糖尿病全科門診結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的研究

李昱東，李文昌，陳 玲，龔幼龍，邵紅美

病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療的客觀記錄，在提高醫(yī)療質(zhì)量、促進科研教學(xué)、加強醫(yī)院管理、支持醫(yī)療保險、處理醫(yī)療糾紛等方面都起著重要的作用［1］。對于新興的全科醫(yī)學(xué)而言，全科病歷建設(shè)更是在學(xué)科發(fā)展中具有相當(dāng)重要的意義。但是目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門診的病歷質(zhì)量情況不容樂觀。2010年上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生工作者協(xié)會組織專家對轄區(qū)內(nèi)44家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的病歷質(zhì)量進行考核，結(jié)果顯示病歷質(zhì)量普遍不高，有的甚至還存在突出問題［2］。2013年北京抽查9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、16家獨立運行的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門急診病歷手冊528份，查出缺陷病歷手冊119份，占檢查病歷的22.54%。主要缺陷為:自然項目填寫不完整;現(xiàn)病史過于簡單;既往史記錄不全;主要陽性體征記錄不全;實驗室檢查結(jié)果未進行分析;診斷和主要治療處理意見記錄不全;字跡潦草難以辨認;隨意涂改和缺少必要的健康指導(dǎo);醫(yī)師完成診療后未簽字等［3］。以上調(diào)研結(jié)果提示，在社區(qū)全科病史中存在大量非常簡化的、質(zhì)量不高的?？撇∈贰６鴨栴}所暴露的更為重要的信息是:目前全科臨床實踐中，全科醫(yī)療依然沿用原來地段醫(yī)院僅關(guān)注醫(yī)療問題的檔案，不能反映全科醫(yī)學(xué)防、治、保、康一體的理念和實踐。全科醫(yī)生書寫的還是?？撇∈罚焕谡宫F(xiàn)全科思維。而低質(zhì)量的專科病史更是存在醫(yī)療隱患［4］。因此，本研究以糖尿病這一社區(qū)常見病為切入點，創(chuàng)建了基于全科病歷書寫規(guī)范和糖尿病防治指南的糖尿病全科門診結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)，以期改善全科醫(yī)學(xué)特色的門診病歷書寫質(zhì)量，實現(xiàn)社區(qū)臨床與公共衛(wèi)生糖尿病慢性病管理的資源共享，從而提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)質(zhì)量和效率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月在上海市五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門診就診的糖尿病患者210例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，傳統(tǒng)門診病歷組104例，沿用手工書寫傳統(tǒng)病歷;全科電子病歷組106例，全科醫(yī)師使用結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)書寫電子病歷。傳統(tǒng)門診病歷組男 41例，女 63例;年齡60～80歲，平均(66.2±7.2)歲;病程3～25年，平均 (9.5±7.6)年。全科電子病歷組男45例，女61例;年齡60～80歲，平均 (65.2±6.2)歲;病程 3～24年，平均(10.1±1.7)年。兩組性別、年齡、病程具有均衡性。

1.2 糖尿病全科門診結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)建立

1.2.1 糖尿病全科門診結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的依據(jù) 全科病史書寫必須具有科學(xué)性、可行性，并且體現(xiàn)全科特色。全科門診結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)建設(shè)遵循醫(yī)政文件:(1)《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號);(2)《電子病歷基本規(guī)范 (試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號);(3) 《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范 (試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕114號);(4)《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法和標(biāo)準(zhǔn) (試行)》 (衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕137號)。

基于相關(guān)著作和文獻檢索 (120篇)，從全科醫(yī)學(xué)理論分析、病史主體 (SOAP格式)與病情流程圖等共同構(gòu)成全科病史的基本框架［5］。病情流程圖 (糖尿病并發(fā)、伴發(fā)的重要疾病發(fā)生發(fā)展線索)是其特色。此外，全科病史較專科病史需要增添的內(nèi)容包括:患者的心理測評量表、健康教育處方等。將臨床醫(yī)療、社區(qū)隨訪、健康檔案、慢病管理等結(jié)合起來，服務(wù)于臨床、公共衛(wèi)生和科研的綜合性信息系統(tǒng)。

全科病史書寫規(guī)范及其評估指標(biāo)體系通過專家組論證。專家組的組成包括全科醫(yī)學(xué)專家 (4名)、內(nèi)分泌糖尿病?？茖＜?(2名)、公共衛(wèi)生專家 (2名)、社區(qū)高級職稱全科醫(yī)師 (4名)、社區(qū)行政管理領(lǐng)導(dǎo) (2名)、醫(yī)療衛(wèi)生管理者 (2名)。以此全科病史書寫規(guī)范與信息技術(shù)公司溝通，設(shè)計形成電子病歷模板。

1.2.2 糖尿病全科門診結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的內(nèi)容

1.2.2.1 病史主體 (SOAP格式) 包括以下幾個部分:(1)主訴:包括初診模塊、復(fù)診模塊 (分病情穩(wěn)定和新病情2個部分)。(2)現(xiàn)病史:描述主要癥狀、病程、重要生化指標(biāo)及治療情況。(3)既往史:包括系統(tǒng)疾病史、傳染病史、過敏史、個人史、婚育史、家族史、創(chuàng)傷手術(shù)史。(4)體格檢查:①根據(jù)病史書寫規(guī)范的要求，設(shè)計系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化的病史體檢模板，同時根據(jù)糖尿病的疾病特點簡化復(fù)診病歷中體檢的書寫。②根據(jù)社區(qū)中醫(yī)適宜技術(shù)推廣的要求，增加了舌象描述，為全科醫(yī)療中合理使用中成藥提供辯證依據(jù)。(5)實驗室檢查:主要指標(biāo)包括空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、膽固醇、尿酸，按時間排序形成一覽表。對于糖化血紅蛋白結(jié)果合格者，系統(tǒng)默認每6個月提示復(fù)查，不合格者將在3個月后自動提示復(fù)查。(6)處理:包括診斷計劃、治療策略、健康教育、復(fù)診預(yù)約。處方頁面輸入的處理可自動導(dǎo)入到“治療策略”。(7)診斷:根據(jù)國際疾病分類編碼ICD－10設(shè)置疾病名稱字典。每一個項目都有結(jié)構(gòu)化的模塊可供選擇，其中部分信息與糖尿病信息管理系統(tǒng)形成關(guān)聯(lián)，可以信息共享。

1.2.2.2 全科專業(yè)特色界面 包括:病情流程圖 (提供主要疾病問題模板、處理模板、效果模板供勾選)、生理指標(biāo)趨勢圖 (針對糖尿病主要指標(biāo):空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血壓4項指標(biāo)形成直觀的趨勢圖)、心理量表 (包括焦慮量表、抑郁量表)。

1.2.2.3 其他功能頁面 (1)健康教育處方庫:包括了糖尿病防治的全面健康教育信息，建立健教目錄供選擇。(2)糖尿病防治指南 (新版):提供給全科醫(yī)生查詢最新的標(biāo)準(zhǔn)化糖尿病診療規(guī)范。(3)處方集:服務(wù)全科醫(yī)生查詢藥品的用法、用量和配伍，可提供配伍禁忌的警示。系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)化的基礎(chǔ)上仍然開放自由文本錄入和半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的錄入，保證了臨床信息數(shù)據(jù)的完整性和客觀性，盡可能減少信息缺失、折疊與混雜。

1.2.3 糖尿病全科門診結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的技術(shù)指標(biāo)

本軟件系統(tǒng)采用C#編程語言 (后臺)，和Asp.Net、javascript、html語言 (前臺)。開發(fā)工具:Microsoft Visual Studio 2005。采用B/S三層架構(gòu)設(shè)計，業(yè)務(wù)模塊開發(fā)流程標(biāo)準(zhǔn)化。軟件支持由中智上海經(jīng)濟技術(shù)合作公司完成。

1.3 方法 糖尿病患者入選后先評估首次門診病史質(zhì)量、診療服務(wù)質(zhì)量、患者血糖控制情況、參與醫(yī)療活動者 (患者、全科醫(yī)生、醫(yī)院管理者)滿意度狀況，然后分成2組。傳統(tǒng)門診病歷組，醫(yī)生保持原有的手工書寫病歷方式對每次診療隨訪進行門診記錄，沿用原有的診療習(xí)慣進行診療決策;全科電子病歷組，醫(yī)生每次診療活動都必須依托醫(yī)生電子工作站平臺，完成門診病史信息錄入，并根據(jù)系統(tǒng)信息提示定期復(fù)查相關(guān)生化指標(biāo)，同時電子工作站平臺提供最新的糖尿病防治指南和藥物使用指南的查詢。兩組分別以不同的病史書寫系統(tǒng)為載體進行糖尿病門診診療隨訪工作，12個月后對所有觀察指標(biāo)進行復(fù)查并比較分析。

1.4 觀察指標(biāo) (1)病史質(zhì)量指標(biāo):病史項目完整性(完整病史率)、合格病史率。(2)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo):患者人均接診時間、醫(yī)生說明病情、醫(yī)生說明藥物服用方法和注意事項、患者遵醫(yī)行為 (包括及時就診率、血糖監(jiān)測及時率)、處方質(zhì)量 (處方合格率)、健康宣教率。(3)血糖控制指標(biāo):空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白。(4)滿意度指標(biāo):患者、醫(yī)生、醫(yī)院管理者的滿意度評分。

1.5 滿意度調(diào)查方法 依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理控制指標(biāo)體系 (包括衛(wèi)生部《2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》、《全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動2011年工作方案》等)的具體要求，設(shè)計了調(diào)研表格，對參與醫(yī)療服務(wù)的三方——患者、醫(yī)生、醫(yī)院管理者分別從客觀指標(biāo)和主觀指標(biāo)體系設(shè)置評價指標(biāo)，對醫(yī)療活動的滿意度進行評分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料以 (±s)表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病史質(zhì)量及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)比較 傳統(tǒng)門診病歷組與全科電子病歷組基線完整病史率、合格病史率、患者人均接診時間、醫(yī)生對病情及藥物服用方法和注意事項的說明率、及時就診率、血糖監(jiān)測及時率、處方合格率、健康宣教率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);12個月后兩組患者上述各指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 兩組血糖控制指標(biāo)比較 兩組基線空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。12個月后兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

2.3 兩組滿意度指標(biāo)比較 兩組基線患者滿意度評分、醫(yī)院管理者滿意度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。12個月后兩組患者滿意度評分、醫(yī)生滿意度評分、醫(yī)院管理者滿意度評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

3 討論

結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)在糖尿病全科門診中的應(yīng)用，明顯改善了醫(yī)療質(zhì)量、慢性病管理水平、醫(yī)患滿意度等諸多指標(biāo)。

在病史質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量方面，結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)規(guī)范了病歷的書寫項目和格式，杜絕了字跡不清、亂涂亂改，提高了完整病史率和合格病史率，使病史質(zhì)量表觀上提高;其次，規(guī)范了門診診療路徑，較全面地采集臨床數(shù)據(jù)、體格檢查、實驗室檢查、診斷信息、治療信息的動態(tài)演變，有助于更好地制定診療干預(yù)策略，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量內(nèi)涵。同時，全科門診電子病歷平臺所規(guī)范的診療過程使得患者直接受益，人均接診時間延長(由3.01 min增加到6.04 min)，醫(yī)生對病情、藥物服用方法和注意事項的說明率、健康宣教率均明顯提高。

在糖尿病控制方面，患者血糖水平的控制良好一方面由于無論何時，就診于哪位醫(yī)生，都可以享受系統(tǒng)性、連續(xù)性、個體化治療，血糖等關(guān)鍵指標(biāo)得到較好控制;另一方面患者滿意度提高間接地體現(xiàn)為患者遵醫(yī)行為指標(biāo) (及時就診率和血糖監(jiān)測及時率)顯著改善。良性醫(yī)患互動一旦形成，將有益于糖尿病這一慢性病的長期良好控制。

表1 兩組病史質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)比較Table 1 Comparison of medical history quality and medical service indices between two groups

表2 兩組血糖控制指標(biāo)比較 (±s)Table 2 Comparison of control indices of diabetes between two groups

表2 兩組血糖控制指標(biāo)比較 (±s)Table 2 Comparison of control indices of diabetes between two groups

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表3 兩組滿意度指標(biāo)比較 (x ±s，分)Table 3 Comparison of satisfaction indices between two groups

在滿意度方面，患者的滿意度提高來源于醫(yī)療質(zhì)量的改善，直接體現(xiàn)是滿意度評分提高，間接體現(xiàn)為患者遵醫(yī)行為指標(biāo) (及時就診率和血糖監(jiān)測及時率)顯著改善。醫(yī)生滿意度來源于工作效率和質(zhì)量的提高。病史模塊的人性化和格式化設(shè)計、動態(tài)圖表顯示、提醒功能使醫(yī)生對患者的病情一目了然。醫(yī)生可以直觀、簡便、準(zhǔn)確地選擇或錄入。目前上海各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普遍較大的門診工作量和極為有限的門診接診時間，每個患者增加的3 min接診時間從某種程度上增加了醫(yī)生的工作量。但是，從整個社區(qū)衛(wèi)生的資源利用分析，醫(yī)生在完成門診病歷時所兼顧的重要隨訪資料的輸入以及至關(guān)重要的健康教育的提供，信息資源共享而提高了社區(qū)糖尿病的管理效果和工作效率。對病史質(zhì)量的有效管理一直是提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平的一個重要方面［6］。由于該系統(tǒng)帶來病史質(zhì)量改善、醫(yī)療質(zhì)量提高，因此醫(yī)院管理者對其滿意度提升。

全科病歷作為健康檔案和慢性病隨訪管理的延伸，兼顧社區(qū)糖尿病患者的長期跟蹤、隨訪時管理。有助實現(xiàn)糖尿病患者的強化管理，以利于患者血糖的良好控制和慢性病的有效防治。華思敏等［7］在2010年對糖尿病患者的社區(qū)管理現(xiàn)狀開展調(diào)查顯示:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展慢性病管理具有一定效果。這與目前的管理方式有很大關(guān)系，隨訪是有公共衛(wèi)生醫(yī)師負責(zé)的，因缺乏臨床經(jīng)驗，患者認可度不高，覺得只是收集數(shù)據(jù)，缺乏有效的指導(dǎo)。有研究表明，在醫(yī)護人員專業(yè)支持下的慢性病自我管理模式優(yōu)于傳統(tǒng)的分級管理模式［8］，但是安排社區(qū)全科醫(yī)師進行慢性病隨訪，又存在著醫(yī)療資源的困境。因此充分利用信息化平臺，有效整合全科醫(yī)師的診療數(shù)據(jù)資料和慢性病的隨訪管理需求，有利于提高管理效果。規(guī)范的糖尿病全科門診病歷建設(shè)正是兼顧了上海社區(qū)糖尿病管理的要求，提高了管理效果和工作效率。

本研究所設(shè)計使用的病歷模板屬于部分結(jié)構(gòu)化，隨著醫(yī)院信息化的進一步發(fā)展，更加智能化的結(jié)構(gòu)化電子病歷將能夠自動提煉醫(yī)學(xué)知識點的邏輯關(guān)系，形成病歷的自然語言，并且能夠更高效地處理結(jié)構(gòu)化的信息要素協(xié)助科研的統(tǒng)計。

本研究從單病種的病歷實踐探索中總結(jié)了一定的經(jīng)驗，有待在實踐中不斷完善提高，為醫(yī)療主管部門及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供決策的理論和實踐依據(jù)。

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