23G微創(chuàng)玻璃體切割術在玻璃體視網膜疾病中的應用

段直光，俞麗云，陳銀朝，賈云琴，莫 逆

（大理學院大理附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

23G微創(chuàng)玻璃體切割術在玻璃體視網膜疾病中的應用

段直光，俞麗云，陳銀朝，賈云琴，莫 逆

（大理學院大理附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

目的：探討23G經結膜無縫合玻璃體切割系統在玻璃體視網膜疾病中的應用，觀察其療效以及并發(fā)癥情況。方法：回顧性分析2011年10月至2013年10月行23G玻璃體切割術的患者46例（48眼）。其中，特發(fā)性黃斑裂孔8眼（16.7%），特發(fā)性黃斑前膜5眼（10.4%），玻璃體積血19眼（39.5%），糖尿病視網膜病變V-VI期8眼（16.7%），孔源性視網膜脫離8眼（16.7%）。分別觀察縫合組和未縫合組手術前和手術后1d、7d、1個月眼壓變化情況、手術效果、時間、最佳矯正視力及術中、術后并發(fā)癥等。術后隨訪1～12個月。結果：所有病例均順利完成手術，鞏膜切口縫合組和未縫合組間術后1d、7d、1個月眼壓差異均無統計學意義（P>0.05）；術后最佳矯正視力均有不同程度提高，與術前比較差異有統計學意義（P<0.01）。手術時間70.12±7.86 min；術后眼部刺激癥狀輕微，術后并發(fā)癥少見。術中2眼套管滑脫，5眼結膜下輕微出血，3眼結膜下氣泡，所有病例在隨訪期間無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論：23G玻璃體切割術具有微創(chuàng)、手術時間短等優(yōu)點，術后恢復快，療效好，并發(fā)癥少，將其應用于治療玻璃體視網膜病變是一種安全有效的微創(chuàng)手術方法。

23G；微創(chuàng)；玻璃體切除術；玻璃體視網膜疾病

近年來玻璃體視網膜手術取得了快速的發(fā)展，顯著改善了玻璃體視網膜疾病的預后〔1〕。傳統的20G玻璃體切割手術存在較多并發(fā)癥，特別是傷口滲漏、裂開、出血、視網膜和∕或玻璃體嵌頓于切口、視網膜脫離等直接與鞏膜切口密切相關，目前已不再是玻璃體視網膜的主流手術。經結膜無縫合玻璃體切割系統（23GTVS）微創(chuàng)玻璃體切割系統不剪開球結膜，免縫合，手術創(chuàng)傷小，術后炎癥反應輕，避免了一些與切口相關的并發(fā)癥〔2〕。我院于2011年開始開展23G玻璃體切割手術，取得了良好的療效?，F將患者的臨床資料進行回顧性、非對比性分析。觀察患者術后視力、眼壓以及術后有無并發(fā)癥發(fā)生，以此評價23G微創(chuàng)玻璃體切割術的有效性和安全性，現將結果報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料2011年10月至2013年10月在我院眼科行23G玻璃體切割術患者46例（48眼）。其中，男25例（26眼），女21例（22眼）；左眼27眼，右眼21眼；年齡45～72歲，平均（54±21.46）歲。在本組病例中，玻璃體積血19眼（39.5%），黃斑裂孔8眼（16.7%），黃斑前膜5眼（10.4%），糖尿病視網膜病變V-VI期8眼（16.7%），孔源性視網膜脫離8眼（16.7%），術前常規(guī)眼部檢查。合并白內障8例患者術前給予眼科生物測量，黃斑病變患者常規(guī)行眼底照相、視網膜相干斷層掃描（OCT）檢查。48眼病例術前視力：手動-0.3，<0.1者24眼，0.1-0.25者16眼，0.3者8眼；將視力手動記為0.001，數指記為0.01，患者平均視力為1.16±0.186（Log MAR轉換）。所有患者眼壓為12.4～21.2 mmHg（1 mmHg=0.133 3kPa），平均為（14.8±2.4）mmHg。

1.2玻璃體手術系統荷蘭，D.O.R.C公司生產的23G微創(chuàng)玻璃體切割系統：包括壓盤、穿刺刀、3根套管、1根灌注管、1個套管鑷子、3個管塞，其中留置套管的長度為4 mm（不包括其尖端），內徑0.65 mm，外徑0.75 mm，以及其它相配套的23G玻切頭、光纖、眼內鑷、眼內剪、笛針、眼內激光等。

1.3手術方法患者均在局部麻醉（球后注射4 mL等量的利多卡因和布比卡因）行23G微創(chuàng)玻璃體切割手術，23G鞏膜穿刺刀分別在顳上、顳下及鼻上象限距角鞏膜緣3.5 mm處作3個鞏膜隧道切口，穿刺刀與鞏膜有20°～30°的夾角，同時將球結膜與鞏膜錯位1.5 mm，形成自閉的板層鞏膜隧道切口，盡可能減少穿刺孔滲漏的發(fā)生，手術結束拔出套管后用棉棒按摩穿刺孔，促進切口快速閉合。根據各個病例的不同情況完成相應的玻璃體切割手術，如剝離、切除視網膜增殖膜，剝離內界膜或黃斑前膜，眼內激光光凝，氣液交換，重水注射，鞏膜外墊壓，同時根據不同情況選擇硅油、C3F8、空氣或者灌注液進行眼內填充。手術結束拔除套管時，用棉簽按摩頂壓穿刺口，促使其快速自行閉合。手術結束時檢查鞏膜切口閉合情況，如果切口有滲漏用8∕0可吸收線將鞏膜切口縫合一針，以充分閉合切口。手術結束結膜下注射地塞米松2 mg。球后麻醉開始至手術結束球結膜下注射地塞米松為手術時間。手術后給予抗生素及糖皮質激素滴眼液點眼。

1.4隨訪時間和內容手術后隨訪時間1～12月，平均（10.24±5.86）月。分別于術后1 d、7 d、1月隨診，之后每3月隨診1次。記錄指標包括：手術后1 d、7 d、1個月、3個月眼壓和視力，最終隨訪時最佳矯正視力，術中和術后并發(fā)癥，手術后1個月時鞏膜切口情況。隨診內容為眼壓測量、視力矯正、裂隙燈、檢眼鏡、OCT及眼B超等檢查。分析鞏膜切口縫合組和未縫合組術前及術后1 d、7 d和1月眼壓變化，術前和術后1個月最佳矯正視力變化，術后有無低眼壓、高眼壓、切口滲漏、玻璃體積血、視網膜再脫離以及眼內炎等并發(fā)癥發(fā)生。

1.5療效評價標準視力穩(wěn)定：術前視力>0.1者，視力變化2行以內；無效：視力下降2行或以上；有效：視力提高2行或2行以上；對視力<0.1者，將視力提高或下降0.04定為有效或無效。

1.6資料統計用SPSS13.0統計軟件包，統計數據用均數±標準差來表示，比較用配對t檢驗，如P> 0.05為差異無統計學意義，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1手術時間和效果本組病例均順利完成手術，有8例因行玻璃體腔硅油填充而需拔出一個套管擴大玻切口（傳統玻璃體手術切口）。手術時間為球后麻醉開始至球結膜下注射地塞米松。PDR-V期患者手術時間為（72.14±5.86）min，PDR-VI期為（86.25±8.62）min。手術時間為（70.12±7.86）min，平均56 min。

2.2術后眼前節(jié)觀察大部分病例結膜輕度充血，5眼發(fā)生結膜下出血，偶有縫線刺激癥狀；有3例早期見結膜下鞏膜切口旁小氣泡，3～7 d后自行吸收，1例術后2周見結膜下硅油；有3例少量前房出血，未見眼前段炎癥病例。

2.3視力術后1周，視力<0.1（15眼），0.1～0.125（18眼）；>0.3（15眼）；術后1周矯正視力平均為0.83± 0.52，與術前相比，差異具有統計學意義（P<0.01）；其中有效26眼，穩(wěn)定22眼，無效0眼。本組病例最終隨訪時視力均提高，0.1～0.125（16眼）；0.3～0.4（17眼），0.5～0.8（15眼）；矯正視力平均為0.53±0.24，與術前比較差異有統計學意義（P<0.01）。

2.4眼壓術后1 d眼壓平均為（18.3±6.3）mmHg；其中10眼（20.84%）<8 mmHg，1眼為5.8 mmHg，3 d后即恢復正常，6眼>21 mmHg，考慮高眼壓與眼內填充C3F8和硅油相關，給局部降眼壓治療后恢復正常。術后1周眼壓平均為（14.5±4.4）mmHg，所有患者眼壓均>8 mmHg，與術前水平接近。終末隨訪時眼壓均在正常范圍內。

2.5術后切口恢復情況和自覺癥狀本組病例術后第1天切口處有輕微結膜充血和水腫；3 d后結膜充血和水腫消失，結膜表面恢復至術前。在患者隨訪期間切口閉合良好，切口局部可有少許色素沉著或細小的瘢痕。患者術后有輕微疼痛及眼內異物感，無其它特殊不適。

2.6術中情況和并發(fā)癥46例（48眼）中16眼術畢拔除套管后經結膜行鞏膜切口8-0可吸收線各縫合1針（其中有8眼行硅油填充而擴大了單側鞏膜切口）。術中有2眼因為套管滑脫而套管重新置入，未傷及晶狀體；5眼結膜下有少許淺層鞏膜出血，用棉簽輕壓后出血停止；有3眼結膜下氣泡，將結膜復位，局部輕壓后滲漏消失，不需縫合切口。本組病例中術后低眼壓3眼，均為術后1 d，且為鞏膜切口未縫合病例，其中2眼為玻璃體內注射消毒空氣，有1眼為玻璃體內灌注液填充；術后7 d眼壓恢復正常；有12眼術后出現高眼壓，都為縫合鞏膜切口患者，其中硅油填充8眼，惰性氣體填充4眼。Schubert〔3〕將眼壓<5 mmHg定為低眼壓，當眼壓<5 mmHg可導致眼的功能性和結構性的改變，臨床上將眼壓>21 mmHg定為高眼壓。本組病例在隨訪期內無切口并發(fā)癥、玻璃體出血、眼內炎、視網膜裂孔、視網膜脫離、脈絡膜脫離等發(fā)生。

3 討論

玻璃體切除術首次經Machemer等〔1〕報道，經過40年來的發(fā)展，玻璃體手術取得了突破性發(fā)展，近年來，玻璃體手術逐漸向微創(chuàng)化方向發(fā)展，目前已廣泛用于各類玻璃體視網膜病變的治療。2001年Fujii等〔4〕設計出25GTVS，使用特制的套管針，手術切口僅0.5 mm，做到了微創(chuàng)免縫合，不需要切開結膜、縫合切口和止血操作，顯著縮短了手術時間，標志著玻璃體手術在微創(chuàng)上取得了突破性進展，但眼內器械較細，硬度較小，容易彎曲，術后低眼壓等缺陷。由于這些缺陷，Eckardt〔5〕在25G玻璃體切割術基礎上發(fā)明了23G無縫線玻璃體切割術，既保留了20G手術器械的剛性好，操作靈活，同時又具備25G優(yōu)點，能使鞏膜的穿刺口自閉，而且進出玻璃體腔器械都是通過套管，避免了器械反復進出眼球對鞏膜和睫狀體的損傷。其次，23G手術擴大了微創(chuàng)玻璃體切割系統手術適應癥，使其不再局限于黃斑疾病和簡單玻璃體積血的手術，而是可以處理一些眼內操作較復雜的玻璃體視網膜手術〔3-6〕，如復雜視網膜脫離手術，嚴重PDR-V、IV期手術。在本組病例中Ⅴ期、Ⅵ期的糖尿病視網膜病變共8眼，占16.7%。23G有如下優(yōu)點：①20G玻璃體手術要切開球結膜，鞏膜切口大，術中手術器械經鞏膜切口進出眼內時常致鞏膜切口位置定位困難，在小瞼裂或者球結膜水腫的患者更明顯，手術結束時要將鞏膜和結膜切口分層縫合，導致手術時間延長，也會引起一些相關并發(fā)癥和增加患者痛苦，而23G玻璃體手術不需切開結膜，術中有鞏膜套管標記固定，手術結束時結膜和鞏膜切口不需縫合或僅需縫合1針即可，明顯縮短了手術切口建立及關閉的時間，使患者能更好地配合手術；②鞏膜穿刺口直徑小，外徑僅為0.72 mm，同時在手術時切口有套管保護，手術器械進出眼內方便，鞏膜和睫狀體不易被進出的器械損傷和牽拉，同時鞏膜穿刺口上有結膜覆蓋、鞏膜隧道的板層切口自閉性好，有利于術后切口的愈合；③由于術中結膜擾動少，較少有縫線刺激癥狀，患者術后依從性好，眼痛、異物感等自覺癥狀輕，結膜及眼前段反應輕，而20G患者術后眼部紅、腫及疼痛等自覺癥狀明顯，而且持續(xù)時間長。本組患者術后末次隨訪，48眼視力有不同程度提高，有效率達100%，最佳矯正視力平均0.56±0.24，與術前相比差異有顯著統計學意義（P<0.01）。有3眼術后出現暫時性低眼壓，但術后1周眼壓恢復至正常水平。有學者Woo等〔7〕考慮術后早期低眼壓與患者近視、玻璃體腔氣體和灌注液填充有關，本組發(fā)生低眼壓的3眼，有2眼為玻璃體內注氣患者，有1眼為玻璃體內灌注液填充。本組病例中有2眼術中套管發(fā)生滑脫而需重新植入，有3眼手術結束時結膜下氣泡存留，切口未縫合而滲漏自行停止，結膜下氣體在出院時已吸收。本組病例手術過程順利，患者鞏膜切口愈合好，術中、術后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，由于本組病例樣本量和隨訪時間所限對于可能出現的手術后并發(fā)癥尚需進一步的隨訪研究。Parolini等〔8〕對23G玻璃體切割術進行觀察，在943眼手術中，88%患者術中及術后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，有3.7%鞏膜切口需要縫合，有4.8%輕微玻璃體出血，術后不需特殊治療而可自行吸收，3.13%患者術后第1天出現低眼壓，有1眼發(fā)生脈絡膜脫離，在手術后1周后自行恢復，2眼視網膜脫離，而再次手術。Gupta等〔9〕對25G玻璃體切割術進行研究，病例中有0～7.11%鞏膜切口需要縫合，術后第1天0～25.16%發(fā)生低眼壓，0～6%發(fā)生視網膜破裂和脫離。Haas等〔10〕將23G和20G手術進行對比觀察研究，23G玻璃體切割術后有1.6%視網膜脫離發(fā)生，無玻璃體出血，1.6%發(fā)生眼內炎，而20G玻璃體切割術后有11.8%視網膜脫離發(fā)生，1.12%發(fā)生玻璃體出血，2.14%眼內炎發(fā)生。上述研究顯示23G和20G、25G相比手術風險無增加，23G手術治療玻璃體視網膜疾病是安全、可靠的。之前有文獻報道23G不適宜于視網膜脫離手術〔11〕，原因是23G套管限制了進出眼內器械的操作，不能充分切除周邊玻璃體。與以往20G相比，23G的眼內手術器械如笛針、眼內激光、電凝止血器、膜剝離鉤和眼內鑷等比較昂貴。我們研究認為手術雖然受上述條件限制，但是23G玻璃體切割術治療重度PDR和復雜視網膜脫離有其許多優(yōu)勢：①玻璃體切割頭管徑更細，同時高速玻璃體切割機更安全、有效，可以更安全切除視網膜前增殖膜；②減少反復進出眼內的器械對鞏膜切口附近組織的損傷，尤其睫狀體和視網膜的損傷，減少醫(yī)源性視網膜裂孔的發(fā)生。以往文獻報道23G手術鞏膜切口自閉性良好，不需縫合切口〔12〕，亦有報道因切口未縫合而導致術后早期低眼壓〔13〕。本組研究中出現鞏膜切口縫合組術后高眼壓和未縫合組術后低眼壓的病例，但無統計學意義，兩組間術后1 d、7 d、1個月眼壓差異無統計學意義（P>0.05）。

由于23G手術切口不需縫合，可能有發(fā)生切口滲漏和眼內炎的風險。臨床中為了避免切口滲漏及眼內炎等并發(fā)癥的發(fā)生，我們總結了以下體會：①術前3d滴抗生素眼藥水充分清潔結膜囊；②術前及術中沖洗及消毒結膜囊；③穿刺刀以20°～30°斜行穿入鞏膜形成隧道，將結膜前后或橫向移動使結膜鞏膜切口錯位，可避免玻璃體垂直與眼外相通，同時眼壓對切口內唇的頂壓作用可使切口自然閉合；④拔出套管后，切口附近的玻璃體不需要徹底切除，這樣鞏膜切口更容易自然閉合；⑤灌注管撤出前后都要盡量小心檢查傷口有無滲漏及眼壓過高或過低，用棉簽或鑷子輕輕按壓切口處的鞏膜結膜，如切口滲漏明顯，眼壓低，則玻璃體腔內空氣注射或鞏膜切口縫合1針。綜上所述，23G微創(chuàng)玻璃體切割系統具有切口小、手術損傷小、可縮短手術時間、并發(fā)癥少、手術后反應輕、患者視力恢復快等優(yōu)點，其在臨床應用安全、有效。其缺點是①增殖性糖尿病視網膜病變（PDR）及復雜視網膜脫離患者手術時間相對較長，術畢傷口自閉性欠佳，有切口滲漏及術后低眼壓發(fā)生的可能，須預防性縫合；②因電凝止血及相應的硅油注入設備和視網膜前增生膜剝離器械不完善，擴大單個鞏膜切口為20G切口進行眼內操作，手術結束時需縫合切口；③對于復雜視網膜脫離患者和嚴重PDR患者，由于術中硅油和惰性氣體填充比例高，術后眼前節(jié)反應重，術后早期可能出現不同程度眼壓升高。本研究在23G微創(chuàng)玻璃體切割術中通過擴大單個鞏膜切口方法，將其應用于重度PDR和復雜視網膜脫離患者，獲得了良好的效果，在隨訪期間亦無發(fā)生嚴重并發(fā)癥。由于本組病例樣本量和隨訪時間所限對于可能出現的手術后并發(fā)癥尚需進一步的隨訪研究，尤其對23G治療PDRV和VI期及復雜視網膜脫離的安全性和有效性研究有待進一步的大樣本、隨機對照研究。

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（責任編輯 董 杰）

Application of 23-gauge Micro-invasive Vitrectomy for Vitreoretinopathy Disease

DUAN Zhiguang，YU Liyun，CHEN Yinchao，JIA Yunqin，MO Ni
（Dali Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To investigate the application of 23-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy system（23-GTVS）in the treatment of vitreoretinopathy disease and evaluate the efficacy,safety and complications.Methods:A 48 cases of 23-GTVS in our hospital from October 2011 to October 2013 was conducted retrospective analysis,including 8 eyes of idiopathic macular hole（16.7%）, 5 eyes of idiopathic macular epiretinal membrane（10.4%）,19 eyes of vitreous hemorrhage（29.5%）,8 eyes of peripheral diabetic retinopathy（PDR stage V-VI）（16.7%）and8 eyes of rhegmatogenous retinal detachment（RRD）（16.7%）.Intraocular pressure preoperative as well as 1 day,7 days and 1 month postoperative,surgical effects,surgical time,best corrected visual acuity and complications were observed both in suture group and non-suture group.The follow-up time was from 1 month to 12 months.Results:All cases were successfully completed operation and there were no statistical differences in intraocular pressure of different time points between two group（P>0.05）.Best corrected visual acuities postoperative both improved in two groups（P<0.01）.The mean surgery time was 70.12±7.86 min and there was few complication found.The intraoperative complications included 2 cases of slippage of intubation tube in,5 cases of slight hemorrhage under conjunctiva and 3 cases of bubble under conjunctiva.No serious postoperative complication was observed during the follow-up time in all cases.Conclusion:23-GTVS,showing shorter operative-time,faster postoperative recovery,better curative effect and rare complications,was an effective and safe surgical technique in the management of vitreoretinopathy disease.

23-gauge;micro-invasive;vitrectomy;vitreoretinopathy

R774.1

B

1672-2345（2014）02-0047-05

10.3969∕j.issn.1672-2345.2014.02.013

2013-11-04

段直光，主任醫(yī)師，主要從事眼科學基礎及臨床研究.