乳腺疾病患者營(yíng)養(yǎng)狀況的現(xiàn)狀調(diào)查

蘇 靜，吳蓓雯，謝小皎，方 瓊，趙俊杰，朱唯一

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 護(hù)理部，上海200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 乳腺疾病診治中心，上海，200025；3.上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海200025）

乳腺疾病包括良性疾病和惡性腫瘤兩大類(lèi)，前者包括乳腺良性腫瘤、乳腺炎等，而后者正是目前女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。有報(bào)道［1］指出，全球新發(fā)乳腺癌病例高達(dá)138萬(wàn)例／年，占全球女性惡性腫瘤發(fā)病率的23%、病死率約為14%。中國(guó)乳腺癌的發(fā)病率與北美、北歐和西歐等國(guó)家相比，雖然較低，但近年隨著我國(guó)人民生活方式的改變、人口的增長(zhǎng)和社會(huì)的老齡化等因素導(dǎo)致我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率每年約以1%～3%的速度遞增，已成為部分城市（鎮(zhèn)）女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤［2］。近年來(lái)，專(zhuān)家越來(lái)越關(guān)注探索導(dǎo)致乳腺疾病的原因，尤其是乳腺癌的高危因素，以利于早預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)高危人群，以實(shí)現(xiàn)早期診斷和治療。隨著對(duì)乳腺癌危險(xiǎn)因素較為廣泛的流行病學(xué)研究，肥胖與乳腺癌的關(guān)系也日益受到重視。中國(guó)的肥胖發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)，成為少數(shù)可以人為控制的危險(xiǎn)因素［3］。而早在2000年，van den Brandt等［4］對(duì)近340 000名婦女及4000多例乳腺癌患者的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）與絕經(jīng)后乳腺癌危險(xiǎn)性呈顯著正相關(guān)（合并相對(duì)危險(xiǎn)度＝1.07，95%CI為1.02～1.11）。國(guó)外研究［5］也提示，乳腺癌患者在化療期間的體質(zhì)量增加應(yīng)當(dāng)引起重視。由此可見(jiàn)，國(guó)外研究已開(kāi)始關(guān)注體質(zhì)量增加與乳腺癌化療患者預(yù)后的關(guān)系，而國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究?jī)H聚焦于是乳腺癌化療患者營(yíng)養(yǎng)不良的研究。為進(jìn)一步全面闡述和探索營(yíng)養(yǎng)狀況與乳腺疾病發(fā)生的關(guān)系，本研究擬通過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩選和人體成分測(cè)量等，正確評(píng)價(jià)乳腺疾病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況現(xiàn)狀，并進(jìn)一步探討體質(zhì)量與乳腺癌發(fā)生的關(guān)系，為預(yù)防和篩選乳腺癌癥患者提供循證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選取2012年6－11月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院乳腺疾病診治中心住院治療的1187例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)清楚，能站立，主要器官功能無(wú)嚴(yán)重障礙，無(wú)代謝性疾?。唬?）病情穩(wěn)定，具有語(yǔ)言交流能力；（3）自愿入選和配合本研究，且知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、精神障礙或意識(shí)不清者；（2）患者臥床不起，或伴有嚴(yán)重水腫、腹腔積液等影響體質(zhì)量測(cè)量因素者；（3）不愿意配合本研究或不同意簽署知情同意書(shū)。根據(jù)乳腺疾病的性質(zhì)，將1187例患者分為乳腺癌組（n＝676）和乳腺良性疾病組（n＝511）。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容 本研究的調(diào)查內(nèi)容主要包括患者基本信息、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)及預(yù)后的評(píng)價(jià)。（1）患者基本信息調(diào)查。采用由研究者自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括人口學(xué)資料、疾病相關(guān)信息（疾病診斷、手術(shù)方式、病理學(xué)分型、臨床分期）。（2）營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)。本研究中對(duì)乳腺癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)采用問(wèn)卷評(píng)分、人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等3種評(píng)價(jià)方法。①營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutritional risk screening 2002，NRS－2002）。NRS－2002 是 基 于128個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled clinical trials，RCT）結(jié)果的基礎(chǔ)上，由丹麥腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)開(kāi)發(fā)，并被ESPEN推薦用于住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的簡(jiǎn)便易行的工具。NRS－2002主要包括了BMI、近期體質(zhì)量變化、近期膳食攝入變化、疾病嚴(yán)重程度和年齡等5項(xiàng)指標(biāo)。NRS－2002對(duì)疾病嚴(yán)重程度和營(yíng)養(yǎng)狀況受損程度分別以0～3分賦值，并采用了記分式評(píng)價(jià)的方法，NRS總評(píng)分＝疾病嚴(yán)重程度評(píng)分＋營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分＋年齡評(píng)分?？傇u(píng)分≥3分提示患者伴有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持；總評(píng)分＜3分提示營(yíng)養(yǎng)狀況正常。②人體測(cè)量。主要是測(cè)量身高和體質(zhì)量，并計(jì)算BMI。BMI＝體質(zhì)量（kg）÷身高2（m）。BMI在18.50～22.99提示營(yíng)養(yǎng)狀況正常，BMI＜18.50提示體質(zhì)量低下；BMI在23.00～24.99提示超重；BMI在25.00～29.99提示肥胖Ⅰ級(jí)；BMI＞30.00提示肥胖Ⅱ級(jí)，其中超重和肥胖統(tǒng)稱(chēng)為營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩。③實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)。主要包括血清蛋白水平和免疫指標(biāo)。血清蛋白水平主要檢測(cè)指標(biāo)為血清前白蛋白和血清白蛋白。白蛋白和前白蛋白均使用Beckman DXc800system進(jìn)行測(cè)試。前白蛋白采用免疫比濁法，試劑盒為芬蘭Orion Diagnostica公司；白蛋白采用雙羧脲法，試劑盒為美國(guó)Beckman公司。用前白蛋白和白蛋白作為營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，正常值為前白蛋白≥200mg／L；白蛋白≥35g／L。免疫指標(biāo)主要是總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（total lymphocyte count，TLC）。TLC＝外周血白細(xì)胞數(shù)×淋巴細(xì)胞%。（3）預(yù)后的評(píng)價(jià)。記錄所有患者的住院天數(shù)和治療費(fèi)用，對(duì)于乳腺癌患者還應(yīng)記錄臨床分期。臨床分期采用1997年UICC第5版TNM分期法。

1.2.2 調(diào)查方法 患者入院后，責(zé)任護(hù)士入院宣教后即開(kāi)始問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查問(wèn)卷為一般資料調(diào)查和NRS－2002。待患者填寫(xiě)完畢后，當(dāng)場(chǎng)回收。共發(fā)放問(wèn)卷1187份，回收有效問(wèn)卷1187份，問(wèn)卷的有效回收率為100%。責(zé)任護(hù)士通知患者入院第2天進(jìn)行人體測(cè)量。測(cè)量身高時(shí)患者赤足站立，足底與地板平行，足跟緊靠，雙足尖外展60°，背伸直、平視、上臂自然下垂。測(cè)量體質(zhì)量時(shí)必須清晨、空腹、穿單衣。在患者入院48h內(nèi)，未接受任何藥物治療前抽取空腹靜脈血3ml檢測(cè)血清蛋白水平和免疫指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料 1187例乳腺疾病患者中有乳腺癌676例（56.95%）和乳腺良性疾病511例（43.05%）。511例乳腺良性疾病主要包括了390例乳腺良性腫瘤（32.86%）、113例乳腺炎（9.52%）和8例乳腺?。?.67%）。患者年齡13～88歲，平均（46.70±13.62）歲。乳腺癌組患者的平均年齡為（51.93±11.75）歲，明顯高于良性疾病組患者［（39.79±12.83）歲］，差 異 有 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t＝6.530，P＜0.05）。按照性別分類(lèi)，患者中女性占絕對(duì)多數(shù)（高達(dá)99.75%），僅3例為男性患者，其中1例為惡性腫瘤，2例為良性疾病。

2.2 乳腺疾病患者營(yíng)養(yǎng)狀況分析

2.2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果 1187例患者中經(jīng)NRS－2002篩查，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)59例（4.97%），無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)1128例（95.03%）。其中乳腺良性疾病者中有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者為36例，占7.04%，高于乳腺癌組患者（23例，占3.40%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8.175，P＜0.05）。

2.2.2 BMI的測(cè)量結(jié)果 有12例患者BMI值缺失。在1175例患者中按照BMI的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(lèi)，其中51.91%的患者（610例）屬體質(zhì)量正常；8.60%的患者（101例）屬體質(zhì)量低于正常；17.02%的患者（200例）屬體質(zhì)量超過(guò)正常；22.47%的患者（264例）屬肥胖（包括肥胖Ⅰ級(jí)和肥胖Ⅱ級(jí)）。但在乳腺癌組患者中，有47.69%的患者體質(zhì)量超過(guò)正常，而在乳腺良性疾病組患者中該比例僅28.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體情況見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的BMI的分類(lèi)比較［n（%）］

2.2.3 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果 乳腺癌組患者的白蛋白水平、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于乳腺良性疾病組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），但乳腺癌組患者的前白蛋白水平卻高于良性疾病患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果

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2.3 體質(zhì)量與乳腺癌患者臨床分期的分析 本研究中有5例乳腺癌患者BMI值缺失。結(jié)合TNM分期，對(duì)671例患者的臨床分期進(jìn)行界定，其中有3例（0.45%）患者屬于0期；223例患者（33.23%）屬Ⅰa期；1 例 患 者 （0.15%）屬 Ⅰb 期；107 例 患 者（15.95%）屬Ⅱa期；249例患者（37.11%）屬Ⅱb期；52例患者（7.75%）屬Ⅲa期；30例患者（4.47%）屬Ⅲc期；6例患者（0.89%）屬Ⅳ期。按照BMI分類(lèi)，671例患者中39例患者（5.81%）體質(zhì)量低于正常；312例患者（46.50%）屬正?；颊撸?20例患者（47.69%）屬體質(zhì)量大于正常（包括超重、肥胖Ⅰ級(jí)、肥胖Ⅱ級(jí)）。不同BMI組患者臨床分期的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3），進(jìn)一步兩兩比較顯示，肥胖組和體質(zhì)量正常組、超重組和體質(zhì)量正常組在臨床分期Ⅰa期和Ⅱa期存在的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表3 671例乳腺癌患者臨床分期與BMI分類(lèi)分析［n（%）］

2.4 乳腺疾病患者營(yíng)養(yǎng)狀況與住院天數(shù)及住院費(fèi)用的比較 本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)NRS－2002篩選的有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者與無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者在住院天數(shù)［（5.25±5.47）d vs（6.14±5.86）d，t＝1.130，P＝0.259］、住院費(fèi)用 ［（8060.99±3917.67 ）元vs （8876.16±6678.79）元，t＝1.489，P＝0.141］上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但不同BMI的患者在住院天數(shù)上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在住院費(fèi)用上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 不同BMI分組患者住院天數(shù)和住院費(fèi)用的比較

表4 不同BMI分組患者住院天數(shù)和住院費(fèi)用的比較

a：P＜0.05，與超重者比較；b：P＜0.01，與超重者比較

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3 討論

乳腺癌是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的女性惡性腫瘤，2003年至2007年全國(guó)32個(gè)腫瘤登記點(diǎn)女性乳腺癌合計(jì)發(fā)病率為41.64例次／10萬(wàn)，居女性癌癥發(fā)病率的第一位；合計(jì)死亡率為9.63例次／10萬(wàn)，居女性癌癥死因的第六位［6］。分析我國(guó)1988－2007年北京、上海、林州和啟東4個(gè)地區(qū)女性乳腺癌發(fā)病率和死亡率均呈明顯上升趨勢(shì)，尤其農(nóng)村上升更快；其中，上海地區(qū)女性乳腺癌標(biāo)化發(fā)病率的年平均增長(zhǎng)為2.55%，標(biāo)化病死率年平均增長(zhǎng)百分比的變化差異不顯著［7］。上海市疾控中心腫瘤預(yù)防科最新癌情監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)［8］顯示，新發(fā)女性癌癥患者中，乳腺癌4000余例。從本組1187例患者分析發(fā)現(xiàn)，50.95%患者被確診為乳腺惡性腫瘤，臨床上的乳腺疾病中，以惡性疾病占多數(shù)，此乃引起足夠的重視。此外，本研究也發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者在住院天數(shù)、住院醫(yī)療費(fèi)用的支出上均高于乳腺良性腫瘤患者。由此進(jìn)一步提示，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重惡性腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，以改善乳腺癌患者的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。

3.1 乳腺癌患者中體質(zhì)量增加的發(fā)生率高 許多研究［9－12］結(jié)果都提示，早期乳腺癌患者體質(zhì)量增加的發(fā)生率高。最常見(jiàn)的體質(zhì)量增加范圍是2.5～6.2 kg，也不乏增加10kg或更多，也有研究［13］顯示，50%～96%的早期乳腺癌患者的體質(zhì)量會(huì)在治療期增加。本研究中發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者與乳腺良性疾病相比，前者出現(xiàn)體質(zhì)量高于正常的發(fā)生率要顯著高于后者，而后者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率卻要高于前者。Ingram等［14］將體質(zhì)量增加或減少大于2.5kg稱(chēng)為“顯著的”體質(zhì)量改變。盡管40年前學(xué)者們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到肥胖與乳腺癌之間的關(guān)系，但至今兩者的關(guān)系仍未獲得徹底驗(yàn)證。徐雅莉等［15］在全國(guó)8個(gè)省市和14家研究中心開(kāi)展的病例對(duì)照研究中對(duì)乳腺癌發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，結(jié)果提示中國(guó)女性乳腺癌發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素包括BMI≥24、有乳腺良性病變活檢史、初潮年齡≥14歲、生存壓力大、絕經(jīng)、乳腺癌家族史及其他腫瘤家族史等。早期的研究［3］發(fā)現(xiàn)，乳腺癌與BMI之間的正相關(guān)關(guān)系僅見(jiàn)于老年絕經(jīng)婦女。3項(xiàng)意大利病例－對(duì)照研究資料的合并分析提示，BMI與乳腺癌之間的相關(guān)關(guān)系隨著年齡的增加而增強(qiáng)，其中70歲以上者這種相關(guān)關(guān)系最強(qiáng)［OR＝2.1，95%CI＝1.4～3.2］［3］。2002年 Morimoto等［16］研究提示，在曾接受過(guò)雌激素替代治療的患者中，人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)與絕經(jīng)后乳腺癌的危險(xiǎn)性無(wú)相關(guān)性。相反，在未接受過(guò)雌激素替代治療的患者中，肥胖卻是導(dǎo)致年輕的（50～69歲）絕經(jīng)后婦女患乳腺癌危險(xiǎn)因素之一，該研究提示未進(jìn)行雌激素替代治療患者的體質(zhì)量、基線BMI、50歲時(shí)的BMI、最大BMI、成年和絕經(jīng)后體質(zhì)量的變化及腰臀圍比對(duì)患乳腺癌的危險(xiǎn)性具有顯著影響。

3.2 肥胖可能會(huì)導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)生 女性肥胖可出現(xiàn)在上半身，如腹部、肩部和頸部等，呈蘋(píng)果型；也可出現(xiàn)在下半身，是以臀部、大腿為主的肥胖，呈梨形［17］。女性在絕經(jīng)后肥胖多呈蘋(píng)果型。有證據(jù)支持上半身肥胖要比全身性肥胖女性患乳腺癌危險(xiǎn)性要高，這可能與腹部?jī)?nèi)臟性肥胖會(huì)導(dǎo)致胰島素信號(hào)系統(tǒng)失調(diào)使乳房致癌物質(zhì)增多有關(guān)［18］。也有研究［19］認(rèn)為，體內(nèi)脂肪分布會(huì)影響血漿中性激素結(jié)合蛋白的水平，上半身肥胖女性因性激素結(jié)合蛋白的血漿水平較低而導(dǎo)致患乳腺癌的危險(xiǎn)性較高。乳腺癌患者患病前體質(zhì)量反映了超重或肥胖所致的與生活方式和行為相關(guān)的更長(zhǎng)期的影響，體質(zhì)量可能也是預(yù)測(cè)乳腺癌患者預(yù)后的重要因素之一。過(guò)度的體質(zhì)量增加，尤其是肥胖傾向，不僅會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降，還會(huì)增加患者伴發(fā)其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)，所以臨床醫(yī)護(hù)人員需關(guān)注與治療相關(guān)的體質(zhì)量管理問(wèn)題。

3.3 體質(zhì)量增加與乳腺癌患者預(yù)后的關(guān)系 有一項(xiàng)隨訪9年的研究［20］結(jié)果發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者體質(zhì)量的增加與較差的預(yù)后相關(guān)，與確診1～2年內(nèi)體質(zhì)量穩(wěn)定的患者相比，BMI增加0.5～2.0組患者和BMI增加大于2.0組患者，乳腺癌的復(fù)發(fā)率分別為40%和53%，類(lèi)似研究結(jié)果也同樣在乳腺癌病死率中體現(xiàn)。本研究中雖尚未證實(shí)超重或肥胖的乳腺癌患者比體質(zhì)量正常或低下的患者在住院天數(shù)、住院費(fèi)用或治愈率的比較上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，此可能與本研究因時(shí)間限制，隨訪時(shí)間過(guò)短有關(guān)，有待在后續(xù)研究中進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行分析。雖然體質(zhì)量增加對(duì)惡性腫瘤患者無(wú)病生存期的影響尚無(wú)定論，但已有文獻(xiàn)［21］提示超重或肥胖以及體質(zhì)量增加會(huì)對(duì)患者整體的健康產(chǎn)生消極的作用，并增加病死率。此外，體質(zhì)量增加也會(huì)增加乳腺癌患者的心理壓力，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降、自尊心喪失［22］。體質(zhì)量的巨大改變也會(huì)時(shí)刻提醒患者所患的疾病和所接受的治療，不利于患者心理康復(fù)和回歸社會(huì)。值得一提的是，作為一名臨床護(hù)理人員在臨床工作中需加強(qiáng)對(duì)患者健康教育的指導(dǎo)，應(yīng)清晰地告知患者，即使其BMI維持在正常范圍內(nèi)，體質(zhì)量的增加本身也是與發(fā)生乳腺癌和過(guò)早死亡的高風(fēng)險(xiǎn)因素［23－24］。由此提示，乳腺癌患者在確診1年之后或更長(zhǎng)期時(shí)間內(nèi)，進(jìn)一步探索或研究體質(zhì)量與預(yù)后的關(guān)系有重要價(jià)值。

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