肝痹的證治

李滿意 劉紅艷 陳傳榜 婁玉鈐 張國勝 劉傳慧

【摘 要】 肝痹為五臟痹之一，在風濕病中的地位非常重要，為常見痹病之一。收集研究歷代醫(yī)家治肝痹的經(jīng)驗，結(jié)合臨床實踐，總結(jié)肝痹的病因病機（虛、邪、瘀）和證治方案[辨證分為3候6型：邪實候（寒滯肝脈證、濕熱痹阻證），正虛候（氣血兩虛證、肝腎陰虛證），痰瘀候（肝氣郁滯證，痰瘀痹阻證）]，臨床應(yīng)用，取得良好的效果。

【關(guān)鍵詞】 肝痹;絕經(jīng)期關(guān)節(jié)炎;五臟痹;風濕?。ū圆。?三級痹病;證治;規(guī)范化;虛邪瘀

肝痹多由筋痹[1]日久不愈，復感外邪，內(nèi)舍于肝而致;筋痹若見胸脅滿悶或疼痛，夜臥則驚，多飲，小便多，小腹脹滿，筋攣節(jié)痛或陰縮者為肝痹[2]。肝痹為五臟痹之一[3]，是風濕病的三級痹病[4-5]，肝痹在臨床上有著重要的意義。

肝痹首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中多處提及“肝痹”?！端貑枴び駲C真臟論篇》曰：“肝痹，……當是之時，可按若刺耳?！睘橹委煾伪缘淖钤缬涊d。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對肝痹的病因病機提出“筋痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于肝”。后世醫(yī)家也多沿用此觀點，并有所發(fā)揮?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對肝痹的認識已經(jīng)相當深入，從病因病機到臨床脈癥都做了詳細的描述，為后世論治肝痹奠定了理論基礎(chǔ)。隋·巢元方《諸病源候論》針對肝痹提出了“補養(yǎng)宣導”的方法，創(chuàng)治療肝痹導引法之先河。宋代《圣濟總錄》則首次將肝痹單獨列出，系統(tǒng)論述其理法方藥。詳細列出治療肝痹的多種方劑，如薏苡仁湯、補肝湯、人參散等，為后世治療肝痹提供了依據(jù)。明·龔信《古今醫(yī)鑒》中提出肝痹之癥為“其病在筋者，屈而不能伸，應(yīng)乎肝，其證夜臥多驚，飲食少，小便數(shù)”，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述略有不同。清·秦之楨《癥因脈治》對肝痹發(fā)病原因進行了完善和豐富，根據(jù)脈象不同，分別用瀉青丸、龍膽瀉肝湯、柴胡疏肝散和逍遙散等方劑治療肝痹。費伯雄《醫(yī)醇賸義》以養(yǎng)血疏肝、調(diào)理脾胃為準則，創(chuàng)三靈湯治療肝痹。

西醫(yī)學的絕經(jīng)期關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛綜合征、精神性風濕癥等可出現(xiàn)肝痹表現(xiàn)。另外，當結(jié)締組織病出現(xiàn)肝損害時，或各種風濕病出現(xiàn)精神情緒等肝氣不舒等癥狀，可參照肝痹論治。

1 肝痹的病因病機

肝痹的病因多為筋痹不已、復感外邪，七情過用、傷及肝氣，肝血虧虛、筋脈失榮，他臟久病、傳之于肝，氣滯痰瘀、痹阻肝脈等。

1.1 外邪入侵 筋痹反復不已，復感風寒濕等外邪，內(nèi)舍于肝，出現(xiàn)胸脅脹滿、疼痛，甚則成積，發(fā)而肝痹;或肝臟虧虛，外邪直中肝臟，而致痹;或風寒客表，內(nèi)舍于肺，失治誤治，則由肺痹累及于肝，而為肝痹。如《素問·痹論篇》曰：“筋痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于肝?！薄端貑枴の迮K生成篇》曰：“有積氣在心下支胠，名曰肝痹，得之寒濕。”《素問·玉機真臟論篇》曰：“肺痹，發(fā)咳上氣;弗治，肺即傳而行之肝，名曰肝痹?！睗h·華佗《中藏經(jīng)》曰：“淫邪傷肝，肝失其氣，因而寒熱所客?！?/p>

1.2 肝血虧虛 久病體弱，或產(chǎn)后失血，房勞過度，致肝血不足，筋失所養(yǎng)，筋脈拘攣，而成肝痹;或肝血不足，外邪侵襲，而致痹;或肝臟虧虛，不藏魂魄，不榮于筋，出現(xiàn)臥而多驚，目眩筋攣。如《素問·痹論篇》曰：“……淫氣乏竭，痹聚在肝?！薄端貑枴に臅r刺逆從論篇》曰：“少陽有余病筋痹脅滿;不足病肝痹?！泵鳌埥橘e《類經(jīng)》注曰：“少陽不足則肝臟氣虛，故病為肝痹。”清·陳士鐸《辨證錄》曰：“肝之所以成痹者人知之乎？……肝之血不足，……不能變精以分布于筋脈，則筋脈無所養(yǎng)，安得而不拘攣哉。”

1.3 氣滯痰瘀 七情過用，損傷肝氣，情志不遂，肝氣拂郁，氣滯血瘀，痰濁凝滯，致肝脈痹阻，痹聚于肝，發(fā)為肝痹。如《素問·本病論篇》曰：“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也。”《素問·五臟生成篇》曰：“有積氣在心下支胠，名曰肝痹。”清·羅美《內(nèi)經(jīng)博議》曰：“七情過用，則亦能傷臟氣而為痹，……痹聚在肝。”“肝痹者，肝氣郁而血不榮筋之癥也。”張璐《張氏醫(yī)通》曰：“肝痹則血液阻滯，水飲客之?！薄栋Y因脈治》曰：“肝痹之因，逆春氣，則肝氣怫郁，惱怒傷肝，則肝氣逆亂，……皆成肝痹之癥也?！?/p>

綜上所述，肝痹多由筋痹日久發(fā)展而成，多由感受外邪、七情過用，肝血虧虛，筋脈失養(yǎng)所致，但其病因總不外“虛、邪、瘀”[6]三類。即虛為肝血虧虛，邪為感受外邪（風寒濕等邪），瘀為痰瘀氣滯。本病病位主要在于肝臟，涉及筋脈、關(guān)節(jié)，與腎、脾（胃）、膽等臟腑關(guān)系密切。肝痹的基本病機為肝脈痹阻，筋脈失養(yǎng);其病理往往虛實相兼，為本虛標實之證。標實者多為寒凝、濕熱、氣滯、痰瘀等;本虛者多為氣血兩虛、肝腎陰虛。兩者或主或從，夾雜為患，使本病纏綿難愈。

2 診斷要點

本病女性多于男性，發(fā)病常與情志關(guān)系密切;多發(fā)于筋痹之后，有筋痹病史。表現(xiàn)為胸脅脹悶或疼痛，睡眠多驚易醒，或脅下積聚，陰囊縮小，筋脈拘攣，抽掣疼痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，多飲，小便頻數(shù)等。以胸脅脹悶或疼痛，睡眠多驚易醒，或脅下積聚，筋脈拘攣，關(guān)節(jié)疼痛，不得屈伸等為診斷要點。

3 肝痹的辨證論治

本病辨證主要辨虛實和病邪：肝痹實證表現(xiàn)為局部疼痛較甚，痛處拒按，脈弦緊或弦滑有力;肝痹虛證，表現(xiàn)為精神疲憊，面色無華，唇甲不榮，脈細無力。寒盛者，以脅肋或少腹冷痛，筋脈拘攣，遇陰雨天加劇，得暖則舒為主要表現(xiàn);濕熱者，以胸脅脹痛，筋脈拘急，目赤身黃為主要表現(xiàn);氣滯者，癥見胸脅脹滿，痛無定處;瘀血者，癥見痛如錐刺，痛處不移。本病治療以通經(jīng)活絡(luò)，養(yǎng)肝柔筋為原則。實證以祛邪為主，或溫經(jīng)散寒，或清熱利濕，或理氣活血，或化瘀祛痰;虛證以扶正為主，或益氣養(yǎng)血，或滋補肝腎。無論虛實，均應(yīng)結(jié)合疏肝理氣、柔肝舒筋等法，并配合心理疏導。本病按“虛邪瘀”辨證可分為3候6型。

3.1 邪實候

3.1.1 寒滯肝脈證 筋脈拘攣，脅肋或少腹冷痛;陰囊攣縮，關(guān)節(jié)冷痛，屈伸不利;舌淡苔白，脈沉細。以筋脈拘攣，脅肋或少腹冷痛為本證辨證要點。

分析：筋痹經(jīng)久不愈，復感受寒邪，內(nèi)舍于肝，寒邪凝滯于肝脈，則筋脈拘攣，脅肋或少腹冷痛、陰囊攣縮，關(guān)節(jié)冷痛，屈伸不利;舌淡苔白，脈沉細均為寒滯肝脈之象。

治法：溫經(jīng)散寒，舒筋活絡(luò)。

方藥：補肝湯（《圣濟總錄》）加減。方中烏頭散寒止痛，為君藥;附子、肉桂溫助腎陽，暖下焦，通血脈，山茱萸補肝腎，共為臣藥;獨活祛風濕，薏苡仁、茯苓健脾滲濕，防風、細辛祛風散寒，特別是細辛配獨活可祛厥陰風邪，柏子仁養(yǎng)血明目安神，共為佐藥;大棗、甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方共奏溫經(jīng)散寒、舒筋活絡(luò)之功。若目昏不明者，加決明子、青葙子等。

3.1.2 濕熱痹阻證 筋脈拘急，胸脅脹痛，目赤身黃;納呆泛惡，口苦，關(guān)節(jié)腫脹熱痛，屈伸不利，小便色黃，大便黏膩不爽;舌紅，苔黃膩，脈弦滑或弦數(shù)。以筋脈拘急，胸脅脹痛，目赤身黃為本證辨證要點。

分析：濕熱蘊結(jié)，痹阻肝脈，氣血痹阻，則筋脈拘急，胸脅脹痛;濕熱痹阻，則關(guān)節(jié)腫脹熱痛，屈伸不利;濕熱中阻，致納呆泛惡，口苦;濕熱熏蒸肝膽，膽汁外溢肌膚，故見目赤身黃;濕熱下注，故小便色黃，大便黏膩不爽;舌紅苔黃膩，脈弦滑為濕熱痹阻之象。

治法：清熱利濕，宣痹通絡(luò)。

方藥：龍膽瀉肝湯（《醫(yī)方集解》）加減。方中龍膽草、澤瀉、車前子、木通清利濕熱;柴胡、黃芩疏肝清熱;當歸養(yǎng)肝;防己、薏苡仁、木瓜、桑枝清熱利濕，舒筋通脈。諸藥配伍，共奏清熱利濕、宣痹通絡(luò)之功。若痛甚者，加延胡索;熱重于濕者，加生石膏、忍冬藤;陰傷者，去車前子、木通，加生地黃、白芍。

若肝痹筋脈不利，拘攣急痛，夜臥多驚，上氣煩滿，宜薏苡仁湯（《圣濟總錄》）。

3.2 正虛候

3.2.1 氣血兩虛證 筋脈攣急，胸脅隱痛，爪甲色淡;夜臥多驚，或肢麻，面黃少華，目眩乏力，心悸;舌質(zhì)淡，苔薄白或薄少，脈沉細弱。以筋脈攣急，胸脅隱痛，爪甲色淡為本證辨證要點。

分析：氣血虧虛，肢體筋脈失養(yǎng)，故筋脈攣急，胸脅隱痛，肢麻;氣虛則乏力;血虛則面黃少華，爪甲色淡，目眩;心失所養(yǎng)則心悸，夜臥多驚;舌淡苔薄，脈沉細弱均為氣血虧虛之象。

治法：益氣補血，養(yǎng)肝通絡(luò)。

方藥：肝痹散（《辨證錄》）加減。方中當歸、川芎、黃芪、人參益氣補血;代赭石通肝氣;茯苓、白術(shù)健脾益氣;桂枝溫經(jīng)通絡(luò);熟地黃、白芍養(yǎng)肝血;酸棗仁、丹砂安神定驚。全方共奏益氣養(yǎng)血、養(yǎng)肝通絡(luò)之功。

若肝痹氣逆，胸脅引痛，眠臥多驚，筋脈攣急，鎮(zhèn)肝祛邪，宜人參散（《圣濟總錄》）。

3.2.2 肝腎陰虛證 筋脈拘急，脅肋隱痛，腰膝酸軟，顴紅盜汗;關(guān)節(jié)屈伸不利，頭暈耳鳴，咽干目眩，失眠多夢，易驚，五心煩熱，日久筋脈攣縮，形體消瘦;舌紅少苔，脈弦細數(shù)。以筋脈拘急，脅肋隱痛，腰膝酸軟，顴紅盜汗為本證辨證要點。

分析：肝腎陰虛，肢體筋脈失濡，則筋脈拘急，脅肋隱痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，日久筋脈攣縮，形體消瘦;陰液不足，故見咽干;肝陰不足，外竅失養(yǎng)，則目眩;腰為腎之府，腎陰不足，故腰膝酸軟;肝腎陰虛、虛火擾心，故五心煩熱，失眠易驚;顴紅盜汗，舌紅少苔，脈弦細數(shù)均為肝腎陰虛之象。

治法：滋補肝腎，養(yǎng)陰通絡(luò)。

方藥：滋水清肝飲（《醫(yī)宗己任編》）加減。方中熟地黃滋補腎陰;山茱萸補養(yǎng)肝腎;山藥補脾固腎;丹皮清泄虛熱;柴胡疏肝理氣;梔子清肝熱;當歸、白芍、大棗養(yǎng)血柔筋;絡(luò)石藤、菝葜養(yǎng)陰通絡(luò)。全方共奏滋補肝腎、養(yǎng)陰通絡(luò)之功。因該方滋陰降火，疏肝養(yǎng)肝，對絕經(jīng)期關(guān)節(jié)炎屬陰虛火旺者尤佳。

若肝痹頭目昏塞，四肢不利，胸膈虛煩，宜防風湯（《圣濟總錄》）;若肝痹筋攣，肢體不隨，宜牛膝湯（《圣濟總錄》）。

3.3 痰瘀候

3.3.1 肝氣郁滯證 筋脈拘急，胸脅脹痛，走竄不定;少腹脹滿而痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，每因情緒變動而增減，易怒、善太息;舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈弦。以筋脈拘急，胸脅脹痛，走竄不定為本證辨證要點。

分析：肝失條達，氣機郁滯，故筋脈拘急，胸脅脹痛，少腹脹滿而痛，關(guān)節(jié)屈伸不利;肝與情志相關(guān)，肝氣不疏，氣機不利，故癥狀每因情緒變動而增減，易怒、善太息;氣屬無形，時聚時散，故疼痛走竄不定;舌淡紅苔薄，脈弦均為肝郁氣滯

之象。

治法：疏肝理氣，解郁通絡(luò)。

方藥：三靈湯（《醫(yī)醇賸義》）加減。方中柴胡、青皮疏肝解郁理氣為主;輔以當歸、白芍養(yǎng)血柔肝;白術(shù)、茯神健脾安神;葛根生津解肌;佐使龍齒、石決明、羚羊角粉鎮(zhèn)肝安神，半夏和胃。全方共奏疏肝理氣、解郁通絡(luò)之效。若筋脈拘急，關(guān)節(jié)疼痛明顯者，加木瓜、雞血藤、丹參。

3.3.2 痰瘀痹阻證 筋脈攣縮，脅腹刺痛，觸及包塊;肢體頑麻疼痛，關(guān)節(jié)腫脹，甚則畸形，屈伸不利，顏面及關(guān)節(jié)局部皮色紫黯，有痞核硬結(jié)等;舌質(zhì)紫黯或瘀斑，苔白膩，脈弦澀。以筋脈攣縮，脅腹刺痛，觸及包塊為本證辨證要點。

分析：痰瘀互結(jié)，留滯于筋脈，故見筋脈攣縮，脅腹刺痛，觸及包塊，肢體頑麻疼痛，關(guān)節(jié)腫脹，甚則畸形，屈伸不利;瘀血阻于肌膚，故見顏面及關(guān)節(jié)局部皮色紫黯;痰濁痹阻，故見痞核硬結(jié);舌質(zhì)紫黯或瘀斑，苔白膩，脈弦澀為痰瘀痹阻之象。本證多見于肝痹中后期。

治法：活血行瘀，化痰通絡(luò)。

方藥：身痛逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）合二陳湯（《太平惠民和劑局方》）加減。方中當歸、川芎、桃仁、紅花、五靈脂、沒藥活血化瘀;茯苓、陳皮、半夏、地龍化痰通絡(luò);羌活、秦艽蠲痹通絡(luò)。諸藥同用，共奏活血行瘀、化痰通絡(luò)之功。若脅痛甚，有積塊者，加炒山甲;兼寒者，加桂枝;兼熱者，加忍冬藤;氣虛者，加黃芪;血虛者，加白芍、熟地黃。

4 病案舉例

患者，女，50歲，1992年2月13日就診。以全

身筋骨疼痛4年，加重1年為主訴。患者1988年

3月因精神刺激及受寒，漸見雙手指脹痛、僵硬不適，病情持續(xù)發(fā)展，波浪式加重。1年后病情明顯加重，全身多關(guān)節(jié)及雙下肢皮膚脹痛、虛腫，眼瞼腫脹。曾間斷服用非甾體抗炎藥及中成藥

（不詳），癥狀不減。來診時，全身筋骨肌肉疼痛、酸困、憋脹，以四肢為甚。手指晨僵，活動3～

5 min即解。局部怕冷，喜熱敷。伴身倦乏力，手汗多，盜汗，焦慮易怒，情緒不穩(wěn)。每遇勞倦、精神刺激等諸癥加重。時納差、口苦、心悸。日常梳頭、穿衣、行走困難。舌淡體暗，苔薄白，脈沉緩。西醫(yī)診斷：更年期關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：虛痹、肝痹（證屬脾虛氣滯、經(jīng)脈痹阻）。治以健脾益氣，活血養(yǎng)血。處方：黃精20 g、茯苓20 g、白術(shù)20 g、首烏20 g、澤瀉15 g、青皮9 g、陳皮9 g、桑寄生30 g、雞血藤20 g、甘草3 g。6劑，水煎服，每日1劑。

1992年2月23日二診，患者精神好轉(zhuǎn)，癥狀減輕，自述藥性平和。上方加枸杞子20 g、丹參30 g、枳殼6 g，繼服。

1992年4月15日三診，患者間斷服用上方

20劑，自感身體舒適，癥狀消失。目前，遇勞累時感手指稍僵、肢體沉困，別無不適。舌質(zhì)淡紅，體稍胖，苔薄白，脈沉緩。囑服六味地黃丸，連服2個月，以鞏固療效[7]。

按語：婦女更年期關(guān)節(jié)炎又稱絕經(jīng)期關(guān)節(jié)炎，以正虛候肝腎陰虛證為多見。本案表現(xiàn)以脾氣虧虛、肝郁氣滯為主，故治宜健脾益氣、養(yǎng)血疏肝。方中黃精、白術(shù)、云苓益氣健脾，枸杞子、首烏養(yǎng)血滋肝益腎，桑寄生壯腎、祛風濕、通絡(luò)止痛，丹參、雞血藤活血通絡(luò)，青陳皮、枳殼理氣疏肝。本方以健脾益氣為主以扶正補虛（脾氣虛）;同時理氣疏肝通絡(luò)以祛郁（瘀）;兼顧祛邪（風寒濕之邪）。根據(jù)虛邪瘀病因病機制定本方，方藥對證，故臨床收到佳效。

5 肝痹的預防與護理

保持心情舒暢，避免情志刺激，靜心堅持治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。注意肢體保暖，避免外邪入侵。飲食宜清淡，禁用或慎用克伐肝脾的藥物。避免勞累，適當進行功能鍛煉[8]。

6 結(jié) 語

肝痹是按五臟組織分類的痹病，為五臟痹之一。肝痹病位主要在肝臟，涉及筋脈、關(guān)節(jié)，與脾（胃）、腎、膽等臟腑關(guān)系密切。肝痹發(fā)病原因多為筋痹日久不愈，復感外邪所致，有外邪侵襲筋脈，或七情過用，或病久體虛等因素，但總不外“虛、邪、瘀”三類。即虛為肝血虧虛，邪為感受外邪（風寒濕熱等邪），瘀即痰瘀氣滯。其基本病機為肝脈痹阻，筋脈失養(yǎng)。其病理往往虛實相兼，為本虛標實之證。標實者多為寒凝、濕熱、氣滯、痰瘀等;本虛者多為氣血兩虛、肝腎陰虛。治療以“虛邪瘀”為綱進行辨證。以通經(jīng)活絡(luò)、養(yǎng)肝柔筋為治療原則。正虛候當以扶正為主，治以益氣養(yǎng)血、滋補肝腎;邪實候祛邪為主，治以溫經(jīng)散寒、清利濕熱;痰瘀候治以通絡(luò)為主，治以理氣活血、化瘀祛痰。必要時可配合心理疏導。本病積極治療一般預后較好;但情志不遂，心結(jié)不解者，難治;肝臟有實質(zhì)損害者，不易治愈。因此，本病應(yīng)當早期及時、積極治療，以防病邪深入。準確辨證，對癥用藥，盡快控制病情，提高患者生活質(zhì)量。

參考文獻

[1] 李滿意，劉紅艷，陳傳榜，等.筋痹的證治[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2020，9（11）：39-42.

[2] 李滿意，婁玉鈐.肝痹的源流及相關(guān)歷史文獻復

習[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（4）：46-53.

[3] 李滿意，婁玉鈐.五臟痹的源流[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（5）：36-42.

[4] 婁玉鈐，李滿意.風濕病的二級病名及其相互關(guān)系探討[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（12）：53-57，64.

[5] 婁玉鈐.中醫(yī)風濕病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：135-141.

[6] 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風濕病學科體系建立及相關(guān)研究[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

[7] 婁高峰，婁玉鈐.婁多峰論治痹病精華[M].天津：天津科技翻譯出版公司，1994：107-108.

[8] 路志正，焦樹德.實用中醫(yī)風濕病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：410-416.

收稿日期：2021-01-20;修回日期：2021-02-22