葉青,李長清,王蕾,張仲,高勵(lì)
卒中后反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良(reflex sympathetic dystrophy,RSD)又稱卒中后肩-手綜合征(shoulder-hand syndrome,SHS),于1994年被國際疼痛研究學(xué)會(huì)歸納為復(fù)雜的局部疼痛綜合征Ⅰ型(complex regional pain syndrome I,CRPS-I),是臨床上較為常見的一種卒中并發(fā)癥。卒中后RSD主要發(fā)生在卒中后1~3個(gè)月,其發(fā)病率為12.5%~61%[1],已成為影響卒中患者肢體神經(jīng)功能康復(fù)要素之一。我們前瞻性登記了2011年4月~2013年1月在成都市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科及康復(fù)理療科住院治療的卒中患者,通過跟蹤隨訪12周,確定是否出現(xiàn)該并發(fā)癥,進(jìn)而研究卒中后RSD的危險(xiǎn)因素。
1.1 研究對(duì)象 該研究經(jīng)成都市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),連續(xù)入組2011年4月~2013年1月在成都市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科及康復(fù)理療科住院治療的卒中(腦出血、腦梗死)患者。入選標(biāo)準(zhǔn):①全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)所確定的卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查確診并除外顱內(nèi)腫瘤;②不同程度損傷上肢運(yùn)動(dòng)功能,且該側(cè)肢體為首次受累;③入組患者意識(shí)清楚,檢查合作,無明顯智能減退,無陽性精神障礙個(gè)人史和家庭史;④卒中發(fā)病2周以內(nèi);⑤除外既往有心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重病變的患者。所有入組者均簽署知情同意書。
隨訪12周后根據(jù)是否出現(xiàn)RSD分成2組:非RSD組,即卒中后12周內(nèi)未出現(xiàn)RSD的患者;RSD組,即隨訪12周內(nèi)出現(xiàn)RSD的患者。RSD診斷采用1994年國際疼痛研究學(xué)會(huì)RSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4],即:①有導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙的相關(guān)事件或因素;②持續(xù)疼痛、異常疼痛或痛覺過敏,而且疼痛程度與損傷不成比例;③在疼痛部位出現(xiàn)局部水腫、皮膚血流學(xué)改變、異常出汗功能;④除外外傷、肩周炎、頸椎病、心肌梗死等導(dǎo)致疼痛和功能障礙的情況。其中,第1條標(biāo)準(zhǔn)為非必要條件,滿足2~4條即可診斷。
1.2 研究方法
1.2.1患者登記 由經(jīng)專門培訓(xùn)后的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師納入符合入組要求的病例,入組時(shí)填寫自制卒中登記表,包括性別、年齡、卒中類型(包括腦出血與腦梗死兩種)、運(yùn)動(dòng)功能障礙、肌張力變化等。登記既往史和伴發(fā)病,并對(duì)之量化評(píng)分(表1~2),相應(yīng)疾病均依據(jù)其診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中患肢運(yùn)動(dòng)功能采用Brunnstorm偏癱運(yùn)動(dòng)功標(biāo)準(zhǔn):①肩峰下可觸及凹陷;②兩側(cè)肩正位片上患側(cè)肩峰與肱骨頭間隙>14 mm,或患側(cè)與健側(cè)相比,患側(cè)的間隙比健側(cè)大10 mm。隨訪方式為門診復(fù)診,部分患者為社區(qū)回訪,隨訪人員為對(duì)患者不知情的神經(jīng)科或康復(fù)科住院醫(yī)師或主治醫(yī)師。
表1 既往病史評(píng)分
表2 伴發(fā)病評(píng)分
1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示,采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較;符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(s)表示,偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))表示,采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較,可信區(qū)間95%。檢驗(yàn)水平設(shè)置為0.05。將單因素分析有意義的變量納入多因素回歸分析,用COX模型分析卒中后RSD獨(dú)立影響因素。能評(píng)價(jià)[5]的上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià),分為Ⅰ~Ⅵ級(jí)。肌張力分為減低和增高,肌張力增高采用改良Ashworth痙攣評(píng)定法(modified Ashworth Scale for Spasticity)[6],分為0~Ⅳ級(jí)?;颊呷虢M時(shí)的神經(jīng)功能評(píng)估采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS);生活能力的評(píng)定采用巴氏指數(shù)(Barthel Index,BI)。情緒狀態(tài)采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)評(píng)價(jià),焦慮及抑郁評(píng)分均以≥8分作為陽性[7-8]。
1.2.2 隨訪 隨訪患者時(shí)間為卒中起病后第2周、4周、8周和12周,隨訪指標(biāo)為RSD及肩關(guān)節(jié)半脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)所列內(nèi)容。肩關(guān)節(jié)半脫位的診斷
2.1 患者一般資料 符合入組標(biāo)準(zhǔn)的卒中患者共142例,失訪13例(9.2%),這13例在失訪前均未發(fā)生RSD;死亡2例(1.4%),余下127例資料完整者納入分析。127例患者,年齡41~86歲,平均年齡(69.8±8.4)歲。其中男性75例(59.1%),女性52例(40.9%)。既往史評(píng)分范圍1~15,平均5(4,8)分;合并癥評(píng)分范圍1~16分,平均6(4,10)分。腦出血39例,占30.7%;腦梗死88例,占69.3%?;€NIHSS 8(4,12)分。BI評(píng)分范圍10~100,平均50(40,60)分。隨訪期間發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位者43例,占33.9%;發(fā)生RSD42例,占33.1%。
2.2 卒中后RSD出現(xiàn)與卒中時(shí)間關(guān)系 127例卒中患者隨訪期間共發(fā)生RSD42例,占33.1%。其中在起病后1周內(nèi)4例(9.5%),1~2周10例(23.8%),2~4周15例(35.7%),4~8周8例(19.1%),8~12周5例(11.9%)。
2.3 卒中后RSD的單因素分析 為避免卡方檢驗(yàn)時(shí)單元格期望值<5,將Brunnstorm運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)Ⅰ~Ⅱ級(jí)、Ⅲ~Ⅳ級(jí)、Ⅴ~Ⅵ級(jí)分別合為1組,肌張力減低、0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅰ+~Ⅱ級(jí)分別為1組。RSD組與非RSD組比較(表3~4),RSD組和非RSD組間性別、年齡、卒中類型、既往史評(píng)分、感覺障礙、合并癥評(píng)分、NIHSS評(píng)分及焦慮評(píng)分沒有顯著性差異。肩關(guān)節(jié)半脫位、抑郁評(píng)分、Brunnstorm偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)、肌張力變化有顯著差異(表3)。
2.3 卒中后影響RSD發(fā)生的多因素分析 將前述進(jìn)行單因素分析有意義(P<0.05)的各項(xiàng)指標(biāo)引入COX回歸模型,結(jié)果顯示影響卒中后RSD發(fā)生的獨(dú)立因素有:肩關(guān)節(jié)半脫位、運(yùn)動(dòng)功能障礙、NIHSS評(píng)分、抑郁及合并癥評(píng)分;而BI、肌張力變化等不是RSD發(fā)生的獨(dú)立影響因素(表5)。
卒中后RSD是臨床上常見的卒中并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為患肢出現(xiàn)感覺、自主神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)障礙,晚期可發(fā)展為營養(yǎng)不良、肌萎縮等[9]。其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚[10-13]。卒中后發(fā)生RSD的可能危險(xiǎn)因素包括:肩關(guān)節(jié)半脫位、運(yùn)動(dòng)功能(肌力)、抑郁、肌張力,乃至月經(jīng)紊亂[14]、偏頭痛等[15]。其中肩關(guān)節(jié)半脫位是國際較為公認(rèn)的危險(xiǎn)因素[1]。目前,感覺障礙及BI與卒中后RSD的關(guān)系尚缺乏文獻(xiàn)報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)RSD患者與非RSD者在感覺障礙方面無顯著差異;單因素分析BI有顯著性差異,這可能與RSD組患者癱瘓程度(NIHSS評(píng)分)重于非RSD組有關(guān),但多因素分析顯示BI并非RSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Ordu-Gokkaya等[16]隨訪95例入院卒中患者,其中29例(30.5%)發(fā)生了RSD。兩組患者年齡、性別及卒中類型沒有顯著性差異。本研究亦得到相同的結(jié)論。
表3 RSD組及非RSD組臨床基線特征比較
表4 RSD組及非RSD組臨床表現(xiàn)比較
表5 COX回歸分析結(jié)果
文獻(xiàn)[10-11]證實(shí)肌張力越低或痙攣越嚴(yán)重發(fā)生卒中后RSD的風(fēng)險(xiǎn)性越大,其可能原因?yàn)榧埩Φ?,肩胛帶肌肉不能有效保持正確肩關(guān)節(jié)位置;而痙攣嚴(yán)重,則肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制,亦不能保證良好的康復(fù)姿勢及適宜活動(dòng)。本研究單因素分析顯示肌張力低與RSD的發(fā)生有關(guān),也表明肌張力減低或痙攣加重可能引起RSD。但由于卒中后RSD發(fā)生的各種因素之間的影響較為復(fù)雜,相互之間可能存在交互影響,經(jīng)多因素回歸分析,它不是RSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
Ordu-Gokkaya[16]、Kocabas等[17]發(fā)現(xiàn)卒中后患者的Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)對(duì)卒中后RSD有預(yù)測意義。本研究顯示運(yùn)動(dòng)功能越差出現(xiàn)卒中后RSD的風(fēng)險(xiǎn)可能越高。從發(fā)病機(jī)制來看,RSD被認(rèn)為與偏癱肩的生物力學(xué)改變有關(guān)。由于肩胛帶肌肉癱瘓影響了肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,導(dǎo)致肱骨頭部分脫位,同時(shí)肩關(guān)節(jié)反復(fù)的微創(chuàng)傷可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位,從而出現(xiàn)進(jìn)一步病理改變。另一方面,卒中后RSD還被認(rèn)為與交感神經(jīng)興奮有關(guān)。運(yùn)動(dòng)功能常常是病情嚴(yán)重程度的反映,肌力差者交感神經(jīng)興奮性可能更高。
國內(nèi)外鮮有將NIHSS評(píng)分列為卒中后RSD的危險(xiǎn)因素者,本研究發(fā)現(xiàn)RSD組和非RSD組NIHSS評(píng)分具有顯著性差異。對(duì)于RSD組病例,其Brunnstorm運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)以Ⅴ級(jí)以下占多數(shù),因而合并面癱、感覺障礙者較多,例如RSD組中有40.5%(17例)存在感覺障礙,較非RSD組34.1%(29例)為多,因此NIHSS評(píng)分對(duì)卒中后RSD的發(fā)生也有預(yù)測作用。
Ordu-Gokkaya等[16]隨訪發(fā)現(xiàn)合并癥并非RSD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道不一致,其主要原因考慮為:Ordu-Gokkaya等的合并癥僅考察糖尿病、心臟病及高血壓3個(gè)因素;本研究考察的合并癥經(jīng)量化處理,包括心肺疾病、感染、消化道出血及假性球麻痹等多種疾病。
焦慮是否為RSD的危險(xiǎn)因素尚無充分依據(jù)。Dilek隨訪橈骨骨折患者50例,認(rèn)為焦慮可能是RSD的危險(xiǎn)因素[18],但一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究(n=596)認(rèn)為心理因素與RSD的發(fā)生無關(guān)[19]。本研究亦發(fā)現(xiàn)組間焦慮無差異。
目前,抑郁是否為RSD的病因也存在爭議。陳逢儉[20]、Kocabas等[17]通過隨訪研究,發(fā)現(xiàn)抑郁患者并發(fā)卒中后RSD的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于對(duì)照組。Daviet等[21]隨訪71例卒中患者,指出抑郁不是RSD的決定性預(yù)測因素。Bruehl[22]通過回顧性分析,指出抑郁、焦慮和生活壓力可能通過腎上腺素活性影響RSD的發(fā)生發(fā)展,但其可靠性尚需更高質(zhì)量的研究論文證實(shí)。Zyluk[23]綜述了1999年以前的文獻(xiàn)資料,認(rèn)為沒有可靠的證據(jù)支持心理或人格異常是RSD的危險(xiǎn)因素。另外,尚有觀點(diǎn)認(rèn)為情緒和行為障礙是RSD的結(jié)果而非病因。本研究結(jié)果顯示卒中后RSD的抑郁比例明顯高于對(duì)照組,其原因可能為:①RSD組患者病情較嚴(yán)重(合并癥評(píng)分、NIHSS評(píng)分、肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙程度均高于非RSD組,感覺障礙出現(xiàn)比例高于非RSD組),導(dǎo)致日常生活能力下降,患者自信心不足、悲觀失望,主動(dòng)鍛煉性差,因而阻礙了其神經(jīng)功能的恢復(fù)。②醫(yī)院焦慮抑郁量表是一篩選量表,其信度與效能較之漢密爾頓量表等“金標(biāo)準(zhǔn)”仍存在差距,醫(yī)師尚不能以此確診其是否罹患抑郁;以8分為陽性和陰性分界點(diǎn)受到了某些學(xué)者的質(zhì)疑,葉維菲等[24]認(rèn)為以9分為分界點(diǎn)特異性和敏感性更強(qiáng)。
肩關(guān)節(jié)半脫位在偏癱患者中較常見。Zyluk等[23]認(rèn)為,肩關(guān)節(jié)半脫位引發(fā)RSD的發(fā)生機(jī)制與偏癱肩的生物力學(xué)改變有關(guān)。Ordu-Gokkaya等[16]隨訪95例卒中患者,共發(fā)生半脫位37例(38.9%),RSD組21例(72.4%)出現(xiàn)了半脫位;非RSD組16例(24.2%)出現(xiàn)了半脫位,兩組具有顯著性差異。Kocabas等[17]的研究亦得到了相似的結(jié)論。同時(shí)Braus[25]及Pertoldi等[26]亦分別通過臨床研究或綜述認(rèn)為肩關(guān)節(jié)半脫位是卒中后RSD的危險(xiǎn)因素。本研究亦證實(shí)肩關(guān)節(jié)半脫位是RSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。陳君等[27]指出:早期患肢的體位擺放是產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)半脫位的重要因素。Hartwig則建議患側(cè)肩關(guān)節(jié)使用矯形帶可減少肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生概率,進(jìn)而有效防止RSD發(fā)生[28]。
綜上所述,本研究顯示影響卒中后RSD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有肩關(guān)節(jié)半脫位、運(yùn)動(dòng)功能障礙、NIHSS評(píng)分、抑郁及合并癥評(píng)分等因素。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)有針對(duì)性地重視早期良肢位擺放及康復(fù)訓(xùn)練、積極處理各種合并癥及心理支持等。雖然本研究具有前瞻性、病例對(duì)照等優(yōu)點(diǎn),但是仍有下列不足。第一,樣本量較小。第二,所納入病例要求意識(shí)清楚,檢查合作,能配合完成焦慮抑郁量表等檢查,因此昏迷患者、神經(jīng)功能缺損程度嚴(yán)重的患者被排除,而這部分患者出現(xiàn)RSD的風(fēng)險(xiǎn)可能更高。
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