查（簡稱查體）和病歷書寫的能力，是醫(yī)學(xué)生初為“醫(yī)生角色”的基礎(chǔ)，是臨床各科醫(yī)生的基本功底。內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中重要的基礎(chǔ)學(xué)科，因此，我科要求實(shí)習(xí)生盡快掌握問診、查體和手寫“大病歷”的基本技能。因?yàn)?，問診、查體是從患者身上最方便、最直接地獲取第一手資料的重要診斷方法。這些資料既可以為索取其他資料提供線索，又可以為其他輔助檢查方法提供的資料進(jìn)行某種程度的核實(shí)與驗(yàn)證。因此，這是實(shí)習(xí)生必備的能力。病歷書寫可以較全面地復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)，是培養(yǎng)臨床思維能力和提高診病技術(shù)的必經(jīng)之路。因此，會(huì)問診、會(huì)查體、會(huì)書寫病歷和病程記錄是實(shí)習(xí)生必須掌握的基本功之一。

由于診斷學(xué)的教學(xué)與臨床實(shí)習(xí)間隔時(shí)間較長，部分學(xué)生對(duì)診斷學(xué)基本技能的內(nèi)容有可能淡忘，為此，對(duì)剛進(jìn)入我科的實(shí)習(xí)組沒有得到體檢手法復(fù)習(xí)的，我科及時(shí)安排帶教老師進(jìn)行全身系統(tǒng)查體示范。并在實(shí)習(xí)生問診、查體的過程中，帶教老師始終陪在身旁，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，如常見叩診錯(cuò)誤，老師及時(shí)指出并演示叩診的雙手動(dòng)作要求把握緊、翹、直、勻、短五個(gè)要點(diǎn)，對(duì)病歷及時(shí)批改，批改后要求實(shí)習(xí)生做出修改，以期實(shí)習(xí)生盡快通過問診、查體和病歷書寫關(guān)。

3 把握分管病床，是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的平臺(tái)

患者是最好的老師，因此，我們讓實(shí)習(xí)生一入科就分管病床，進(jìn)入“經(jīng)治醫(yī)生”的角色，通過直接參與對(duì)所管患者的診療過程實(shí)現(xiàn)專業(yè)能力的培養(yǎng)，凡非危重入院的患者均由實(shí)習(xí)生接診，從獨(dú)立問診、查體、書寫病歷及診療計(jì)劃，不能僅“紙上談兵”，要求其給出具體醫(yī)囑的建議?；颊哂胁∏樽兓瘯r(shí)，也要實(shí)習(xí)生獨(dú)立給自已認(rèn)為合適的處理。但是，教師必須認(rèn)真指導(dǎo)，做到放手不放眼。實(shí)踐證明，實(shí)習(xí)生通過獨(dú)立分管病床，不僅能調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)熱情，而且能培養(yǎng)他們獨(dú)立診斷和治療疾病的能力。

病房是培養(yǎng)醫(yī)生最好的課堂，為此，我們堅(jiān)持查房床邊教學(xué)，課前注意兩點(diǎn)：一是精選病材；二是過細(xì)準(zhǔn)備。首先查患者的情況，其次查實(shí)習(xí)生的情況，示范問診、查體，檢查修改病歷，指導(dǎo)診療技術(shù)操作，同時(shí)對(duì)診斷、鑒別診斷、診療方法做具體分析并提問和答疑。帶教中要善于歸納醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)的精華，使出“畫龍點(diǎn)精”的本領(lǐng)，如將甲亢危象的主要征兆歸納為三個(gè)“4”（體溫≥40℃，呼吸≥40次/min，脈率≥140次/min）。床邊教學(xué)不僅是疾病的討論過程，更是帶教老師的言傳身教，形象具體，印象深刻，培養(yǎng)了實(shí)習(xí)生在實(shí)踐中解決處理各種問題的能力，所以深受實(shí)習(xí)生歡迎。

4 把握思維方法，是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的核心

科學(xué)的臨床思維方法是正確臨床決策的基礎(chǔ)。因此，如何培養(yǎng)實(shí)習(xí)生掌握正確的臨床思維方法，這對(duì)其將來在醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)實(shí)際崗位的發(fā)展有著重要的影響。

4.1 教學(xué)查房，規(guī)范臨床診療體系

正確的臨床思維方法是診病技術(shù)的金鑰匙，教學(xué)查房是最好的培養(yǎng)途徑，我科每周安排一次。在查房前，主持查房老師挑選難度適中的病例，親自問診、查體，全面掌握患者的情況。查房開始，經(jīng)管實(shí)習(xí)生將病歷交給查房老師，查房老師通過聽取病史匯報(bào)，了解其對(duì)患者病情的了解程度；實(shí)習(xí)生再對(duì)患者進(jìn)行查體，觀察查體是否規(guī)范，能否發(fā)現(xiàn)陽性體征。其后指正實(shí)習(xí)生問診和查體的不足之處，然后查房老師以疾病診療過程為主線，抽絲拔繭，抓住重點(diǎn)，就拿慢性心力衰竭來說，講解如何進(jìn)行診斷和鑒別診斷，如何選擇治療方案，如何觀察治療反應(yīng)。講解過程中，注意提問以形成互動(dòng)。結(jié)束時(shí)簡要?dú)w納，臨床表現(xiàn)：左“喘”右“腫”；診斷要點(diǎn)：三大依據(jù)；藥物治療：四大“法寶”；洋地黃作用機(jī)制：一增二減，毒性處理：一停二補(bǔ)三糾正。使查房過程體現(xiàn)整個(gè)臨床思維過程，使實(shí)習(xí)生能直接學(xué)習(xí)到臨床思維的診療方法。

4.2 講授小課，培養(yǎng)臨床思維能力

臨床思維是臨床工作的靈魂。由于當(dāng)前醫(yī)學(xué)教學(xué)模式都是從病因到臨床表現(xiàn)即由“因”及“果”的思維模式，而醫(yī)生接診患者是從臨床表現(xiàn)開始，再追本溯源去尋找病因即由“果”推“因”。因此，為了幫助實(shí)習(xí)生盡快實(shí)現(xiàn)由“果”及“因”的思維轉(zhuǎn)變，科室定期安排臨床小講課，以癥狀、體征鑒別診斷為主線，結(jié)合病例，闡明癥狀、體征與病理變化之間的內(nèi)在聯(lián)系，推導(dǎo)出疾病的診療思路。例如：慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)，讓實(shí)習(xí)生回答，往往答到最后，會(huì)亂成了一團(tuán)。其實(shí)，疾病的病理生理，就相當(dāng)于中醫(yī)的“辨證”，因此，對(duì)它熟悉了，對(duì)患者的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，就能做出清晰而準(zhǔn)確的分析。

簡單說，臨床思維的核心，就是透過現(xiàn)象認(rèn)識(shí)本質(zhì)，認(rèn)識(shí)具體患者身上所患的疾病?，F(xiàn)象是疾病的臨床表現(xiàn)，如癥狀、體征和輔助檢查的異常改變。疾病的本質(zhì)是人體組織器官發(fā)生病變后的病理生理反應(yīng)，并通過臨床現(xiàn)象表現(xiàn)出來。實(shí)習(xí)階段的重點(diǎn)是要學(xué)會(huì)建立疾病的現(xiàn)象與本質(zhì)之間的聯(lián)系。因此，對(duì)于患者的一個(gè)癥狀或一個(gè)體征，千萬不要忽視，它常常是我們臨床思維的指路明燈。

5 把握德技融合，是醫(yī)患關(guān)系溝通的橋梁

當(dāng)代醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)生要從生物、心理、社會(huì)三方面來診治疾病。這意味著現(xiàn)代醫(yī)師不但要掌握檢診技術(shù)和手術(shù)操作能力，更要具備一定的專業(yè)知識(shí)解說和解決問題的能力[3]。為此，我們針對(duì)實(shí)習(xí)生在與患者溝通實(shí)踐中的困惑，圍繞以下三個(gè)方面，幫助實(shí)習(xí)生提高醫(yī)患溝通能力。

5.1 熟練掌握專業(yè)技術(shù)，是醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)

專業(yè)技術(shù)是聯(lián)系醫(yī)患關(guān)系的紐帶，是構(gòu)成醫(yī)患關(guān)系的基石[4]，患者求醫(yī)就是為了取得醫(yī)生的技術(shù)服務(wù)，如果沒有這種需求，醫(yī)患雙方就不會(huì)開展交往。因此，實(shí)習(xí)生的醫(yī)學(xué)知識(shí)越豐富，越能為患者解決診療問題，患者的信任度就越高，溝通障礙就越少。然而，有些實(shí)習(xí)生的專業(yè)知識(shí)薄弱，對(duì)患者的問題一問三不知，加大了醫(yī)患溝通難度。為此，我們要求實(shí)習(xí)生，逐步養(yǎng)成一次性問病史及全面細(xì)致查體的習(xí)慣，不要丟三落四。對(duì)于自已經(jīng)管的患者的檢查結(jié)果，診斷及治療方案均應(yīng)心中有數(shù)，在與患者的溝通中就會(huì)有的放矢。俗話說“信者為醫(yī)”，就是這個(gè)道理。

5.2 做好診療活動(dòng)溝通，是醫(yī)患溝通的真諦

醫(yī)患之間的認(rèn)識(shí)存在差距，由此也會(huì)引出各種糾紛。對(duì)于不懂醫(yī)學(xué)的患者來說，他們來醫(yī)院看病的目的就是為了病情痊愈，對(duì)于治療過程中可能出現(xiàn)的各種情況，如病情變化、并發(fā)癥等，并沒有很好的心理準(zhǔn)備和經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備。

而對(duì)于醫(yī)學(xué)本身來說，同一種疾病可能有不同的治療結(jié)果，當(dāng)結(jié)果滿意時(shí)，大家皆大歡喜；當(dāng)結(jié)果不滿意時(shí)就容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，甚至醫(yī)療訴訟。因此，應(yīng)圍繞醫(yī)療活動(dòng)的進(jìn)程，把握時(shí)效和效果，應(yīng)用專業(yè)知識(shí)，通俗向患者和家屬進(jìn)行開放式溝通，如介紹病情、介紹治療方案的利弊和產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，給出多個(gè)選項(xiàng)，讓患者選擇，讓其感受到自已在決定治療方式[5]，讓患者理解你是真正的幫他解除痛苦，并完善必要的簽字程序。

5.3 重視醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，是醫(yī)患溝通的鑰匙

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)原會(huì)長殷大奎說：“患者是一個(gè)非常特殊的群體，他們備受疾病困擾，心理和肉體承受著雙重折磨，最需要理解和同情”。因此，我們?cè)趲Ы虝r(shí)將醫(yī)患溝通融入各種治療中，充分考慮到患者的生活背景和心理狀態(tài)，即從疾病與患者的生活環(huán)境兩方面綜合考慮治療問題。

除此之外，保持對(duì)患者的熱情極其關(guān)鍵?；颊吒械侥銓?duì)他的關(guān)心，就會(huì)安心、平靜而充分的合作。其實(shí)患者也是老師，他們所表現(xiàn)出來的陽性體征比老師反復(fù)講解更實(shí)在、更有意義。因此，在問病史、查體過程中要求實(shí)習(xí)生做到，“請(qǐng)”字當(dāng)頭，“謝謝”結(jié)束，有時(shí)在醫(yī)生看來是無足輕重的話，對(duì)患者來說可能勝過了藥物和手術(shù)刀。顯然，只有取得患者生理和心理上的支持，從根本上實(shí)現(xiàn)從生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變[6]，這才是避免和減少醫(yī)療糾紛的最有效措施。

6 結(jié)語

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生的豐羽期，做為一名帶教老師，筆者深感責(zé)任重大。因此，我們言傳身教，把握以上五個(gè)環(huán)節(jié)，注重臨床實(shí)踐教學(xué)，在近幾年實(shí)習(xí)生輪轉(zhuǎn)科室時(shí)，均能順利通過理論與實(shí)踐相結(jié)合的出科考核，并得到好評(píng)。顯然，醫(yī)學(xué)面對(duì)生命，面對(duì)患者，病房有實(shí)習(xí)生取之不盡，用之不竭的“技巧源泉”，臨床實(shí)習(xí)期，能認(rèn)真花時(shí)間“泡在病房里”去“實(shí)踐”，去“思考”，去“總結(jié)”的實(shí)習(xí)生，書本理論知識(shí)必然轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐能力。

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（收稿日期：2013-10-11）