急性頸髓損傷早期的觀察與護(hù)理

許麗芬，劉 雁

（大理學(xué)院玉溪教學(xué)醫(yī)院，云南玉溪 653100）

急性頸髓損傷早期的觀察與護(hù)理

許麗芬，劉 雁

（大理學(xué)院玉溪教學(xué)醫(yī)院，云南玉溪 653100）

目的：為積極、早期發(fā)現(xiàn)急性頸髓損傷的并發(fā)癥。方法：通過責(zé)任護(hù)士病情的觀察、專業(yè)的照顧、治療處置、健康宣教等，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。結(jié)果：早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)。結(jié)論：患者得到了優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，確保了醫(yī)療安全，值得在臨床推廣應(yīng)用。

頸髓損傷；并發(fā)癥；護(hù)理

隨著高空作業(yè)和交通運(yùn)輸業(yè)的不斷發(fā)展，急性頸髓損傷的病人也不斷的增加。頸髓損傷后，損傷平面以下人體正常感覺、運(yùn)動(dòng)及有關(guān)植物神經(jīng)功能都會(huì)遭到不同程度的損害，伴隨著出現(xiàn)不同的并發(fā)癥。早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防這些并發(fā)癥，對(duì)我們護(hù)士來說至關(guān)重要?，F(xiàn)將并發(fā)癥的觀察與護(hù)理要點(diǎn)報(bào)道如下。

1 循環(huán)系統(tǒng)

急性期（72 h）內(nèi)可存在不同程度的心肌缺血、損害、血壓下降，心功過緩等變化。

1.1原因由于頸髓損傷后脊髓組織出血、水腫、變性、壞死等原發(fā)和繼發(fā)性病理改變，導(dǎo)致脊髓神經(jīng)功能損害，其中心臟交感神經(jīng)受損，阻斷了高級(jí)中樞對(duì)心臟的交感神經(jīng)支配，導(dǎo)致副交感神經(jīng)相對(duì)興奮；冠狀動(dòng)脈收縮，長時(shí)間收縮引起冠狀動(dòng)脈痙攣，灌注不足，造成心肌缺血，前負(fù)荷降低，血壓下降，反射性心率減慢，尤其在脫水治療時(shí)更易發(fā)生〔1〕。

1.2護(hù)理①連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征及中心靜脈壓（CVP），CVP控制在4～12 cm水柱，同時(shí)避免快速補(bǔ)液，補(bǔ)液時(shí)晶體、膠體交替進(jìn)行，每日補(bǔ)液量控制在2 000～2 500 mL，以防肺水腫發(fā)生；②每日準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)患者的出入量，按醫(yī)囑補(bǔ)充液體，以防持續(xù)低血壓加重脊髓損害，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予多巴胺等升壓藥。

2 呼吸系統(tǒng)

呼吸功能障礙是頸髓損傷早期嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.1原因頸髓損傷后，咳嗽反射常被抑制，呼吸道分泌物不能排除，易進(jìn)入肺部引起肺部感染〔2〕。

2.2護(hù)理①保持病室內(nèi)空氣新鮮、流通，溫濕度適宜；②保持呼吸道通暢，囑患者深呼吸或有效地咳嗽（10次∕組，3～4組∕d）、吹氣球等，每1～2 h翻身拍背排痰，必要時(shí)霧化吸入以利痰液咳出；③若痰液阻塞難于咳出，可用無菌鼻導(dǎo)管吸痰，吸痰前充分氧療〔3〕，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，負(fù)壓不宜過大，每次吸痰不宜超過20 s，以免加重機(jī)體缺氧；④如出現(xiàn)口唇紫紺，呼吸困難，血氧飽和度在80%～85%，應(yīng)配合醫(yī)生及時(shí)氣管切開。

3 多尿

3.1原因頸髓損傷后合并抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH），導(dǎo)致多尿、低鈉血癥〔4〕。

3.2護(hù)理①準(zhǔn)確記錄24 h出入量，并分段記錄尿量，將患者所進(jìn)的食物折算成水分，嚴(yán)格記錄入水量、尿量，每日定時(shí)間總結(jié)尿量，為治療提供依據(jù)；②嚴(yán)密觀察生命體征，此類患者病情變化快，多種原因可導(dǎo)致中樞性缺氧，出現(xiàn)神志淡漠，嗜睡，昏迷等，嚴(yán)重者將危及生命。因此，需密切觀察血壓、脈搏、呼吸及意識(shí)的變化；③嚴(yán)密觀察尿量變化和臨床表現(xiàn)，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。同時(shí)靜脈補(bǔ)鈉不宜過多過快，嚴(yán)密觀察血鈉濃度和神經(jīng)恢復(fù)情況；④多尿時(shí)適當(dāng)限制飲水量，避免飲水引起低滲性利尿，必要時(shí)遵醫(yī)囑給雙氫克尿塞口服；⑤低鈉時(shí)指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)食咸菜或面條等飲食，以避免低鈉引起的電解質(zhì)紊亂〔5〕。

4 消化系統(tǒng)

應(yīng)激性潰瘍（SU）是急性頸髓損傷后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。

4.1原因①頸髓損傷后，導(dǎo)致麻痹性血管舒張和迷走神經(jīng)興奮性增加，在胃酸作用下，導(dǎo)致胃腸道黏膜糜爛、出血，引起潰瘍；②頸髓損傷后，機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，胃酸分泌增加，促使胃黏膜自身消化形成潰瘍；③頸髓損傷后呼吸功能經(jīng)常受損，造成肺內(nèi)感染及組織缺氧，促使應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生〔6〕。

4.2護(hù)理①仔細(xì)觀察病情，如不明原因（飲食排外）便血、嘔血，無原因血紅蛋白下降20 g∕L以上者，雖無任何自覺癥狀，應(yīng)考慮本病的發(fā)生；②做好SU的預(yù)防：只要病情允許，早期給患者經(jīng)口進(jìn)食，不能經(jīng)口進(jìn)食者，給予留置鼻飼管，鼻飼飲食；③心理護(hù)理：多關(guān)心安慰患者，必要時(shí)讓家屬陪伴，以防患者情緒緊張，加速出血；④遵醫(yī)囑給止血藥；⑤冰鹽水加止血藥局部灌注治療，注藥后夾閉胃管，保留30 min再引流，同時(shí)保持通暢，注意顏色，翻身時(shí)防止胃管脫出；⑥做好口腔護(hù)理：若病人神志清醒，上肢肌力在4級(jí)以上，護(hù)士協(xié)助病人進(jìn)行刷牙，2～3次∕d。

5 腹脹、便秘

5.1原因外傷導(dǎo)致植物神經(jīng)功能喪失，加之患者長時(shí)間臥床，腸蠕動(dòng)功能減弱，甚至消失，導(dǎo)致腹脹便秘〔7〕。

5.2護(hù)理合理飲食，進(jìn)食易消化飲食，避免粗纖維飲食，多進(jìn)食蔬菜、水果，還可按摩腹部，以刺激腸蠕動(dòng)，必要時(shí)服用緩瀉藥或灌腸。

6 皮膚護(hù)理

壓瘡是頸髓損傷后的并發(fā)癥之一。

6.1原因頸髓損傷后，受損平面以下神經(jīng)支配功能喪失，久壓（長期臥床）或刺激（出汗、床鋪不平整）后，局部可缺血水腫，導(dǎo)致皮膚破損，潰爛，最后形成壓瘡。

6.2護(hù)理①加強(qiáng)營養(yǎng)，改善全身狀況。營養(yǎng)不良特別是蛋白質(zhì)缺乏者易發(fā)生壓瘡，故全面適量的營養(yǎng)，對(duì)于預(yù)防壓瘡有重要作用；②每1～2 h翻身1次；③減少局部受壓，骨突處給予墊水袋或貼壓瘡貼保護(hù)；④防止皮膚受損，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作；⑤保持皮膚清潔：特別是高熱后出汗應(yīng)及時(shí)擦干汗液，擦浴1～2次∕d〔8〕。

7 水電解質(zhì)平衡紊亂

低鉀、頑固性低鈉也是頸髓損傷的并發(fā)癥之一。

7.1原因由于使用脫水劑，使尿量增加，導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡紊亂。

7.2護(hù)理①了解低Na＋臨床表現(xiàn)：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，發(fā)展至后期為不能自控的煩躁，輕度低鈉血癥患者給予指導(dǎo)，同時(shí)口服補(bǔ)鈉，監(jiān)測(cè)血鈉；中、重度低鈉血癥患者，盡快區(qū)分發(fā)生低鈉血癥的原因是抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征（SIADH）或腦耗鹽綜合征（CSWS）。SIADH者限制液體攝入（1 000 mL∕d），適當(dāng)補(bǔ)鈉；對(duì)CSWS者，積極擴(kuò)容（3 000～4 000 mL∕d），并補(bǔ)足鈉，補(bǔ)鈉不超過20 mmol∕d）〔9〕。②了解低K＋表現(xiàn)：厭食、惡心、腹脹、腸蠕動(dòng)減慢甚至消失，指導(dǎo)病人進(jìn)食香蕉、蘋果、西瓜等含鉀高的食物。見尿補(bǔ)鉀，補(bǔ)K＋濃度不超過0.3%。③靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察液體滴注情況及穿刺處皮膚情況（每30 min巡視一次），以防液體滲出血管外，導(dǎo)致肢體腫脹，甚至壞死。

8 下肢靜脈血栓形成（DVT）

8.1原因①下肢肌肉麻痹，失去正常收縮功能，影響靜脈回流；②長時(shí)間臥床，下肢肌肉松弛，靜脈回流緩慢；③長時(shí)間低血容量、低血壓、血流緩慢，導(dǎo)致血液凝集；④化學(xué)性損傷，靜脈輸注大量有刺激性液體，如抗生素、脫水劑等，能不同程度激惹靜脈內(nèi)膜。

8.2護(hù)理①每天2～3次測(cè)量雙下肢周徑，若有異常立即報(bào)告醫(yī)生；②早期進(jìn)行下肢肌肉按摩或踝泵運(yùn)動(dòng)（20次∕組，2～3組∕d）；③保持大便通暢，防止便秘增加腹壓，影響下肢靜脈回流；④及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正脫水，防止血液凝集；⑤穿刺時(shí)盡量避免下肢靜脈穿刺；⑥藥物性預(yù)防，小劑量肝素注射〔10〕。

9 廢用綜合征的護(hù)理

①臥床時(shí)雙下肢可用軟枕墊起，保持功能位，以防止足下垂；②行四肢肌肉向心性按摩，防止肢體攣縮和畸形；③被動(dòng)或指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)指、腕、肘、肩關(guān)節(jié)，踝泵運(yùn)動(dòng)、曲膝、內(nèi)收、外展練習(xí)，腹肌、腰背肌、臀肌練習(xí)，20次∕組，2～3組∕d，外展不超過45°。

10 體溫失調(diào)

10.1原因頸髓損傷合并截癱患者因體溫中樞紊亂，對(duì)周圍環(huán)境溫度的變化喪失了調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力，產(chǎn)生高熱或體溫過低。

10.2護(hù)理①對(duì)于中樞性高熱（≥40℃），應(yīng)以物理降溫為主，如乙醇擦浴、持續(xù)大血管處冰敷等，冰敷部位要定時(shí)更換，1次∕h，注意觀察該處皮膚、肢體末端血循環(huán)，以防凍傷；②定時(shí)開窗通風(fēng)，以保持室內(nèi)適宜的溫濕度，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物降溫；③鼓勵(lì)患者多飲水，多食高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，以保證能量的攝入；④保持口腔清潔，進(jìn)食前后進(jìn)行口腔護(hù)理；⑤對(duì)于體溫過低（＜35℃），注意保暖，同時(shí)要避免使用熱水袋、電熱毯等，以免燙傷。

綜上所述，頸髓損傷患者早期的護(hù)理是一項(xiàng)復(fù)雜、細(xì)致、技術(shù)性強(qiáng)的護(hù)理工作，稍有不慎，即會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視病房，嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，以減少并發(fā)癥，降低致殘率。同時(shí)還要指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，使患者盡快康復(fù)，重返家庭和社會(huì)。

〔1〕祁紹艷，楊妍.急性頸髓損傷對(duì)心血管系統(tǒng)影響的研究〔J〕.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（3）：35-37.

〔2〕尹振宇，黃海鋒.急性頸脊髓損傷并呼吸功能障礙高危因素分析〔J〕.華西醫(yī)學(xué)，2010，25（10）：1817-1819.

〔3〕龔春蘭.急性頸髓損傷患者循環(huán)功能改變的護(hù)理〔J〕.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（16）：49-50.

〔4〕賴建君，宋玉芝.頸髓損傷后抗利尿激素分泌異常綜合征的護(hù)理〔J〕.解放軍護(hù)理雜志，2012（2）：48-49.

〔5〕陳淑芳，卜秋麗.飲食干預(yù)對(duì)預(yù)防心臟術(shù)后患者低鈉血癥的影響〔J〕.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2010，9（7）：26-27.

〔6〕孫海波，潘進(jìn)社.骨科應(yīng)激性潰瘍?cè)\斷與治療〔J〕.中國矯形外科雜志，2010，18（8）：649-651.

〔7〕顏婕，徐金鳳.急性頸髓損傷患者腹脹原因分析與護(hù)理對(duì)策〔J〕.護(hù)理學(xué)雜志：外科版，2007，22（22）：51-52.

〔8〕劉義蘭，段征征.住院患者壓瘡患病率研究進(jìn)展〔J〕.中國臨床護(hù)理，2009，1（5）：408-410.

〔9〕韓盧麗，王風(fēng)英.急性頸髓損傷并低鈉血癥的臨床分析〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2009，19（1）：19-21.

〔10〕馬慧敏，竇勃.頸髓損傷患者下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防效果評(píng)價(jià)〔J〕.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（14）：1279-1280.

（責(zé)任編輯 李 楊）

Early Observation and Nursing of the Acute Cervical Spinal Cord Injury

XU Lifen,LIU Yan
（Yuxi Teaching Hospital of Dali University,Yuxi,Yunnan 653100，China）

Objective:To positively and early detect the complications of acute cervical spinal injury.Methods:With careful obser?vation,professional care,proper treatment and health education,primary nurses detected the changes of disease as soon as possible.Results:Early detection is good for early intervention.Conclusion:Patients received high-quality care services.The method ensured the medical safety,which is worthy of clinical application.

cervical spinal cord injury;complication;nursing care

R472

A

1672-2345（2014）02-0072-03

10.3969∕j.issn.1672-2345.2014.02.020

2013-10-08

2013-12-23

許麗芬，主管護(hù)師，主要從事護(hù)理管理和骨科護(hù)理研究.