慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥的防治

梁宇迪　鄧景陽(yáng)　曾志明

【摘要】 目的：分析CSDH（慢性硬膜下血腫）行鉆孔引流術(shù)治療的術(shù)后并發(fā)癥及防治措施。方法：選取2008年9月-2013年9月收治的CSDH患者150例，分析臨床治療情況，以及并發(fā)癥發(fā)生情況和防治措施。結(jié)果：術(shù)后總治愈率為98.7%；共出現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)、顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)感染、腦脊液漏、癲癇、繼發(fā)顱內(nèi)血腫以及心衰等7種并發(fā)癥；血腫復(fù)發(fā)發(fā)生率相對(duì)最高，顱內(nèi)感染的發(fā)生率相對(duì)最低（P<0.05）。結(jié)論：CSDH在行鉆孔引流術(shù)治療時(shí)，應(yīng)及早采取合理措施積極防治并發(fā)癥，以保證手術(shù)效果。

【關(guān)鍵詞】 CSDH； 鉆孔引流術(shù)； 并發(fā)癥； 防治措施

CSDH（慢性硬膜下血腫）是常見的一種顱內(nèi)血腫，發(fā)生率約為顱內(nèi)血腫發(fā)病總數(shù)的1/10，更多見于老年人中，因老年患者在機(jī)體能力上相對(duì)更弱，一旦發(fā)病臨床危險(xiǎn)性很高，及早干預(yù)治療意義明顯。鉆孔引流術(shù)是當(dāng)前臨床治療CSDH相對(duì)更為有效的方法，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，且療效確切；但同時(shí)，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率比較高，增加患者的痛苦，并影響術(shù)后恢復(fù)效果[1]。采取合理措施積極于鉆孔引流術(shù)后進(jìn)行并發(fā)癥的預(yù)防有顯著意義。本文就CSDH患者行鉆孔引流術(shù)治療后并發(fā)癥的防治措施作分析。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年9月-2013年9月本院收治的CSDH患者150例，其中，男124例，女26例；年齡27～84歲，平均（60.7±3.9）歲。年齡分布：60歲及以上患者96例，占64.0%；60歲以下54例，占36.0%；合并病癥：47例患者合并有高血壓，24例合并有糖尿??；150例患者中，124例具有確切的外傷史；受傷距離手術(shù)治療時(shí)間平均（1.8±0.6）個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查

1.2.1 臨床表現(xiàn) 150例患者中，40例出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，52例出現(xiàn)精神與行為異常癥狀，91例具有頭痛或頭暈癥狀，5例患者發(fā)生昏迷，47例患者出現(xiàn)肢體一側(cè)麻木，另有12例患者發(fā)生偏癱。

1.2.2 輔助檢查 150例患者均行顱腦CT檢查，提示血腫均發(fā)于幕上；97例為單側(cè)血腫患者，53例為雙側(cè)血腫患者；另外，CT檢查同時(shí)提示：150例患者中，腦中線結(jié)構(gòu)發(fā)生移位后在1 cm及以上者有83例，移位1 cm以下患者67例；32例為混雜密度，40例為等密度，48例為低密度。

1.3 臨床治療 150例患者均于局麻下行鉆孔引流手術(shù)，且均于顱骨行鉆單孔術(shù)。根據(jù)CT檢查情況，選取血腫最厚處層面，并將距離血腫后緣約2 cm處作為鉆孔中心，鉆孔直至硬腦模，硬膜采用電凝方式作止血處理，骨緣使用骨蠟進(jìn)行止血，后將硬膜十字方式切開，緩慢行減壓處理，并將8號(hào)尿管置入，盡量至血腫前緣部位，以有效排氣，從切口引出引流管并嚴(yán)格固定尿管，后將頭皮逐層縫合。術(shù)后引流3 d左右，并于術(shù)后1周拆線[2-3]。

1.4 觀察指標(biāo) （1）對(duì)本組患者的臨床療效作統(tǒng)計(jì)和分析。（2）統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并對(duì)不同類型并發(fā)癥的發(fā)生情況作對(duì)比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 150例患者術(shù)后共治愈148例，占98.7%；其中，140例一期治愈，占93.3%；8例二期治愈，占5.4%；死亡2例患者，均為手術(shù)后發(fā)生心衰致死，死亡率為1.3%；臨床手術(shù)效果整體比較顯著。

2.2 并發(fā)癥情況 150例患者中，共出現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)8例（5.3%）、顱內(nèi)積氣5例（3.3%）、顱內(nèi)感染1例（0.7%）、腦脊液漏4例（2.7%）、癲癇3例（2.0%）、繼發(fā)顱內(nèi)血腫5例（3.3%）以及心衰2例（1.3%）等7種并發(fā)癥。其中，血腫復(fù)發(fā)發(fā)生率相對(duì)更高，與其他并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；另外，顱內(nèi)積氣、繼發(fā)顱內(nèi)血腫的發(fā)生率相對(duì)較高，均在3.0%以上；顱內(nèi)感染的發(fā)生率相對(duì)最低。

3 討論

CSDH是常見于老年人群中的一種顱內(nèi)血腫，臨床危險(xiǎn)性高，一旦確診及早行手術(shù)治療是臨床的基本治療方式；當(dāng)前臨床一般采用鉆孔引流術(shù)對(duì)CSDH患者治療，因療效顯著，且操作便捷，臨床認(rèn)可度較高，但同時(shí)，該種手術(shù)后也存在發(fā)生多種并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)，如不能采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施提前進(jìn)行干預(yù)防范，會(huì)明顯增加患者發(fā)生臨床意外的幾率。加強(qiáng)對(duì)各相關(guān)并發(fā)癥的分析研究，并及早采取防治措施，對(duì)保證良好的手術(shù)效果有重要意義[4]。

本文對(duì)CSDH術(shù)后各相關(guān)并發(fā)癥情況作統(tǒng)計(jì)后顯示，常見的并發(fā)癥主要有血腫復(fù)發(fā)、顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)感染、腦脊液漏、癲癇、激發(fā)顱內(nèi)血腫以及心衰等，現(xiàn)將各種并發(fā)癥的防治措施總結(jié)如下。

3.1 血腫復(fù)發(fā) 該種并發(fā)癥在CSDH患者行鉆孔引流術(shù)后發(fā)生率相對(duì)比較高，在本文選取的150例患者中，出現(xiàn)8例（5.3%）血腫復(fù)發(fā)者，相對(duì)于其他各并發(fā)癥發(fā)生率最高（P<0.05）；主要見于血腫相對(duì)較大、高齡患者以及引流后腦組織膨起程度低于1/2者。復(fù)發(fā)原因：出現(xiàn)包膜再出血癥狀；血腫腔內(nèi)的凝血塊沖洗不凈；腦實(shí)質(zhì)存在膨起困難癥狀，或存在腦萎縮以及包膜較厚等情況[5]。防治措施：（1）術(shù)中防止造成血腫內(nèi)膜損傷；（2）術(shù)中徹底沖洗血腫腔內(nèi)的積液，并于術(shù)后嚴(yán)格行引流操作，引流時(shí)至血液清亮后止；（3）對(duì)于腦膨困難的患者可通過于血腫腔內(nèi)注入生理鹽水等方式盡量消除血腫殘腔。

3.2 顱內(nèi)積氣 顱內(nèi)積氣在CSDH術(shù)后也比較常見，本組出現(xiàn)5例（3.3%）患者。發(fā)生原因：主要因積血流出后硬膜下出現(xiàn)空腔，且進(jìn)入空氣所致。防治措施：（1）手術(shù)后在更換引流袋以及沖洗時(shí)均應(yīng)避免出現(xiàn)空氣倒流，對(duì)血腫腔內(nèi)的空氣進(jìn)行置換時(shí)使用生理鹽水，術(shù)后禁用脫水劑，并讓患者保持腳高頭低位，以利于腦膨復(fù)位[6-7]。（2）對(duì)發(fā)生顱內(nèi)積氣的患者，應(yīng)根據(jù)積氣量的多少，采取適宜的措施；積氣較少的患者，可通過調(diào)整引流管位置或者患者體位等，盡量多排出氣體；積氣量多的患者，可考慮再次通過手術(shù)引流排除。endprint

3.3 顱內(nèi)感染 手術(shù)后對(duì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱以及意識(shí)不清醒等癥狀，且引流液比較渾濁，并呈現(xiàn)為淡黃色的患者，應(yīng)考慮發(fā)生顱內(nèi)感染；該種并發(fā)癥臨床發(fā)生率相對(duì)較低，本組出現(xiàn)1例（0.7%）患者，相對(duì)于其他并發(fā)癥發(fā)生率最低（P<0.05）。發(fā)生原因：主要為術(shù)中操作不規(guī)范等導(dǎo)致感染；另外，對(duì)有肺部感染以及糖尿病等伴隨病癥的患者，易在術(shù)后通過血行途徑等發(fā)生顱內(nèi)感染[8]。防治措施：（1）術(shù)前對(duì)患者作全面檢查，對(duì)存在肺部感染及糖尿病等病癥的患者，應(yīng)提前采取適當(dāng)治療措施，以減少發(fā)生顱內(nèi)感染的幾率。（2）術(shù)中嚴(yán)格規(guī)范和無菌化操作，以避免因操作不慎引發(fā)顱內(nèi)感染。

3.4 腦脊液漏 在CSDH術(shù)后較常見，本組出現(xiàn)4例（2.7%）患者。發(fā)生原因：沖洗時(shí)水壓調(diào)整不合理，如水壓過大則容易導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜沖破，使血腫腔直接與蛛網(wǎng)膜下腔相通而引發(fā)；或在引流管留置中導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜受損而致。防治措施：（1）手術(shù)沖洗時(shí)應(yīng)注意輕柔操作，并保持低壓完成沖洗。（2）手術(shù)后適當(dāng)抬高引流袋，以高于床頭15 cm左右為宜，以防因腦脊液過量流失導(dǎo)致顱內(nèi)壓過低，增加腦脊液漏的發(fā)生率。

3.5 癲癇 本組出現(xiàn)3例（2.0%）患者。發(fā)生原因：一般認(rèn)為癲癇的發(fā)生與引流管對(duì)皮層造成刺激，或血腫包膜對(duì)皮層產(chǎn)生刺激，以及術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)血腫等原因而致[9]。防治措施：（1）引流管置入時(shí)注意深度合理，避免置入太深。（2）應(yīng)選擇相對(duì)柔軟的引流管，防止使用過于粗硬的引流管對(duì)皮層造成刺激。

3.6 繼發(fā)顱內(nèi)血腫 臨床出現(xiàn)率較高，本組出現(xiàn)5例（3.3%）患者，主要有硬膜下血腫、硬膜外血腫以及腦內(nèi)血腫幾種類型。發(fā)生原因：硬膜下血腫主要因顱內(nèi)壓降低或血腫包膜出血等導(dǎo)致腔靜脈斷裂而致，或在經(jīng)硬膜切口引流時(shí)因切口偏小導(dǎo)致硬膜剝離過多而致；硬膜外血腫主要因清除血腫后，顱內(nèi)壓驟降，導(dǎo)致顱骨與硬膜間的小血管出現(xiàn)斷裂等原因而致；顱內(nèi)血腫主要因腦組織在引流后驟膨，并致血流出現(xiàn)驟增而引發(fā)。防治措施：（1）鉆孔時(shí)應(yīng)保證適宜大小的骨孔，以2 cm左右為宜；同時(shí)，硬膜切口較之引流管的直徑應(yīng)稍大，以減少引流管置入時(shí)硬膜的剝離；對(duì)于血腫包膜出血患者應(yīng)盡早采取止血等干預(yù)措施，以減少硬膜下血腫的發(fā)生率。（2）術(shù)中血腫清除后應(yīng)注意緩慢行降壓處理，以防止顱內(nèi)壓出現(xiàn)驟降引發(fā)硬膜外血腫。（3）引流操作要嚴(yán)格執(zhí)行，防止腦組織在引流后驟膨而致顱內(nèi)血腫[10-11]。

3.7 心衰 是一種比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，本組出現(xiàn)2例（1.3%）患者，均死亡。該種并發(fā)癥一般發(fā)病突然，發(fā)生原因：主要與患者伴有冠心病以及高血壓等疾病有關(guān)；如術(shù)后補(bǔ)液過量導(dǎo)致腦組織膨脹可增加心衰發(fā)生率。防治措施：（1）術(shù)前對(duì)伴有冠心病、高血壓等疾病的患者應(yīng)盡早給予治療干預(yù)措施。（2）術(shù)后補(bǔ)液量要合理，并嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度，防止腦組織突然膨脹或過于膨脹，增加心衰的發(fā)生率[12-13]。

總之，CSDH在行鉆孔引流術(shù)治療時(shí)，存在發(fā)生多種并發(fā)癥的可能性，應(yīng)及早采取合理措施積極防治，以保證手術(shù)效果，減輕患者痛苦。

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（收稿日期：2013-11-20） （本文編輯：蔡元元）endprint