靜脈血栓栓塞癥患者血清AT3、蛋白C、蛋白S水平臨床分析

秦小玉等

[摘要] 目的 檢測靜脈血栓栓塞癥（VTE）患者血清中抗凝血酶（AT3）、蛋白C（PC）、蛋白S（PS）水平，分析其與VTE的關(guān)系。 方法 回顧性分析251例VTE患者性別、年齡特點(diǎn)及血清中AT3、PC、PS的水平，并與60例正常人血樣進(jìn)行對比。 結(jié)果 251例VTE患者中，男94例，女157例，男︰女=1.11︰1.4，中位年齡43（5～81）歲。AT3、PC、PS三者均有不同程度降低，其中AT3占15.14%（38例），PC占10.36%（26例），PS占20.3%（51例）。 結(jié)論 血漿AT3、PC、PS缺陷是促發(fā)VTE的重要原因，檢測其水平變化對靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防、診斷及治療有指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞] 靜脈血栓栓塞癥；抗凝血酶-Ⅲ；蛋白C；蛋白S

[中圖分類號(hào)] R654.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）01-12-03

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是一個(gè)國際化健康問題，歐洲每年VTE導(dǎo)致的死亡大于500 000例，美國每年大約有300 000例VTE相關(guān)死亡發(fā)生，占人群疾病死因的第3位，僅次于腫瘤和心梗[1]。近年來，隨著對靜脈血栓的認(rèn)識(shí)、醫(yī)療診斷水平的提高及流行病學(xué)研究的發(fā)展，靜脈血栓栓塞癥在亞洲人群的發(fā)病率逐步升高[2]，大量研究表明，除產(chǎn)后、盆腔術(shù)后、外傷、癌癥晚期、昏迷或長期臥床等獲得性因素外，抗凝蛋白缺陷因素越來越不容忽視[3]。本研究對鄭州大學(xué)第一附屬

醫(yī)院血管外科2012年1月～2013年2月251例靜脈血栓栓塞癥患者的抗凝蛋白進(jìn)行檢測，旨在對其與靜脈血栓發(fā)生的相關(guān)性進(jìn)行分析，為靜脈血栓栓塞癥的早期預(yù)防、早期診斷、早期治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～2013年2月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科診斷為靜脈血栓栓塞癥患者共251例，所有患者均行我院彩超及D-二聚體（大于500μg/L）檢測，確診為深靜脈血栓。

1.2 方法

觀察組及對照組檢測對象共311例，觀察組樣本取自我科251例已確診VTE患者，對照組樣本取自60例健康成年人，均空腹采外周血檢測抗凝血酶（antithrombin Ⅲ，AT3）、蛋白C（proteinC，PC）、蛋白S（proteinS，PS）活性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，t檢驗(yàn)及單因素方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

251例VTE中，繼發(fā)于術(shù)后出現(xiàn)者有95例（37.5%），最短為術(shù)后2d，最長為術(shù)后3個(gè)月；合并腫瘤者18例（7.2%），血栓復(fù)發(fā)者18例（7.2%）。觀察組及對照組抗凝蛋白檢測結(jié)果低于正常者所占比例見表1，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見表2。

深靜脈血栓形成是多種因素共同作用的結(jié)果，其中外傷及手術(shù)（37.5%）所占比例較多，其次是PS缺乏（20.3%），再次是AT3缺乏（15.1%）和PC缺乏（10.4%），手術(shù)合并抗凝蛋白缺乏者所占比例最?。?.2%）。這里主要討論抗凝蛋白（PC、PS、AT3）缺乏所致靜脈血栓形成。VTE患者血漿中AT3、PC、PS均值均低于對照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

研究表明，1/3的VTE患者會(huì)有靜脈血栓后遺癥或靜脈瓣缺失，導(dǎo)致慢性下肢腫脹、潰瘍及疼痛，30%的VTE患者術(shù)后8年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)[4]。因此，明確VTE發(fā)生的原因并加以預(yù)防就顯得非常重要。血液高凝狀態(tài)、血流緩慢及血管壁損傷是造成該病的三大主要原因，單一因素較少致血栓形成，常常是2個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用，而其中血液成分改變所導(dǎo)致的高凝狀態(tài)是最重要的因素之一。目前Souto等[5]的研究表明超過60%的血栓易感性是由遺傳因素引起的，而遺傳因素多見于抗凝蛋白缺陷。Andrew等[6]的相關(guān)研究認(rèn)為VTE的發(fā)生是潛在的遺傳易栓性和獲得性突發(fā)事件的結(jié)合，遺傳性抗凝蛋白缺陷代表一種持續(xù)的高凝狀態(tài)，而VTE的發(fā)生是一個(gè)突發(fā)事件，高凝狀態(tài)被某些容易引起血栓疾病的獲得性因素誘發(fā)，導(dǎo)致VTE的發(fā)生。本研究通過251例VTE患者與60例對照組進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)VTE患者血清中AT3、PC、PS三種抗凝蛋白的水平均有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，抗凝蛋白的缺乏在血栓的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著重要的作用。

抗凝血酶Ⅲ是主要由肝臟合成的一種單鏈α2球蛋白，是絲氨酸蛋白抑制物超家族中的一員，是人體抗凝系統(tǒng)的主要因子之一，可以抑制血清中的凝血酶活化，從而防止纖維蛋白的形成。截止2007年3月31日報(bào)道的AT缺陷癥病例已超過350例，AT基因突變的種類至少有211種[7-8]。PC、PS是體內(nèi)重要的抗凝蛋白，屬于蛋白C系統(tǒng)，其質(zhì)或量的缺陷將導(dǎo)致機(jī)體抗凝功能的減退或喪失，從而影響凝血-抗凝機(jī)制平衡，與血栓形成密切相關(guān)。PS是PC的輔助因子，可與PC結(jié)合，形成膜結(jié)合型APC-PS復(fù)合體，該復(fù)合體使得凝血因子Va、VIIIa更易被APC降解，從而起到抗凝作用。最新研究表明，PS還具有組織因子途徑抑制物（TFPI）輔因子活性，表現(xiàn)為PS可協(xié)助TFPI對組織因子（TF）的抑制[9]。同時(shí)PS也具有獨(dú)立的抗凝活性，PS可與Zn2+結(jié)合，可直接抑制FX的活化[10-11]。由此可見，PS是參與到多通路的抗凝因子，不難理解PS缺陷是靜脈血栓栓塞癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本文研究的結(jié)果表明VTE患者中AT3、PC、PS三種抗凝蛋白的水平均有所降低，但PS缺陷所占比例最高，達(dá)20.3%，進(jìn)一步證實(shí)PS在血清抗凝物質(zhì)中的重要地位。

本研究通過對251例靜脈血栓栓塞癥患者抗凝蛋白水平的檢測，并與60例對照組對比，證實(shí)了在VTE患者中存在著較明顯的抗凝蛋白缺陷，AT3、PC、PS三種抗凝蛋白的水平均有所降低，三者缺乏率總和為45.8%，該結(jié)果高于我國學(xué)者白春梅等[12]研究的26.4%，低于臺(tái)灣學(xué)者Shen等[13]報(bào)導(dǎo)的58.8%及香港學(xué)者Liu等[14]研究的53.2%，但均遠(yuǎn)高于西方國家的15%。而由凝血因子V的Leiden突變導(dǎo)致的血漿活化蛋白C抵抗（APCR）已被證實(shí)是西方歐美人群靜脈血栓栓塞癥最為相關(guān)的危險(xiǎn)因素[15]。提示中國人靜脈血栓栓塞癥的病因組成可能與西方國家不同，反映出抗凝蛋白缺陷在我國VTE患者發(fā)病機(jī)制中的重要作用。我國最近Zhu等[16]的大樣本病例對照研究表明，中國漢族普通人群中由分子遺傳學(xué)方法確診的遺傳性AT缺乏者比例為0.08%，遺傳性PS缺乏者比例為0.056%，遺傳性PC缺乏者比例為0.29%。本文選取的60例非靜脈血栓栓塞癥對照組中，AT3、PC、PS三種抗凝蛋白缺陷均為0，可能與樣本量選取的局限性有關(guān)。endprint

盡管在病因?qū)W上靜脈血栓屬于多基因-環(huán)境因素共同作用疾病，但隨著靜脈血栓遺傳因素廣泛開展，越來越多的研究表明抗凝蛋白在VTE發(fā)生發(fā)展中的作用越來越重要。更深入地探索其遺傳背景，揭示更多的遺傳危險(xiǎn)因素，為靜脈血栓的分子診斷、早期有效抗凝方案的制定甚至血栓的靶向治療提供理論依據(jù)。本文研究表明了抗凝蛋白與VTE的發(fā)生有關(guān)聯(lián)，但抗凝蛋白缺陷的程度與靜脈血栓發(fā)生概率的關(guān)系仍需我們進(jìn)一步探討。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Cohen AT，Agnelli G，Anderson FA，et al.Venous thromboembolism （VTE） in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality[J].Thromb Haemost，2007，98（4）：756-764.

[2] Zakai NA，Mcclure LA.Racial differences in venous thromboembolism[J].J Thromb Haemost，2011，9（10）：1877-1882.

[3] Shen L，Dahlback B.Factor V and protein S as synergistic cofactors to activated protein C in degradation of factor VIIIa[J].J Biol Chem，1994，269（29）：18735-18738.

[4] Prandoni P，Lensing A W，Cogo A，et al.The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis[J].Ann Intern Med，1996，125（1）：1-7.

[5] Souto JC，Almasy L，Borrell M，et al.Genetic susceptibility to thrombosis and its relationship to physiological risk factors：the GAIT study. Genetic Analysis of Idiopathic Thrombophilia[J].Am J Hum Genet，2000，67（6）：1452-1459.

[6] Schafer AI，Levine MN，Konkle BA，et al.Thrombotic disorders：diagnosis and treatment[J].Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2003：520-539.

[7] De Stefano V，Simioni P，Rossi E，et al.The risk of recurrent venous thromboembolism in patients with inherited deficiency of natural anticoagulants antithrombin， protein C and protein S[J].Haematologica，2006，91（5）：695-698.

[8] Kuhli C，Jochmans K，Scharrer I，et al.Retinal vein occlusion associated with antithrombin deficiency secondary to a novel G9840C missense mutation[J].Arch Ophthalmol，2006，124（8）：1165-1169.

[9] Hackeng TM，Maurissen LF，Castoldi E，et al.Regulation of TFPI function by protein S[J].J Thromb Haemost，2009，7（Suppl 1）：165-168.

[10] Fernandes N，Mosnier LO，Tonnu L，et al.Zn2+-containing protein S inhibits extrinsic factor X-activating complex independently of tissue factor pathway inhibitor[J].J Thromb Haemost，2010，8（9）：1976-1985.

[11] Chattopadhyay R，Sengupta T，Majumder R.Inhibition of intrinsic Xase by protein S： a novel regulatory role of protein S independent of activated protein C[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2012，32（10）：2387-2393.

[12] 白春梅，潘家綺，范連凱.靜脈血栓患者抗凝蛋白缺陷研究[J].中華內(nèi)科雜志，2000，39（11）：746.

[13] Shen MC，Lin JS，Tsay W.High prevalence of antithrombin Ⅲ，protein C and protein S deficiency，but no factor V Leiden mutation in venous thrombophilic Chinese patients in Taiwan[J].Thromb Res，1997，87（4）：377-385.

[14] Liu HW，Kwong YL，Bourke C，et al.High incidence of thrombophilia detected in Chinese patients with venous thrombosis[J].Thromb Haemost，1994，71（4）：416-419.

[15] Bertina RM，Koeleman BP，Koster T，et al.Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to activated protein C[J].Nature，1994，369（6475）：64-67.

[16] Zhu T，Ding Q，Bai X，et al.Normal ranges and genetic variants of antithrombin，protein C and protein S in the general Chinese population. Results of the Chinese Hemostasis Investigation on Natural Anticoagulants Study I Group[J].Haematologica，2011，96（7）：1033-1040.

（收稿日期：2013-11-04）endprint

盡管在病因?qū)W上靜脈血栓屬于多基因-環(huán)境因素共同作用疾病，但隨著靜脈血栓遺傳因素廣泛開展，越來越多的研究表明抗凝蛋白在VTE發(fā)生發(fā)展中的作用越來越重要。更深入地探索其遺傳背景，揭示更多的遺傳危險(xiǎn)因素，為靜脈血栓的分子診斷、早期有效抗凝方案的制定甚至血栓的靶向治療提供理論依據(jù)。本文研究表明了抗凝蛋白與VTE的發(fā)生有關(guān)聯(lián)，但抗凝蛋白缺陷的程度與靜脈血栓發(fā)生概率的關(guān)系仍需我們進(jìn)一步探討。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Cohen AT，Agnelli G，Anderson FA，et al.Venous thromboembolism （VTE） in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality[J].Thromb Haemost，2007，98（4）：756-764.

[2] Zakai NA，Mcclure LA.Racial differences in venous thromboembolism[J].J Thromb Haemost，2011，9（10）：1877-1882.

[3] Shen L，Dahlback B.Factor V and protein S as synergistic cofactors to activated protein C in degradation of factor VIIIa[J].J Biol Chem，1994，269（29）：18735-18738.

[4] Prandoni P，Lensing A W，Cogo A，et al.The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis[J].Ann Intern Med，1996，125（1）：1-7.

[5] Souto JC，Almasy L，Borrell M，et al.Genetic susceptibility to thrombosis and its relationship to physiological risk factors：the GAIT study. Genetic Analysis of Idiopathic Thrombophilia[J].Am J Hum Genet，2000，67（6）：1452-1459.

[6] Schafer AI，Levine MN，Konkle BA，et al.Thrombotic disorders：diagnosis and treatment[J].Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2003：520-539.

[7] De Stefano V，Simioni P，Rossi E，et al.The risk of recurrent venous thromboembolism in patients with inherited deficiency of natural anticoagulants antithrombin， protein C and protein S[J].Haematologica，2006，91（5）：695-698.

[8] Kuhli C，Jochmans K，Scharrer I，et al.Retinal vein occlusion associated with antithrombin deficiency secondary to a novel G9840C missense mutation[J].Arch Ophthalmol，2006，124（8）：1165-1169.

[9] Hackeng TM，Maurissen LF，Castoldi E，et al.Regulation of TFPI function by protein S[J].J Thromb Haemost，2009，7（Suppl 1）：165-168.

[10] Fernandes N，Mosnier LO，Tonnu L，et al.Zn2+-containing protein S inhibits extrinsic factor X-activating complex independently of tissue factor pathway inhibitor[J].J Thromb Haemost，2010，8（9）：1976-1985.

[11] Chattopadhyay R，Sengupta T，Majumder R.Inhibition of intrinsic Xase by protein S： a novel regulatory role of protein S independent of activated protein C[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2012，32（10）：2387-2393.

[12] 白春梅，潘家綺，范連凱.靜脈血栓患者抗凝蛋白缺陷研究[J].中華內(nèi)科雜志，2000，39（11）：746.

[13] Shen MC，Lin JS，Tsay W.High prevalence of antithrombin Ⅲ，protein C and protein S deficiency，but no factor V Leiden mutation in venous thrombophilic Chinese patients in Taiwan[J].Thromb Res，1997，87（4）：377-385.

[14] Liu HW，Kwong YL，Bourke C，et al.High incidence of thrombophilia detected in Chinese patients with venous thrombosis[J].Thromb Haemost，1994，71（4）：416-419.

[15] Bertina RM，Koeleman BP，Koster T，et al.Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to activated protein C[J].Nature，1994，369（6475）：64-67.

[16] Zhu T，Ding Q，Bai X，et al.Normal ranges and genetic variants of antithrombin，protein C and protein S in the general Chinese population. Results of the Chinese Hemostasis Investigation on Natural Anticoagulants Study I Group[J].Haematologica，2011，96（7）：1033-1040.

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盡管在病因?qū)W上靜脈血栓屬于多基因-環(huán)境因素共同作用疾病，但隨著靜脈血栓遺傳因素廣泛開展，越來越多的研究表明抗凝蛋白在VTE發(fā)生發(fā)展中的作用越來越重要。更深入地探索其遺傳背景，揭示更多的遺傳危險(xiǎn)因素，為靜脈血栓的分子診斷、早期有效抗凝方案的制定甚至血栓的靶向治療提供理論依據(jù)。本文研究表明了抗凝蛋白與VTE的發(fā)生有關(guān)聯(lián)，但抗凝蛋白缺陷的程度與靜脈血栓發(fā)生概率的關(guān)系仍需我們進(jìn)一步探討。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Cohen AT，Agnelli G，Anderson FA，et al.Venous thromboembolism （VTE） in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality[J].Thromb Haemost，2007，98（4）：756-764.

[2] Zakai NA，Mcclure LA.Racial differences in venous thromboembolism[J].J Thromb Haemost，2011，9（10）：1877-1882.

[3] Shen L，Dahlback B.Factor V and protein S as synergistic cofactors to activated protein C in degradation of factor VIIIa[J].J Biol Chem，1994，269（29）：18735-18738.

[4] Prandoni P，Lensing A W，Cogo A，et al.The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis[J].Ann Intern Med，1996，125（1）：1-7.

[5] Souto JC，Almasy L，Borrell M，et al.Genetic susceptibility to thrombosis and its relationship to physiological risk factors：the GAIT study. Genetic Analysis of Idiopathic Thrombophilia[J].Am J Hum Genet，2000，67（6）：1452-1459.

[6] Schafer AI，Levine MN，Konkle BA，et al.Thrombotic disorders：diagnosis and treatment[J].Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2003：520-539.

[7] De Stefano V，Simioni P，Rossi E，et al.The risk of recurrent venous thromboembolism in patients with inherited deficiency of natural anticoagulants antithrombin， protein C and protein S[J].Haematologica，2006，91（5）：695-698.

[8] Kuhli C，Jochmans K，Scharrer I，et al.Retinal vein occlusion associated with antithrombin deficiency secondary to a novel G9840C missense mutation[J].Arch Ophthalmol，2006，124（8）：1165-1169.

[9] Hackeng TM，Maurissen LF，Castoldi E，et al.Regulation of TFPI function by protein S[J].J Thromb Haemost，2009，7（Suppl 1）：165-168.

[10] Fernandes N，Mosnier LO，Tonnu L，et al.Zn2+-containing protein S inhibits extrinsic factor X-activating complex independently of tissue factor pathway inhibitor[J].J Thromb Haemost，2010，8（9）：1976-1985.

[11] Chattopadhyay R，Sengupta T，Majumder R.Inhibition of intrinsic Xase by protein S： a novel regulatory role of protein S independent of activated protein C[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2012，32（10）：2387-2393.

[12] 白春梅，潘家綺，范連凱.靜脈血栓患者抗凝蛋白缺陷研究[J].中華內(nèi)科雜志，2000，39（11）：746.

[13] Shen MC，Lin JS，Tsay W.High prevalence of antithrombin Ⅲ，protein C and protein S deficiency，but no factor V Leiden mutation in venous thrombophilic Chinese patients in Taiwan[J].Thromb Res，1997，87（4）：377-385.

[14] Liu HW，Kwong YL，Bourke C，et al.High incidence of thrombophilia detected in Chinese patients with venous thrombosis[J].Thromb Haemost，1994，71（4）：416-419.

[15] Bertina RM，Koeleman BP，Koster T，et al.Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to activated protein C[J].Nature，1994，369（6475）：64-67.

[16] Zhu T，Ding Q，Bai X，et al.Normal ranges and genetic variants of antithrombin，protein C and protein S in the general Chinese population. Results of the Chinese Hemostasis Investigation on Natural Anticoagulants Study I Group[J].Haematologica，2011，96（7）：1033-1040.

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