心臟瓣膜病機(jī)械瓣膜置換術(shù)后療效的隨訪研究

胡曰波++++++陳曉春++++++劉光義

[摘要] 目的 研究心臟瓣膜病機(jī)械瓣膜置換術(shù)的療效。方法 選取125例心臟瓣膜病患者，根據(jù)所置換人工瓣膜的類型分為兩組：A組85例應(yīng)用機(jī)械瓣膜置換，B組40例應(yīng)用生物瓣膜置換。比較兩組的療效，隨訪預(yù)后情況。結(jié)果 A組圍術(shù)期死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后心功能較術(shù)前均顯著改善，A組術(shù)后心功能優(yōu)于B組。A組瓣周漏、血栓栓塞、人工瓣膜性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率均低于B組（P均<0.05）。 結(jié)論 機(jī)械心臟瓣膜置換術(shù)治療心臟瓣膜病療效確切，心功能改善明顯，術(shù)后存活率高。選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中良好的心肌保護(hù)及有效的術(shù)后抗凝是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 心臟瓣膜?。话昴ぶ脫Q術(shù)；機(jī)械瓣膜；生物瓣膜； 抗凝

[中圖分類號(hào)] R654.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）07-0146-02

心臟瓣膜病是由心臟瓣膜損傷所致的各類生理功能紊亂疾病，瓣膜置換術(shù)被逐年廣泛應(yīng)用于心臟瓣膜病的治療中且效果良好。機(jī)械瓣膜與生物瓣膜是常用的置換假體，但對(duì)于二者的療效學(xué)界仍有爭(zhēng)議。本文選取2010年2月～2013年6月我院行瓣膜置換術(shù)治療的125例心臟瓣膜病患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2010年2月～2013年6月我院行瓣膜置換術(shù)治療的125例心臟瓣膜病患者，男82例，女43例；年齡34～86歲，平均（55.9±12.1）歲。其中風(fēng)濕性心瓣膜病57例，先天性心瓣膜病33例，退行性心瓣膜病25例，心內(nèi)膜炎10例。心功能（NYHA）Ⅲ、Ⅳ級(jí)99例。合并房顫36例（28.8%），肺、肝、腎功能不全14例（11.2%）。根據(jù)所置換人工瓣膜的類型將患者分為兩組：A組85例應(yīng)用機(jī)械瓣膜置換，B組40例應(yīng)用生物瓣膜置換。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2手術(shù)方法

所有患者均全身麻醉，低溫體外循環(huán)下取胸骨正中切口，常規(guī)行瓣膜手術(shù)治療。其中二尖瓣置換采用右心房-房間隔徑路；主動(dòng)脈瓣置換取主動(dòng)脈根部橫切口。A組：應(yīng)用進(jìn)口的CARBOMEDICS瓣、ATS瓣、GK-2瓣等機(jī)械瓣。其中行二尖瓣置換術(shù)51例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)22例，三尖瓣成形術(shù)8例，三尖瓣置換術(shù)4例；B組：應(yīng)用CARBOMEDICS瓣、Carpentier-Edwards豬瓣、牛心包瓣等生物瓣。其中行二尖瓣置換術(shù)23例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)9例，三尖瓣成形術(shù)5例，三尖瓣置換術(shù)3例。兩組患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用藥物維持血壓、控制室性心律失常，并常規(guī)監(jiān)護(hù)循環(huán)、呼吸、肝腎功能及引流情況。術(shù)后12～24 h予華法林4.5～6.0 mg口服抗凝，后根據(jù)INR水平及時(shí)調(diào)整劑量；待胸部引流量小于20 mL/h，予肝素（0～25） mg/kg靜脈推注，6h/次，后根據(jù)ACT值及時(shí)酌情加減劑量。定期復(fù)診。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]

術(shù)后隨訪12個(gè)月～1年，失訪者記錄最后一次隨訪日期。完全失訪者與非心臟瓣膜病相關(guān)死亡者列為截尾數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。參照1996年Edmunds等發(fā)表的《心臟瓣膜手術(shù)后病態(tài)率及死亡率報(bào)告指南》（修訂版），評(píng)定兩組患者療效及預(yù)后。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，結(jié)果采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素采用多重線性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組病死率及遠(yuǎn)期存活情況比較

A組圍術(shù)期死亡2例（因低心排出量綜合征死亡1例，腎功能衰竭死亡1例），占2.4%；B組死亡1例（因低心排出量綜合征死亡），占2.5%。兩組病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.102，P=0.078>0.05）。隨訪期間，A、B兩組發(fā)生心臟瓣膜病相關(guān)性死亡（心功能不全）各1例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.001， P=0.059>0.05）。

對(duì)術(shù)前各因素行多重線性回歸分析，結(jié)果表明，心臟瓣膜病患者遠(yuǎn)期存活與手術(shù)時(shí)的年齡、心功能、是否合并房顫、器官功能不全等因素有關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）（表1）。

表1 心臟瓣膜病患者遠(yuǎn)期存活相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

2.2兩組術(shù)后心功能恢復(fù)情況比較

兩組術(shù)后心功能較術(shù)前均顯著改善，A組術(shù)后心功能優(yōu)于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)后心功能恢復(fù)情況比較（x±s，級(jí)）

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

隨訪均未發(fā)現(xiàn)人工瓣膜結(jié)構(gòu)性衰壞所致死亡或需再次手術(shù)的病例。兩組術(shù)后中遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為瓣周漏、血栓栓塞、出血、心內(nèi)膜炎等。其中A組瓣周漏（0%）、血栓栓塞（1.2%）、人工瓣膜性心內(nèi)膜炎（0%）的發(fā)生率均低于B組（2.6%、5.3%、2.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

本次隨訪研究結(jié)果表明，A組圍術(shù)期死亡率為2.4%，B組為2.5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示人工瓣膜類型并不影響術(shù)后患者的存活。對(duì)術(shù)前各因素行多重線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，心臟瓣膜病患者遠(yuǎn)期存活與手術(shù)時(shí)的年齡、心功能、是否合并房顫、器官功能不全等因素有關(guān)，說明瓣膜置換術(shù)的施行應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者上述情況，綜合考慮手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與效果。由于兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期，而生物瓣膜易鈣化，我們建議對(duì)兒童期心臟瓣膜病患者盡量避免使用生物瓣。

兩組術(shù)后心功能較術(shù)前均顯著改善，A組術(shù)后心功能優(yōu)于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。行多重線性回歸分析，結(jié)果表明，手術(shù)時(shí)年齡偏大或過小、合并持續(xù)性房顫及術(shù)前LVEF降低是影響患者術(shù)后心功能恢復(fù)的重要因素。有報(bào)道指出，左心室增大也是導(dǎo)致術(shù)后心功能恢復(fù)不良的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，因此對(duì)于合并巨大左心室者行外科手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格術(shù)前檢查和充分準(zhǔn)備。endprint

瓣周漏、血栓栓塞、出血、心內(nèi)膜炎仍是瓣膜置換術(shù)后主要的中遠(yuǎn)期并發(fā)癥。其中A組瓣周漏、血栓栓塞、人工瓣膜性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）；出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示機(jī)械瓣較生物瓣的術(shù)后并發(fā)癥率低，安全性相對(duì)好。

從上述隨訪研究結(jié)果來看，機(jī)械瓣與生物瓣用于置換各有優(yōu)缺點(diǎn)，并不能簡(jiǎn)單替代，選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)、使用合適的瓣膜類型、及時(shí)的門診隨診及有效的術(shù)后抗凝處理等可提高瓣膜置換術(shù)療效，獲得盡可能理想的手術(shù)效果。因此，隨著臨床組織工程技術(shù)的快速發(fā)展和實(shí)驗(yàn)室細(xì)胞研究的逐漸深入，生長(zhǎng)性好、自我修復(fù)能力高的組織工程化心臟瓣將是今后瓣膜外科發(fā)展的一個(gè)重要方向。

綜上所述，機(jī)械心臟瓣膜置換術(shù)治療心臟瓣膜病療效確切，心功能改善明顯，術(shù)后存活率高。選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中良好的心肌保護(hù)及有效的術(shù)后抗凝是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2013-12-11）endprint