家庭醫(yī)生服務對社區(qū)空巢老人干預效果研究

周建紅，楊金祿，強鳳芬，馬修強，郭 強

隨著我國人口老齡化進程不斷加快、人均期望壽命延長和生育率的進一步下降，“空巢”現(xiàn)象日趨突出，空巢老人家庭逐年增加，已成為我國老齡化進程中不可忽視的重要問題之一。2006年我國城市老人“空巢”率達49.7%，其中大中型城市的“空巢”率高達56.1%，預計2030年老人“空巢”率將達到90%，屆時我國老年家庭將“空巢化”[1]。因此，合理有效地利用社會資源，提高老人的健康狀況和生命質(zhì)量，應對老齡化社會的到來，是當今各級政府面臨的重要課題。本研究對上海市城市社區(qū)空巢老人的衛(wèi)生服務模式進行了探討，為行業(yè)管理部門制定養(yǎng)老服務的相關政策提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年2月在上海市嘉定區(qū)真新街道首先按整群抽樣法在13個社區(qū)中抽取4個社區(qū)(銅川社區(qū)、豐一社區(qū)、雙河社區(qū)、吉鎮(zhèn)社區(qū))，按隨機數(shù)字表法將2個社區(qū)作為干預組，2個社區(qū)作為對照組，然后在每個社區(qū)中隨機抽取55名空巢老人，共抽取空巢老人220名，刪除部分不符合條件的老人，共有212名老人參與研究。其中干預組109名，對照組103名。納入標準：年齡≥60歲；無子女，或有子女但不在家居住，子女探望平均間隔時間≥1周；意識清楚，有閱讀能力或可用言語表達，與調(diào)查人員溝通無障礙。排除精神障礙、意識障礙、重癥和終末疾病者。

1.2 研究工具

1.2.1 簡明健康狀況調(diào)查表(36-item short form health survey,SF-36) SF-36是全球應用最廣的生命質(zhì)量測評工具，是一個多目的、簡形式的健康調(diào)查量表，對生理和心理進行綜合測量，其中譯本的信效度滿意，被認為可適用于我國[2]。SF-36量表包括36個問題，8個維度內(nèi)容，每個維度設2～10項問題。8個維度包括：生理功能(PF)、生理職能(RP)、情感職能(RE)、軀體疼痛(BP)、活力(VT)、總體健康(GH)、社會功能(SF)、精神健康(MH)。各領域得分越低表明健康狀況越差，反之健康狀況較好。

1.2.2 社會支持評定量表 社會支持量表是由肖水源[3]在參考國外有關文獻的基礎上于1986年設計，并于1990年根據(jù)使用情況進行了修訂后的量表。該量表已在國內(nèi)二十多項研究中應用，有較好的信度和效度。該量表含有10個條目，包含客觀支持、主觀支持和對支持的利用度3個維度，量表中各條目得分相加即為總分，得分越高，社會支持度越好。

1.2.3 抑郁量表 采用的是1982年Brink等創(chuàng)制的老年抑郁量表(the geriatric depression scale，GDS)[4]，它是專用于老人的抑郁篩查表。由于老人軀體主訴多，許多老人其軀體主訴在這個年齡階段屬于正常范圍，容易被誤診為抑郁癥，GDS能夠更敏感地檢查老年抑郁患者所特有的軀體癥狀。該量表共有30個條目，每項表示抑郁的回答得1分。

1.2.4 孤獨量表 采用的是Russell等[5]研制的UCLA孤獨量表(UCLA Loneliness Scale，UCLA-LS)，它用于評價個體對社會交往的渴望與實際水平的差距而產(chǎn)生的主觀孤獨感，共有20個條目，每個條目有四級頻度評分?？偟姆种禐?0～80分，分值越高表明孤獨水平越高。

1.2.5 自行設計的問卷 包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭經(jīng)濟狀況、體育鍛煉狀況等。

1.3 研究方法

1.3.1 量表測定 對社區(qū)空巢老人由經(jīng)過培訓的社區(qū)醫(yī)生預約上門，然后當場接受問卷調(diào)查。問卷填寫通過以自評和訪談方式完成，填寫完畢當場對不合格問卷進行糾正。基線調(diào)查工作于2012年3月完成。

1.3.2 體檢方法 體檢當日測身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、血壓，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰臀比(WHR)、脈壓、脈壓比值。被檢測者空腹12 h以上，清晨空腹靜脈取血，其中一管不抗凝，1 h內(nèi)分離血清用于血糖和血脂生化指標的測定；另一管用乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝，抗凝全血做糖化血紅蛋白檢查。

1.3.3 檢測儀器及試劑 血糖和血脂測定采用全自動生化分析儀OLMPUS-400，試劑為配套試劑，校準品為配套校準品。血糖、三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)采用酶法，高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白(LDL)采用直接測定法。血糖、TC、TG質(zhì)控品為BECKMAN COULTER液體臨床化學控制血清；HDL、LDL質(zhì)控品為BIO-RAD脂類質(zhì)控品。糖化血紅蛋白采用全血定量法測定，儀器為Bio-Rad公司D-10TM血紅蛋白檢測儀，采用高壓液相色譜原理(HPLC)，使用配套試劑，校準品為配套校準品，質(zhì)控品為MAS糖化血紅蛋白調(diào)查品。所有質(zhì)控品均由上海市臨床檢驗中心提供，每次測定前均做室內(nèi)質(zhì)控，并輸入上海市臨床檢驗中心提供的質(zhì)控軟件中，無失控方進行標本檢測。

1.4 干預方法 對干預組進行干預，對照組僅作隨訪，不施加任何干預措施。為干預家庭簽訂“家庭醫(yī)生責任制”服務合同，為其發(fā)放“責任醫(yī)生聯(lián)系卡”。家庭醫(yī)生服務團隊以全科主治醫(yī)師為核心，由中醫(yī)醫(yī)師、護士、公衛(wèi)醫(yī)師、社區(qū)志愿者、衛(wèi)生干部組成。社區(qū)志愿者、衛(wèi)生干部作為協(xié)調(diào)與聯(lián)絡員，在家庭醫(yī)生團隊與居民中起了重要的橋梁作用，街道組織科在此項工作開展過程中也給予了大力支持。對所有參與研究的團隊成員進行了統(tǒng)一培訓，規(guī)范了操作標準。干預時間為1年，從2012年4月—2013年3月。

1.4.1 個體干預 建立電話咨詢及隨訪制度，安排家庭醫(yī)生和護士上門開展居家服務，上門頻率視居民身體狀況或需求進行調(diào)整，對于行動不便及剛出院的老人我們給于重點關注，提高上門服務頻率。實施期間對轉(zhuǎn)診、護理、預防、保健和康復等，利用服務團隊與上級醫(yī)院的業(yè)務渠道以及團隊成員之間的相互配合共同完成。

1.4.2 開放醫(yī)生工作室 2個干預社區(qū)中一個社區(qū)毗鄰服務站，站點里設有家庭醫(yī)生工作室，上午開展門診，下午向簽約居民開放工作室，另一個社區(qū)老年活動室隔壁設有家庭醫(yī)生工作室，利用家庭醫(yī)生工作室為老人提供一個融醫(yī)療、保健、養(yǎng)生、心理咨詢等為一體的平臺。

1.4.3 群體活動 每月舉行1次大型活動，開展體育鍛煉、中醫(yī)沙龍、醫(yī)學保健講座等形式多樣的活動。

1.4.4 對慢性病的管理、干預 鑒于前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)94.8%的老人患有慢性病，本研究對其飲食、運動、心理、生活方式、血壓、血糖、血脂、體質(zhì)量、BMI進行監(jiān)測、干預，每位老人發(fā)放自我管理康復手冊，每月填寫1次，再返給家庭醫(yī)生做評價。針對不同的個體制定出個性化的健康教育處方，包括合理飲食、適當?shù)捏w育鍛煉、改變不良生活習慣、專業(yè)的心理咨詢師進行心理咨詢、測評及心理治療。有研究表明八段錦能提高中老年人肢體力量、關節(jié)活動度、平衡能力、神經(jīng)系統(tǒng)靈活性和增強血管彈性[6]。為提高老人生活質(zhì)量、改善健康狀況，我們開展了八段錦操，為每位老人發(fā)放光碟，同時請專家進行教學，在家庭醫(yī)生工作室我們有中醫(yī)醫(yī)生進行做操指導，同時要求每位老人記錄做操時間，以監(jiān)測老人運動情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫錄入表格數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)錄入采用雙人雙份錄入，統(tǒng)計采用SAS 9.2軟件。二分類計數(shù)資料的兩組均衡性比較采用χ2檢驗、校正χ2檢驗，多分類計數(shù)資料的兩組均衡性比較采用CMH法計算。計量資料以〔M(QR)〕表示，兩組干預前、前后差值或變化率比較采用wilcoxon rank sum檢驗，統(tǒng)計量為Z；組內(nèi)前后比較采用wilcoxon signed rank檢驗，統(tǒng)計量為S。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況比較 經(jīng)過1年的干預/隨訪后，干預組與對照組中分別有2名老人死亡，失訪率為1.89%。兩組老人在性別、年齡、有無配偶、文化程度、居住狀況、有無子女、經(jīng)濟收入、有無醫(yī)保、體育活動情況方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

2.2 兩組干預隨訪前后老人生活質(zhì)量、社會支持、抑郁評分、孤獨評分差值比較

2.2.1 干預隨訪前兩組老人生活質(zhì)量、社會支持、抑郁評分、孤獨評分比較 干預隨訪前兩組老人在生活質(zhì)量、社會支持、孤獨評分、抑郁評分方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

表1 兩組老人基本情況比較

表2 干預隨訪前兩組老人生活質(zhì)量、社會支持、抑郁評分、孤獨評分比較〔M(QR)〕

2.2.2 干預隨訪后兩組老人生活質(zhì)量、社會支持、抑郁評分、孤獨評分比較 干預組干預前后除生活質(zhì)量中軀體疼痛分值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)外，其他生活質(zhì)量維度、社會支持評分、抑郁分值、孤獨分值差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；對照組隨訪前后除生理職能、社會功能、情感職能、客觀支持、主觀支持、孤獨分值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)外，其他分值差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組老人干預隨訪前后差值比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01，見表3)。

2.3 干預隨訪前后兩組老人體檢指標比較

2.3.1 干預隨訪前兩組老人體檢指標比較 干預隨訪前兩組老人在BMI、腰圍、臀圍、WHR、糖化血紅蛋白、TG、TC、HDL、LDL方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而在血糖指標上差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

2.3.2 干預隨訪后兩組老人體檢指標比較 干預組干預前后體檢指標中除WHR、脈壓差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)外，其他指標差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組隨訪前后除脈壓比值、血糖、LDL差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)外，其他指標差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組老人干預隨訪前后差值比較除脈壓、脈壓比值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)外，其他干預隨訪前后差值差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表5)。

3 討論

3.1 家庭醫(yī)生服務能有效提高城市社區(qū)空巢老人的生活質(zhì)量、社會支持，降低其孤獨水平、抑郁狀況 在前期的調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，影響社區(qū)空巢老人生活質(zhì)量的主要因素有年齡、參加體育活動頻率、慢性病數(shù)目、自我健康狀況評價、1年內(nèi)是否住院過，部分因子與有無配偶、有無子女、居住狀況、脈壓、WHR有關，生活質(zhì)量與社會支持、抑郁狀況、孤獨水平密切相關[7]。本研究通過開放醫(yī)生工作室為空巢老人提供了一個融醫(yī)療、保健、養(yǎng)生、心理咨詢等為一體的平臺，使更多軀體功能尚可的社區(qū)空巢老人能多走出家門，融入社會，多參加一些社會活動和健身運動。適當?shù)倪\動可以降低慢性病的患病率從而有助于提高老人生命質(zhì)量[8]。對于行動不便的老人我們通過團隊醫(yī)生、護士上門提供相關居家衛(wèi)生服務，對于剛出院的老人我們及時進行隨訪、康復指導。通過1年的干預，干預組空巢老人的生活質(zhì)量、社會支持有明顯的提高，其抑郁水平和孤獨水平得到明顯改善，而相比之下對照組的老人生活質(zhì)量、社會支持有所下降，抑郁狀況有所上升。

表3 干預隨訪后兩組老人生活質(zhì)量、社會支持、抑郁評分、孤獨評分比較〔M(QR),分〕

注：△P<0.01，*P<0.05

表4 干預隨訪前兩組老人體檢指標比較〔M(QR)〕

表5 干預隨訪后兩組老人體檢指標比較〔M(QR)〕

注：△P<0.01，*P<0.05

3.2 家庭醫(yī)生服務能有效改善城市社區(qū)空巢老人的健康狀況 隨著人們生活水平的提高、生活方式及飲食習慣的改變，糖尿病、血脂異常等代謝綜合征以及心血管疾病已經(jīng)成為影響老人生命的主要因素。在前期體檢中我們發(fā)現(xiàn)，社區(qū)空巢老人的健康狀況不容樂觀，高血壓患病率67.9%，糖尿病患病率30.7%，體質(zhì)量超標者達62.7%，血糖、血脂超標率也比較高。有文獻報道，在老人中，高血壓與糖代謝紊亂、脂代謝紊亂及肥胖均密切相關，應積極干預，改善生活方式，及早預防、早期治療，合理用藥[9]?？粘怖先送綍r缺少子女照顧，有些老人缺乏運動，對慢性病不重視。通過家庭醫(yī)生團隊的宣教，家庭醫(yī)生工作室的開放，在社區(qū)志愿者、衛(wèi)生干部的協(xié)同下，這些空巢老人從被動到主動參與做操，參加集體活動，積極進行健康自我管理。

大量的流行病學和臨床研究證實，隨著BMI的增加，肥胖相關疾病如心腦血管疾病、高血壓、2型糖尿病和血脂紊亂等的危險性隨之增加，其中腹型肥胖較全身性肥胖其代謝障礙和心血管疾病發(fā)生率更高[10]。有一項歷經(jīng)3年的隨訪研究指出，在同等程度的肥胖中，腹部肥胖比全身肥胖的危害更大，WHR值平均每增加1個單位，3年后隨訪空腹血糖值增加1.923 mmol/L[11]。WHR值與BMI都可作為代謝綜合征的危險預測因素，WHR值比BMI特異性更高，兩者可明顯提高代謝綜合征風險預測的特異性和敏感性[12]。此外有研究指出，在老年高血壓患者中，脈壓比值與年齡、TC、LDL、血糖呈顯著正相關[13]。因此，本研究中也把這些指標作為監(jiān)測指標，通過醫(yī)護人員的健康教育、干預以及老人的自我健康管理，收到了一定的成效。從干預效果我們可以看出，通過1年的干預，干預組空巢老人的BMI、腰圍、臀圍、收縮壓、舒張壓、血糖、糖化血紅蛋白、TG、TC、HDL、LDL均低于干預前，而相比之下對照組老人的指標除HDL外均高于隨訪前，提示此衛(wèi)生服務模式的有效性。

4 總結(jié)

健康管理強調(diào)一個長期而連續(xù)的過程，包括收集服務對象的個人健康檔案，進行健康評估，幫助個人通過行為促進健康，以慢性病預防控制為切入點，轉(zhuǎn)變健康服務模式，通過積極而優(yōu)質(zhì)的預防服務減少疾病的發(fā)生[14]。對社區(qū)老人尤其是空巢老人要不斷加強宣傳教育，提高疾病預防知識，改善生活方式，合理膳食運動，增強體育鍛煉，控制體質(zhì)量，降低心腦血管疾病的危險因素，并定期組織體檢，建立檔案，統(tǒng)一管理，定期回訪，有利于疾病的預防、早期發(fā)現(xiàn)和治療，讓老人安度晚年幸福生活。

雖然老人對晚年生活的場所有多種選擇，如家庭、社區(qū)、養(yǎng)老院和老年公寓等，但由于家庭在提供情感交流和滿足心理需求上的特點以及傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念等因素的存在，家庭養(yǎng)老仍然是多數(shù)老人的第一選擇[15]。因此，對于社區(qū)空巢老人衛(wèi)生服務提供的陣地應前移至社區(qū)和家庭中。以家庭醫(yī)生服務團隊為主線，家庭醫(yī)生工作室為平臺，個體、群體相結(jié)合的社區(qū)衛(wèi)生服務模式切實可行，有利于提高城市社區(qū)空巢老人慢性病的早發(fā)現(xiàn)率、管理率，最終降低疾病的發(fā)病率、病死率、減少并發(fā)癥的發(fā)生率，對于提高空巢老人生活質(zhì)量、社會支持，降低其孤獨水平、抑郁狀況，提高健康水平，降低國家和個人醫(yī)藥費用總支出，具有重要的公共衛(wèi)生學意義。

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