PBL教學(xué)模式在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實踐應(yīng)用

陸 媛，于德華，張 斌，張含之，王明虹

PBL(problem-based Learning)是以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，PBL教學(xué)法是一種國際通用的教學(xué)模式，通過采用以臨床實際問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法，加強學(xué)生自主學(xué)習(xí)、解決實際問題的能力［1］。PBL教學(xué)模式適用于多學(xué)科的教學(xué)領(lǐng)域，目前正逐步成為我國醫(yī)學(xué)教育模式的改革熱點。我國全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)正處于建設(shè)初期，存在種種不足，尤其需要利用這種行之有效的先進培訓(xùn)模式提高學(xué)員主動自主的學(xué)習(xí)能力，將全科思維理念授予學(xué)員，以培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)員的綜合實踐能力。本研究通過分析同濟大學(xué)楊浦醫(yī)院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) (規(guī)培)學(xué)員進行PBL培訓(xùn)的實踐結(jié)果，探討PBL教學(xué)法在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1．1 教學(xué)對象 以同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系參加規(guī)培的2012級學(xué)員為研究對象，觀察時間為2012年8月—2013年8月。根據(jù)學(xué)號將規(guī)培學(xué)員隨機分為兩組，PBL組75人，LBL組〔沿用傳統(tǒng)的講授法，即以授課為主的學(xué)習(xí) (Learningbased Learining，LBL)〕68人。以2011年的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格真題考試成績作為培訓(xùn)前基線成績，PBL組綜合筆試成績?yōu)?342±35)分;執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐成績?yōu)?(60±7)分。LBL組綜合筆試成績?yōu)?(347±29)分;執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐成績?yōu)?(59±8)分。兩組學(xué)員入組前筆試成績、實踐成績差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為0．925 和0．797，P ＞0．05)。

1．2 教學(xué)內(nèi)容 PBL組定期給予PBL課程教學(xué)。由臨床實際病例和醫(yī)學(xué)實際場景專門設(shè)計成教案，在全科培訓(xùn)內(nèi)容上強調(diào)補充臨床專科輪轉(zhuǎn)過程中缺乏的全科特色內(nèi)容，注重全科理念的運用，強調(diào)連續(xù)性、綜合性、整體性及人性化的醫(yī)療服務(wù);重點放在社區(qū)常見病、慢性病的診斷和鑒別診斷，尤其是危及生命的嚴重疾病的早期判斷上;加強社區(qū)醫(yī)療“六位一體”內(nèi)容的傳授，注重社區(qū)為基礎(chǔ)、預(yù)防為導(dǎo)向的基本原則，加強公共衛(wèi)生知識及社區(qū)健康管理，突出“以患者為中心”的綜合診療，注重醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)，使得規(guī)培學(xué)員不僅掌握社區(qū)常見疾病的臨床診療方法，而且突顯基層醫(yī)療“人性化”的特色。

LBL組學(xué)員采用傳統(tǒng)大班制講座教學(xué)方法，授課內(nèi)容主題與PBL組一致。兩組學(xué)員均以每月一次的教學(xué)頻率進行學(xué)習(xí)，每次2個學(xué)時，以24個學(xué)時為一個研究周期。由全科教研室5名具備一定教學(xué)經(jīng)驗的高年資臨床主治醫(yī)生承擔(dān)PBL和LBL課程，全部師資均經(jīng)過專門的規(guī)范化PBL教學(xué)培訓(xùn)，且教學(xué)經(jīng)驗、職稱學(xué)歷、授課水平等基線指標基本保持一致。

1．2 教學(xué)形式 國外PBL以小組課為主，建議的學(xué)生和教師比為6～8∶1［2］，但目前我國全科師資資源匱乏，無法滿足這個比例要求，本研究嘗試將規(guī)培學(xué)員和指導(dǎo)老師的比例調(diào)整為15∶1。PBL組共75名學(xué)員，分為5組，配備5名師資，每組由15個學(xué)生和1名指導(dǎo)導(dǎo)師組成。按照提出問題-建立假設(shè)-查詢信息-討論結(jié)果-反饋總結(jié)的過程。首先圍繞一個主題或病例討論，討論后提出若干問題，如:疾病診斷與之相關(guān)的鑒別診斷，疾病的全科治療手段，治療藥物的臨床適應(yīng)證、禁忌證，藥物間的相互作用，相關(guān)疾病的社區(qū)預(yù)防和慢病管理等問題。根據(jù)提出問題到解決問題的過程，一般每個主題或病例至少需要分解成兩次課，每次課2個學(xué)時，學(xué)員帶著問題去查資料、找答案，直到下一次PBL課時再分析討論、分享資源。PBL的循環(huán)中十分注重團隊的合作，不同的學(xué)員提出不同的問題，可以拓展學(xué)員的綜合思維，不同的學(xué)員認領(lǐng)不同的任務(wù)，可以減少個人搜索問題的時間，在分享結(jié)果的過程中潛移默化地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)員的集體主義精神和團隊意識，通過問題的討論和分析，也可以鍛煉學(xué)員表達溝通能力。從提出問題到最后說明總結(jié)，整個學(xué)習(xí)過程由學(xué)員主導(dǎo)，指導(dǎo)老師主要負責(zé)提供病例資料，監(jiān)督學(xué)員課堂表現(xiàn)。必要時可予以一定的課堂引導(dǎo)，避免學(xué)員發(fā)散思維，偏離主題，同時避免錯誤信息或誤導(dǎo)信息在課堂傳播。

LBL組主要是學(xué)術(shù)講座式教學(xué)，選擇與PBL組相同的疾病或主題作為學(xué)習(xí)內(nèi)容，雖然仍是以“教”為中心、以教師為主導(dǎo)的集中講座式授課方式，但本研究對傳統(tǒng)LBL教學(xué)方式也進行了適當(dāng)改革，如期間增加了較多提問互動環(huán)節(jié)，較多地增加教師誘導(dǎo)式提問，學(xué)員也可隨時打斷老師進行提問，較以往LBL教學(xué)增加更多互動，以提高學(xué)員的參與性和調(diào)動學(xué)習(xí)積極性，兩組學(xué)員的課堂表現(xiàn)均納入年度考核成績。

1．3 教學(xué)評估 教學(xué)評估是反映教學(xué)效果的主要指標，本研究采用前瞻對照設(shè)計，采用雙重評估指標。以客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試 (OSCE)成績［3］及執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成績作為教學(xué)效果的客觀評估依據(jù)，比較兩組學(xué)員分別經(jīng)過PBL和LBL培訓(xùn)后其臨床綜合能力提高情況。其中OSCE考試主要包括:問診及溝通技能:通過對標準化患者 (standard patient，SP)的問診進行病例分析，考核學(xué)員臨床分析決斷能力和醫(yī)患溝通能力，滿分110分;體檢及臨床技能:包括對SP的體格檢查，以及內(nèi)科、外科、婦科的臨床操作項目，考查學(xué)員動手技能，滿分70分;輔助檢查分析解讀:包括心電圖、影像學(xué)及化驗檢查報告等，考察學(xué)員分析輔助檢查結(jié)果的能力，滿分20分。評分由兩名經(jīng)過OSCE考試培訓(xùn)的固定老師根據(jù)統(tǒng)一評分標準評分。主觀評價指標以基于國內(nèi)外相關(guān)問卷內(nèi)容［4-5］，建立用于規(guī)培學(xué)員PBL教學(xué)效果問卷的評價框架;經(jīng)PBL課程教學(xué)相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威專家修訂，最終構(gòu)建了包含三級評價指標的教學(xué)質(zhì)量評價問卷，針對規(guī)培學(xué)員對所接受教學(xué)方法效果進行自我感受方面的評估調(diào)查，以綜合、全面評判教學(xué)效果。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20．0統(tǒng)計軟件分析評估數(shù)據(jù)，主觀評價資料用率表示，采用χ2檢驗;客觀考試成績以 (±s)表示，采用t檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 經(jīng)過培訓(xùn)后，OSCE考試的體檢及臨床技能部分和執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐操作部分成績在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0．05)，其余客觀測評成績差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0．01，見表1)。

表1 PBL組與LBL組學(xué)員對培訓(xùn)效果的客觀測評結(jié)果 (±s，分)

Table 1 Objective evaluation scores from PBL and LBL group

執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐PBL 組 75 81．7 ±10．1 53．6 ±6．3 13．0 ±2．2 382．8 ±35．3 71組別 例數(shù) 問診及病例分析體檢及臨床技能輔助檢查分析執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合．8 ±6．8 LBL 組 68 69．5 ±11．7 52．6 ±7．4 11．3 ±1．9 367．1 ±19．2 70．1 ±5．6 t 6．673 0．856 4．891 3．247 1．578 P值值＜0．01 0．393 ＜0．01 ＜0．01 0．117

2．2 在以教學(xué)內(nèi)容、教師能力和教學(xué)效果為基本評價指標的三級評價問卷中，兩組學(xué)員對19個具體評價指標的肯定率差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0．05，見表2)。

3 討論

PBL教學(xué)模式自北美興起至今，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中的有效性和實用性已得到充分證實［6-7］。目前PBL教學(xué)方法已被國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育界廣泛引入并逐步運用到實際教學(xué)工作中。PBL教學(xué)的根本目的是通過問題的設(shè)置，循循善誘，激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)員主動自主學(xué)習(xí)的能力。

為大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，推進我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，逐步解決群眾看病難、看病貴問題，實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健，我國適時實行了全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)承擔(dān)著為全科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)輸送高質(zhì)量精英人才以全面提高社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)水平的重任。而目前全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細則基本以在各個?？戚嗈D(zhuǎn)的基礎(chǔ)上結(jié)合社區(qū)實踐為主，缺乏全科思維的專向培訓(xùn)，因此PBL教學(xué)方法在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中對提高全科醫(yī)師的專業(yè)綜合素質(zhì)具有重要的現(xiàn)實意義。通過PBL教學(xué)可以培養(yǎng)全科規(guī)培學(xué)員科學(xué)的醫(yī)學(xué)邏輯思路，培養(yǎng)學(xué)員扎實的專業(yè)技能和科學(xué)的臨床思維，在完成繁忙的規(guī)范化培訓(xùn)計劃的同時掌握自主學(xué)習(xí)等能力，尤其是提高規(guī)培學(xué)員的臨床決策和解決實際問題的能力［8］，可以使規(guī)培學(xué)員在進入社區(qū)獨立臨床工作前，進行較深層次的臨床思維和實踐方面的訓(xùn)練，提高臨床實踐技能和綜合素質(zhì)。

表2 PBL組與LBL組學(xué)員對培訓(xùn)效果的主觀評估Table 2 Subjective evaluation results from PBL and LBL group

教學(xué)的考核制度和評價標準必須與教學(xué)方法相配套才能對教學(xué)效果做出正確的評價，目前PBL教學(xué)評價仍無統(tǒng)一評價標準，以往研究多以單一的考試成績或?qū)W生評價表作為考核指標［9］。本研究采用主觀與客觀指標相結(jié)合的方式，通過OSCE考試和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試兩項考試成績作為客觀評價指標了解培訓(xùn)成效。OSCE考試是1975年Hand開發(fā)的一種通過模擬臨床場景測試醫(yī)學(xué)生臨床綜合技能的客觀考核方法。本研究開展的PBL培訓(xùn)，以臨床病例為載體，將OSCE考試作為客觀性評價指標，不僅可以對PBL教學(xué)效果加以評估，而且可以幫助學(xué)員早期適應(yīng)熟悉OSCE考試模式，將能力培養(yǎng)和成績考核有機地結(jié)合起來。本研究結(jié)果提示PBL教學(xué)雖然沒有直接提升臨床操作能力，但對提高PBL組學(xué)員問診溝通技能和診治決斷能力，對輔助檢查的判讀以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試都有一定幫助，在總體效應(yīng)上反映了PBL學(xué)習(xí)對提高全科規(guī)培學(xué)員綜合臨床素質(zhì)的作用。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試包括實踐技能考試 (總分100分)和醫(yī)學(xué)綜合筆試兩部分，總分600分。其中生理、生化、病理等基礎(chǔ)綜合占25%，臨床專業(yè)科目占70%，衛(wèi)生法規(guī)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等公共科目占5%，考試內(nèi)容較為全面，可以客觀評價全科醫(yī)師的綜合技能，經(jīng)過培訓(xùn)后PBL組學(xué)員的醫(yī)學(xué)綜合筆試成績高于LBL組。

問卷評估是目前國際上廣泛采用的一種教學(xué)質(zhì)量評估手段。本研究以三級教學(xué)質(zhì)量評價問卷作為主觀評估依據(jù)，從全科規(guī)培學(xué)員對所接受的教學(xué)方法效果感受方面進行全面的評估調(diào)查。本研究問卷調(diào)查提示:規(guī)培學(xué)員對PBL接受度更高，雖然在掌握新學(xué)知識方面兩組間無明顯差異，但通過PBL能將所學(xué)知識應(yīng)用于真實情境中而獲得理解，便于過往知識的記憶和真正掌握。PBL教學(xué)還可以充分激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動學(xué)員的主觀能動性，提高學(xué)員主動獲取信息的能力，培養(yǎng)學(xué)習(xí)的主動性和目的性?！叭蜥t(yī)學(xué)教育最基本要求”［10］(Globalminimun essential requirements in medical education，GMER)指出，信息管理能力 (包括信息獲取、信息處理、信息評價)是醫(yī)學(xué)教育的重要基本要求之一。PBL教學(xué)理念的精髓就是自我導(dǎo)向式學(xué)習(xí)，要求學(xué)生在主動的學(xué)習(xí)中構(gòu)建自身的知識體系。本研究通過短短24個學(xué)時的培訓(xùn)就能顯著提高受訓(xùn)學(xué)員的綜合成績，主要在于用PBL教學(xué)培養(yǎng)了全科學(xué)員自主學(xué)習(xí)、主動獲取知識的能力。在PBL教學(xué)模式中，教師不再是知識的主要傳授者，而是成為學(xué)生自主學(xué)習(xí)的促進者;學(xué)生不再是被動學(xué)習(xí)者，而是在問題識別與解決過程中，逐漸成為反思型和自我指導(dǎo)型的學(xué)習(xí)建構(gòu)者。此外，PBL教學(xué)方法通過小組合作形式，提高學(xué)員的團隊協(xié)作技能和交流表達能力，同時還有利于形成多角度思考問題的習(xí)慣和學(xué)習(xí)風(fēng)格。而這些是傳統(tǒng)LDL教學(xué)無法做到的，也是目前全科醫(yī)師在臨床實踐工作中極為迫切需要的基本素質(zhì)。

由于我國醫(yī)學(xué)教育體制不同于國外，在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中推行PBL教學(xué)法還需要結(jié)合本國國情，探索適合我國的PBL教學(xué)法。國外PBL以小組課為主，但目前我國全科師資資源匱乏，這是PBL教學(xué)方法在我國無法全面鋪開實施的關(guān)鍵問題之一。本研究將師生比適當(dāng)調(diào)整為15∶1，主客觀調(diào)查結(jié)果均表明該嘗試有效。在PBL教學(xué)中雖然指導(dǎo)教師不是主導(dǎo)位置，但對其醫(yī)學(xué)綜合知識水平的要求較高，本研究以具有臨床背景的高年資主治醫(yī)生培訓(xùn)后作為PBL教學(xué)師資，使得教師在具有深厚臨床知識的同時又有一定的PBL教學(xué)能力。通過實踐驗證，全科規(guī)培學(xué)員的客觀成績較對照組有明顯改善，學(xué)生主觀調(diào)查問卷中，對于指導(dǎo)老師的教學(xué)思想和教學(xué)策略方面的評價均較好，由此提示結(jié)合國情適度改良的PBL教學(xué)方式在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用能達到較好效果。此外，PBL教學(xué)雖然以調(diào)動學(xué)生的積極性和主動參與性為目的，但傳統(tǒng)教學(xué)模式的束縛無法充分調(diào)動中國學(xué)生參與的積極性，部分學(xué)生對于課堂布置任務(wù)無法積極配合完成，使得這一新穎的教學(xué)方法無法達到預(yù)期的效果。本研究在實踐過程中通過提高指導(dǎo)老師的權(quán)威性和增加病例的新穎性來突破這一問題，通過將PBL課題完成情況和課題表現(xiàn)與年終考核掛鉤，從而促進學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性和參與度。PBL教學(xué)法的核心思想是將問題作為學(xué)習(xí)和整合新知識的起點，好的問題是PBL教學(xué)模式實施的前提與基礎(chǔ)，合適的病例收集和題庫建設(shè)也是全面推行PBL教學(xué)模式全面推進的難點之一［11］，在今后的PBL教學(xué)過程中，還需要積累更多具有培養(yǎng)全科啟發(fā)式思維的臨床病例。

PBL教學(xué)模式雖然是一種實用可行的臨床教學(xué)方式，但仍需要我們在具體實踐中邊摸索邊前進，最終充分發(fā)揮PBL這一先進有效的教學(xué)模式在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床培訓(xùn)中的重要作用。

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