磁共振彌散加權(quán)成像早期未見(jiàn)異常的急性腦梗死1例

吳松笛，藺雪梅，王芳，王清，史亞玲，劉國(guó)正

1 病例介紹

患者，男性，54歲，因“右側(cè)面部麻木、行走不穩(wěn)3 h”于2013年6月3日入院。3 h前患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右面部麻木、行走不穩(wěn)，行走時(shí)向右側(cè)傾斜，伴頭暈，言語(yǔ)稍欠流利，無(wú)肢體無(wú)力，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、視力改變，無(wú)耳鳴及聽(tīng)力改變，無(wú)飲水嗆咳，無(wú)胸悶氣短，無(wú)畏寒發(fā)熱。急來(lái)我院就診，為進(jìn)一步治療急診入院。

既往史：既往高血壓病史10余年，最高血壓160/110 mmHg，長(zhǎng)期服用降壓藥物，平素血壓控制較好。

入院時(shí)查體：雙上肢血壓130/80 mmHg，雙肺呼吸音清，心率72次/分，律齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹軟，雙下肢無(wú)水腫。雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，雙側(cè)頸動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)、雙側(cè)鎖骨上窩未聞及血管雜音。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，高級(jí)中樞功能正常。右眼裂小，右側(cè)面部痛溫覺(jué)減退，咽反射減弱。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，左側(cè)偏側(cè)軀干及上下肢痛溫覺(jué)減退，右側(cè)指鼻、跟膝脛試驗(yàn)欠協(xié)準(zhǔn)。雙側(cè)病理征陰性。余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。

輔助檢查:

實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)正常。凝血功能正常。紅細(xì)胞沉降率、感染四項(xiàng)、肝腎功能正常。甘油三酯1.9 mmol/L，總膽固醇3.48 mmol/L，高密度脂蛋白1.09 mmol/L，低密度脂蛋白1.82 mmol/L?？崭寡?.76 mmol/L，果糖胺1.61 mmol/L，餐后2 h血糖13.85 mmol/L。神經(jīng)元特異性烯醇化酶10.3 ng/ml，S100蛋白0.038 μg/L。同型半胱氨酸10.9 μmol/L。超敏C反應(yīng)蛋白0.8 mg/L。

影像學(xué)檢查：

發(fā)病6 h行頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（西門子MAGNETOM Avanto 1.5T，2013-06-03）：雙側(cè)大腦半球多發(fā)腔隙性腦梗死、脫髓鞘，彌散加權(quán)像（diffusion-weighted imaging，DWI）及表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）未見(jiàn)異常（圖1），頭顱磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）未見(jiàn)明顯異常（圖1）。

頸部血管B超（2013-06-03）未見(jiàn)明顯異常。

心電圖（2013-06-03）：T波V4～V6低平。

24 h動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)（2013-06-04）：平均收縮壓146 mmHg，平均舒張壓95 mmHg，平均心率88次/分。

心臟B超（2013-06-10）未見(jiàn)異常。

入院診斷：

面部麻木原因待查：腦梗死？

高血壓病3級(jí) 極高危分層

診療經(jīng)過(guò)：

患者入院后給予拜阿司匹林腸溶片300 mg口服，每日1次，1周后減為100 mg/d；阿托伐他汀鈣片20 mg，每日1次，口服；非洛地平緩釋片5 mg，每日1次，口服。經(jīng)上述治療，患者右側(cè)面部麻木、行走不穩(wěn)等癥狀仍持續(xù)存在，緩解不明顯。

發(fā)病后6 d（2013-06-09）復(fù)查頭顱MRI，DWI示右側(cè)延髓背外側(cè)異常高信號(hào)（圖1），ADC示右側(cè)延髓背外側(cè)異常低信號(hào)（圖1），使用syngo軟件測(cè)量圖1中高信號(hào)病灶面積為6.4 mm×4.6 mm；頸椎MRI示C4～5，C5～6，C6～7椎間盤膨出（圖1）。修正診斷為腦梗死。加用抗栓治療。復(fù)查空腹血糖6.18 mmol/L，果糖胺1.39 mmol/L；餐后2 h血糖14.64 mmol/L；糖化血紅蛋白5.6%。補(bǔ)充2型糖尿病診斷，給予糖尿病飲食，加用阿卡波糖片50 mg，每日3次，三餐時(shí)嚼服控制血糖?；颊咦≡褐委煱朐鲁鲈?，出院時(shí)行走不穩(wěn)癥狀消失，遺留右側(cè)眼裂小，右側(cè)面部及左側(cè)偏身痛覺(jué)減退。出院后給予拜阿司匹林100 mg，每日1次，阿托伐他汀鈣片20 mg每日1次，非洛地平緩釋片5 mg，每日1次；長(zhǎng)期口服。甲鈷胺片500g，每日3次，阿卡波糖片50 mg，每日3次，三餐時(shí)嚼服。囑定期監(jiān)測(cè)血壓血糖。半年后隨訪，患者雙眼裂等大，仍遺留右側(cè)面部及左側(cè)偏身痛覺(jué)減退（較入院時(shí)減輕）。

出院診斷：

腦梗死

椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)

穿支動(dòng)脈疾病

高血壓病3級(jí)

極高危分層

2型糖尿病

2 討論

磁共振彌散加權(quán)成像（diffusio nweighted imaging，DWI）技術(shù)自20世紀(jì)90年代應(yīng)用臨床，是目前能夠在活體上進(jìn)行組織內(nèi)水分子擴(kuò)散測(cè)量和成像的唯一方法[1-2]。腦梗死后數(shù)分鐘，梗死區(qū)出現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫，擴(kuò)散速度下降，DWI呈高信號(hào)，而此時(shí)常規(guī)MRI表現(xiàn)正常。故與頭顱CT或常規(guī)MRI相比，DWI能在缺血性卒中的早期快速、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶[1-2]?，F(xiàn)已被各國(guó)卒中診治指南推薦，成為臨床醫(yī)師診斷急性腦梗死的最主要依據(jù)。

圖1 患者影像資料

1例急性發(fā)病，出現(xiàn)持續(xù)神經(jīng)功能缺損，包括眩暈、Horner綜合征、交叉性感覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)及構(gòu)音障礙，臨床表現(xiàn)為后循環(huán)梗死（定位于右側(cè)延髓背外側(cè)，定性為急性血管病）的患者，在發(fā)病6 h DWI未見(jiàn)異常。DWI未見(jiàn)異常的原因是因?yàn)樨?zé)任病灶太??？是因?yàn)樨?zé)任病灶位于高頸段？或者此次發(fā)病是其他非血管性病變所致？在發(fā)病6 d后，對(duì)該患者DWI的復(fù)查中發(fā)現(xiàn)了與臨床癥狀符合的位于延髓背外側(cè)的責(zé)任病灶。

對(duì)DWI早期未見(jiàn)異常急性腦梗死的系列臨床研究發(fā)現(xiàn)[4-10]，其具有以下特點(diǎn)：①多為位于腦干及小腦的梗死[4-7]。后循環(huán)較前循環(huán)的發(fā)生率明顯增高。特別是在延髓背外側(cè)梗死中，發(fā)生率更高，在Seo等對(duì)26例急性單側(cè)延髓梗死患者的研究中，DWI的假陰性率高達(dá)31%[7]。②梗死體積較小[4，10]，NIHSS評(píng)分分值低[2，8]。Oppenheim探討DWI假陰性急性腦梗死患者臨床特點(diǎn)的研究中[4]，8例早期DWI陰性的急性腦梗死患者在隨后的DWI復(fù)查中均出現(xiàn)了異常，復(fù)查后的梗死體積平均為（0.19±0.16）cm3，提示此類患者梗死體積較小。③多在發(fā)病后的24 h內(nèi)進(jìn)行DWI掃描，Chalela的研究發(fā)現(xiàn)DWI檢查的時(shí)間越早，陰性率就越高（12 h內(nèi)掃描陰性率為19%，3 h內(nèi)掃描陰性率為24%）[2]。④隨后的DWI或FLAIR復(fù)查多能發(fā)現(xiàn)與癥狀相符的責(zé)任病灶[4，8-10]。

造成急性腦梗死早期DWI未見(jiàn)異常的原因包括[4-10]：①顱底磁敏感偽影的發(fā)生，可能引起腦干變形而妨礙圖像分析；②梗死灶過(guò)小，導(dǎo)致DWI平面回波序列不能分辨；③在發(fā)病后最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，信噪比不足及此時(shí)一些梗死區(qū)組織的腦血流量（cerebral blood flow，CBF）在電衰竭閾值（CBF的30%）與膜衰竭閾值（CBF 15%～20%）之間，此時(shí)可能只有灌注加權(quán)成像（perfusion-weighted imaging，PWI）會(huì)顯示異常[9]。

本例延髓背外側(cè)梗死的患者發(fā)病6 h進(jìn)行DWI檢查未見(jiàn)異常，6 d后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶?；仡櫡治鲞@一病例，該急性梗死患者具有發(fā)生DWI未見(jiàn)異常的多個(gè)因素，包括病灶位于延髓背外側(cè)，病灶體積較小以及首次DWI檢查在發(fā)病后12 h內(nèi)。

DWI已經(jīng)成為臨床醫(yī)師診斷腦梗死的主要依據(jù)，但在國(guó)內(nèi)關(guān)于DWI早期未見(jiàn)異常的急性腦梗死報(bào)道并不多，同行對(duì)此的認(rèn)知度亦不高。臨床醫(yī)師把DWI作為診斷腦梗死唯一依據(jù)的現(xiàn)象仍非常普遍。本文報(bào)道一例DWI早期未見(jiàn)異常的急性腦梗死，通過(guò)文獻(xiàn)回顧及分析，探討其發(fā)生原因，以期提高同行的認(rèn)識(shí)。由于國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，這一概念目前也還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的中文名稱，按照中文對(duì)DWI沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)的描述，以及中文描述很少說(shuō)“陰性的DWI”，故本文采用了“未見(jiàn)異常的DWI”這一提法。通過(guò)本文，臨床醫(yī)師應(yīng)認(rèn)識(shí)到診斷及排除腦梗死均不能單純依靠DWI。

1 Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, et al. An updated definition of stroke for the 21st century:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke,2013, 44:2064-2089.

2 Chalela JA, Kidwell CS, Nentwich LM, et al.Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke:a prospective comparison[J].Lancet, 2007, 369:293-298.

3 L vblad KO, Laubach HJ, Baird AE, et al. Clinical experience with diffusion-weighted MR in patients with acute stroke[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 1998,19:1061-1066.

4 Oppenheim C, Stanescu R, Dormont D, et al. Falsenegative diffusion-weighted MR findings in acute ischemic stroke[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2000,21:1434-1440.

5 Nozaki I, Yamada M. An easy diagnostic tool distinguishing lateral medullary infarction from peripheral vertigo[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2012,114:68-69.

6 Morita S, Suzuki M, Iizuka K. False-negative diffusion-weighted MRI in acute cerebellar stroke[J].Auris Nasus Larynx, 2011, 38:577-582.

7 Seo MJ, Roh SY, Kyun YS, et al. Diffusion weighted imaging findings in the acute lateral medullary infarction[J]. J Clin Neurol, 2006, 2:107-112.

8 Hotter B, Kufner A, Malzahn U, et al. Validity of negative high-resolution diffusion-weighted imaging in transient acute cerebrovascular events[J]. Stroke,2013, 44:2598-2600.

9 Sylaja PN, Coutts SB, Krol A, et al. When to expect negative diffusion-weighted images in stroke and transient ischemic attack[J]. Stroke, 2008, 39:1898-1900.

10 Doubal FN, Dennis MS, Wardlaw JM. Characteristics of patients with minor ischaemic strokes and negative MRI:a cross-sectional study[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2011, 82:540-542.