早產(chǎn)兒的護(hù)理要點(diǎn)

張?bào)銔?，?珺，趙 媛

（大理學(xué)院護(hù)理學(xué)院，云南大理 671000）

早產(chǎn)兒的護(hù)理要點(diǎn)

張?bào)銔?，?珺，趙 媛*

（大理學(xué)院護(hù)理學(xué)院，云南大理 671000）

目的：分析總結(jié)早產(chǎn)兒的護(hù)理要點(diǎn)。方法：早產(chǎn)/低出生體重是引起新生兒死亡的主要原因之一，出生胎齡、日齡越小及出生體重越低，死亡率越高。通過(guò)查閱文獻(xiàn)、總結(jié)臨床和帶教經(jīng)驗(yàn)，提出早產(chǎn)兒的護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果：早產(chǎn)兒的護(hù)理要點(diǎn)主要包括保暖、維持有效呼吸、預(yù)防感染、合理喂養(yǎng)、輸液管理、發(fā)展性照顧和病情觀察。結(jié)論：新生兒死亡率是衡量一個(gè)國(guó)家或地區(qū)新生兒醫(yī)療水平和婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平的重要指標(biāo)。只有加強(qiáng)早產(chǎn)兒的觀察和護(hù)理，提高早產(chǎn)兒存活率，才能降低新生兒死亡率。

新生兒；早產(chǎn)兒；護(hù)理

早產(chǎn)兒（preterm infant）是指胎齡＜37周（＜259 d）的新生兒〔1〕，體重多在2 500 g以下。早產(chǎn)或低出生體重是引起新生兒死亡的主要原因之一〔2〕。而新生兒死亡率是衡量新生兒醫(yī)療水平和婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平的一個(gè)重要指標(biāo)。資料顯示〔3-9〕，早產(chǎn)兒占新生兒死亡的44.6%～68.0%，早期新生兒（≤7 d）占新生兒死亡的64.5%～84.1%。所以，出生胎齡、日齡越小及出生體重越低，死亡率越高。我國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生率約為5%～10%〔10〕，且近年來(lái)呈上升趨勢(shì)。因此，只有加強(qiáng)早產(chǎn)兒的觀察和護(hù)理，提高早產(chǎn)兒存活率，才能降低新生兒死亡率。根據(jù)多年臨床和帶教經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將早產(chǎn)兒護(hù)理要點(diǎn)報(bào)道如下。

1 保暖

早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育更不成熟，棕色脂肪更少，產(chǎn)熱少，而體表面積更大，皮下脂肪更薄，散熱多，更容易發(fā)生低體溫和寒冷損傷綜合征。因此，保暖是早產(chǎn)兒最重要的護(hù)理措施，應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒體重、成熟度及病情，給予不同保暖措施。

1.1 環(huán)境 早產(chǎn)兒病室應(yīng)有空調(diào)設(shè)備，保持恒溫恒濕。室溫維持在24～26℃，相對(duì)濕度在55%～65%。

1.2 暖箱 當(dāng)早產(chǎn)兒體重＜2 000 g，應(yīng)盡早將早產(chǎn)兒置于預(yù)熱好的暖箱內(nèi)保暖。暖箱溫度應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒的體重和出生日齡而定，濕度為60%～80%，使早產(chǎn)兒腋溫維持在36.5～37.5℃。早產(chǎn)兒體溫異常時(shí)應(yīng)每小時(shí)測(cè)1次體溫，根據(jù)體溫調(diào)節(jié)暖箱溫度，體溫正常后每4小時(shí)測(cè)1次體溫。有研究表明〔11〕，在原有暖箱設(shè)備的基礎(chǔ)上，增加鳥(niǎo)巢狀毛巾圈及浴巾罩，模擬成子宮的環(huán)境，對(duì)早產(chǎn)兒能降低能量消耗，同時(shí)睡眠時(shí)間的延長(zhǎng)也促進(jìn)了體重增長(zhǎng)，縮短了放置暖箱的時(shí)間和住院時(shí)間，降低了傷殘率，對(duì)后期早產(chǎn)兒疾病的恢復(fù)和生長(zhǎng)發(fā)育非常有益。

1.3 其他 體重＞2 000 g的早產(chǎn)兒可給予頭戴帽、腳穿襪、襁褓保暖。如需暴露操作時(shí)應(yīng)在遠(yuǎn)紅外輻射床上進(jìn)行，注意保暖。接觸早產(chǎn)兒的一切物品如工作人員的手、聽(tīng)診器應(yīng)保持溫暖。

2 維持有效呼吸

早產(chǎn)兒呼吸中樞發(fā)育不成熟，表現(xiàn)為淺、快、不規(guī)則呼吸，常出現(xiàn)呼吸暫停；胎齡＜35周的早產(chǎn)兒由于缺乏肺表面活性物質(zhì)，容易發(fā)生新生兒肺透明膜?。∟RDS），胎齡越小，發(fā)生率越高。窒息和NRDS是早產(chǎn)兒死亡的主要原因〔5，7〕。

2.1 體位 可采用頭高腳低的仰臥位，利用重力作用盡可能減少胃食管返流和溢奶的發(fā)生，頭偏向一側(cè)，可防止嘔吐物誤吸后導(dǎo)致窒息。

2.2 保持呼吸道通暢 早產(chǎn)兒應(yīng)專人看護(hù)，經(jīng)常檢查口鼻腔是否通暢，及時(shí)清除口鼻腔內(nèi)分泌物，必要時(shí)予以吸痰。如果有鼻痂，可用1滴溫水滴入鼻腔，待鼻痂軟化后再用干凈棉簽輕輕弄出來(lái)。避免物品阻擋早產(chǎn)兒口鼻腔或置于早產(chǎn)兒胸部。

2.3 吸氧 一旦有缺氧表現(xiàn)，應(yīng)給予吸氧。常用吸氧方式有鼻導(dǎo)管、面罩、氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）、氣管插管給氧等，吸入氧氣應(yīng)加溫、濕化。氧濃度以維持動(dòng)脈血氧分壓在50～80 mmHg（1mmHg= 0.133 3kPa）或經(jīng)皮血氧飽和度在90%～95%為宜。一旦缺氧癥狀改善應(yīng)立即停用，注意避免氧中毒。

2.4 觀察呼吸 應(yīng)注意鑒別早產(chǎn)兒正常呼吸特點(diǎn)和呼吸暫停。正常呼吸特點(diǎn)為淺、快、不規(guī)則，不需要特殊處理。一旦出現(xiàn)呼吸暫停，則需要給予干預(yù)措施，最常用的是觸覺(jué)刺激，如拍打足底、摩擦背部、刺激皮膚等，如果還反復(fù)發(fā)生呼吸暫停，則可吸氧，遵醫(yī)囑給予氨茶堿靜脈輸注。此外，早產(chǎn)兒進(jìn)暖箱保暖，可明顯減少呼吸暫停的發(fā)作次數(shù)，減輕嚴(yán)重程度〔12〕。

3 預(yù)防感染

早產(chǎn)兒特異性和非特異性免疫功能均差，表現(xiàn)為皮膚非常嬌嫩，屏障功能差，體液及細(xì)胞免疫功能均很不完善，免疫球蛋白G和補(bǔ)體水平極低，極易發(fā)生各種感染，嚴(yán)重感染常導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡。新生兒肺炎是早產(chǎn)兒主要死因之一〔9〕。

3.1 環(huán)境 早產(chǎn)兒病室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，工作人員相對(duì)固定，一旦發(fā)生呼吸道感染應(yīng)暫時(shí)調(diào)離早產(chǎn)兒病室。室內(nèi)醫(yī)療器械定期更換消毒，嚴(yán)格控制進(jìn)入早產(chǎn)兒病室的人數(shù)，減少探視和陪伴，防止交叉感染。

3.2 無(wú)菌操作 工作人員應(yīng)強(qiáng)化無(wú)菌操作觀念，注意戴帽子、口罩，穿隔離衣，強(qiáng)化洗手意識(shí)，每次接觸早產(chǎn)兒前后要洗手或用快速消毒液擦拭手部，接觸早產(chǎn)兒的一切物品也應(yīng)用快速消毒液擦拭后才能使用。

3.3 皮膚黏膜的護(hù)理

3.3.1 皮膚 應(yīng)注意動(dòng)作輕柔。一般情況良好時(shí)，每天沐浴1次，保持皮膚清潔，沐浴時(shí)注意不要污染臍部。

3.3.2 臍帶 臍帶未脫落之前，每天檢查臍部是否有紅腫、滲血、滲液，若無(wú)感染征象，用75%酒精擦拭臍帶殘端和臍輪周圍；若臍窩潮濕或有少許膿性分泌物，可用3%雙氧水洗凈，涂1%龍膽紫使之干燥；若臍部感染嚴(yán)重可給予抗生素；若已形成肉芽組織，可用5%～10%硝酸銀點(diǎn)灼后再以生理鹽水洗凈；且尿布不能遮蓋臍部，以免尿濕污染臍部。

3.3.3 臀部 每天檢查臀部皮膚有無(wú)發(fā)紅、破損，及時(shí)更換尿不濕，每次大便后用濕紙巾擦拭干凈，注意保持臀部皮膚的清潔干燥。

4 合理喂養(yǎng)

由于早產(chǎn)兒消化酶不足，胃酸分泌少，導(dǎo)致消化吸收功能差，但是早產(chǎn)兒需要追趕生長(zhǎng)，生長(zhǎng)發(fā)育更快，所需要的每千克營(yíng)養(yǎng)素比足月兒還多，導(dǎo)致早產(chǎn)兒容易出現(xiàn)喂養(yǎng)問(wèn)題。

4.1 喂養(yǎng)方法 目前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)比早產(chǎn)母乳更適合早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)品，因此新生兒營(yíng)養(yǎng)學(xué)和新生兒醫(yī)學(xué)仍強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)〔13〕，無(wú)法母乳喂養(yǎng)者以早產(chǎn)兒配方奶為宜。

4.2 喂養(yǎng)原則 體重2 000 g以下或吮吸能力較差及因母乳喂養(yǎng)引起的喂養(yǎng)不良可采用鼻飼喂養(yǎng)，體重越輕哺乳次數(shù)相體對(duì)越多。體重＜2 300 g吮吸能力弱時(shí)，可用滴管或奶嘴試喂，逐漸增加次數(shù)；體重＞2 300 g，如生后情況良好，生后6～12 h先喂溫水，再過(guò)渡到母乳喂養(yǎng)；在用奶嘴喂養(yǎng)體重大于2 500 g的早產(chǎn)兒時(shí)，如果消化功能基本成熟，可按足月兒喂養(yǎng)〔14〕。早產(chǎn)兒鼻飼喂養(yǎng)時(shí)，胃管插入的長(zhǎng)度，以身高為基礎(chǔ)的圖表法比傳統(tǒng)法更合適〔15〕。

4.3 觀察哺乳情況 喂乳量根據(jù)早產(chǎn)兒耐受力而定，以安靜、無(wú)腹脹、無(wú)胃潴留及嘔吐為原則，每天定時(shí)監(jiān)測(cè)體重，早產(chǎn)兒理想的體重增長(zhǎng)為15～30 g/d（除外生理性體重下降期）。

5 做好輸液管理

早產(chǎn)兒血管太細(xì)，病情危重時(shí)周圍循環(huán)差、皮膚紫紺、不易固定等，導(dǎo)致早產(chǎn)兒靜脈穿刺容易失敗。

5.1 輸液部位 早產(chǎn)兒頭皮靜脈豐富、表淺易見(jiàn)、不易滑動(dòng)、便于保暖，且頭皮靜脈沒(méi)有靜脈瓣，正逆方向均能穿刺，方便操作，不影響早產(chǎn)兒肢體活動(dòng)及其他診療和護(hù)理工作，因此，多采用頭皮靜脈輸液法。

5.2 輸液速度 輸液速度和輸液量與早產(chǎn)兒體重、胎齡、出生日齡有關(guān)，胎齡越小、體重越低、出生日齡越小，輸液速度越慢、輸液量越小。因此，早產(chǎn)兒常使用微量輸液泵來(lái)控制輸液速度，避免輸液速度過(guò)快，總量過(guò)多，導(dǎo)致早產(chǎn)兒心力衰竭和急性肺水腫。

5.3 漏針的處理 注意觀察早產(chǎn)兒靜脈穿刺局部有無(wú)腫脹、滲液，一旦出現(xiàn)前述癥狀，應(yīng)重新建立靜脈通道。由于早產(chǎn)兒皮膚嬌嫩，局部應(yīng)保持清潔干燥，避免皮膚潮濕、破損后繼發(fā)細(xì)菌感染。

6 發(fā)展性照顧

發(fā)展性照顧是國(guó)外20世紀(jì)90年代起就開(kāi)始關(guān)注研究。目前國(guó)內(nèi)也廣泛應(yīng)用于早產(chǎn)兒，資料顯示〔16-19〕，發(fā)展性照顧的方法包括模擬子宮環(huán)境，減少噪音、光線和疼痛的刺激，重力微量喂養(yǎng)，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，撫觸，保持舒適體位，定時(shí)探視等?？稍黾釉绠a(chǎn)兒睡眠時(shí)間，保證充足睡眠；有安全感；顯著加快胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)吸吮反射的建立，加快體重增長(zhǎng)；降低并發(fā)癥和醫(yī)院感染率，增強(qiáng)抵抗力；縮短住院時(shí)間。有利于促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育。

7 觀察病情

早產(chǎn)兒病情變化快，應(yīng)加強(qiáng)病情觀察。如果早產(chǎn)兒入院時(shí)已發(fā)生新生兒窒息、新生兒肺炎、新生兒黃疸等疾病，應(yīng)注意觀察相應(yīng)臨床表現(xiàn)。如果只是因?yàn)樵绠a(chǎn)入院，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，面/膚色、哭聲、精神反應(yīng)、肢端溫度、大小便；吃奶情況包括奶量、吸吮是否有力、有無(wú)溢奶等；警惕窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎、寒冷損傷綜合征等疾病的發(fā)生。

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Nursing Care of Preterm Infants

ZHANG Xiaolan,TANG Jun,ZHAO Yuan*
（College of Nursing,Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To analyze and summarize the main points for preterm infants nursing.Methods:Prematurity and low birth weight were the main causes of neonatal death,preterm infants with smaller gestational and postnatal age,or lower birth weight showed higher mortality rate.Main points for preterm infants nursing were summarized by literature reviewand experience from clinical and teaching.Results:Keeping warm,maintain effective breathing,prevention of infection,reasonable feeding,transfusion,developmental care and observation were the main points in preterm infants nursing.Conclusion:The neonatal mortality rate was an important index to measure the neonatal medical level and child health development of a country or a region.Only with strengthening the observation and nursing care,can we improve the survival rate of premature infants.

neonate;premature infant;nursing

R472 ［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A ［文章編號(hào)］1672-2345（2014）02-0078-03

10.3969/j.issn.1672-2345.2014.02.022

云南省教育廳科研基金資助項(xiàng)目（2013Y501）；大理學(xué)院第二批本科應(yīng)用型示范課程建設(shè)基金資助項(xiàng)目（SFⅡ-01）

2013-12-06

張?bào)銔?，副教授，主要從事兒科護(hù)理學(xué)研究.

*通信作者：趙媛，副教授.

（責(zé)任編輯 李 楊）