中醫(yī)經典指導臨床應用舉隅※

歐秀梅

（甘肅中醫(yī)學院附屬醫(yī)院治未病體檢中心，蘭州 730020）

中醫(yī)經典是古人經驗和智慧的結晶，是理論與臨床實踐經驗的寶貴財富。只有熟悉中醫(yī)經典，才能真正領會經典的奧秘和經典的生命活力，提高臨床療效。明代劉純 《醫(yī)經小學》： “學必本于經，病必明于論，治必究于方，而能變通而無滯，斯能盡夫立醫(yī)之意”?，F將自己學習應用經典的臨床點滴體會記錄如下，與同道共參。

1 典型驗案

案一 2013年9月3日，王某某，女49歲，干部。間歇性咳嗽咳痰1月余?？诜训厮{口服液咳嗽未見緩解，繼在社區(qū)醫(yī)院靜滴頭孢類抗菌素治療一周，療效不顯而來就診。癥見：咳嗽咳痰，痰白清稀，進食寒涼或背受涼則咳嗽加重，胸悶怕冷，頭痛多汗，少寐多夢，手足心熱，胃脘脹滿，納差乏力，夜尿頻，大便如常。舌質淡暗、苔白微厚，脈細滑。胸片提示：雙肺紋理增重；血常規(guī)化驗：無異常；肺功能檢查：無異常。以理中湯加味溫中健脾止咳化痰。方藥：黨參20g，生白術30g，干姜20g，炙甘草20g，山萸肉30g，五味子10g，款冬花10g，紫菀10g，僵蠶10g，法半夏15g，浙貝母10g，四劑，每日一劑，水煎服。囑其避免受涼，忌食寒涼、油膩、辛辣之品。服上藥后咳嗽咳痰明顯減輕，汗出減少，但見腸鳴，大便轉稀，每日1～2次，排氣增多。原方調整如下：黨參20g，生白術30g，干姜20g，炙甘草20g，山萸肉30g，五味子10g，黑順片10g，桂枝10g，赤芍20g。四劑，每日一劑，水煎服。服后咳嗽咳痰等癥消失，精神轉好。

按：本例患者反復咳嗽一月余，口服蒲地藍、靜滴抗菌素咳嗽未減，且攝入寒涼或背部受涼而見咳嗽加重，緣于太陰虛寒。飲食不節(jié)，痰濕內生，損傷脾胃，脾氣受損，不能輸精于肺，痰濕貯肺，肺氣不得宣發(fā)肅降，故見咳嗽咳痰。肺屬手太陰，應對土氣，肺位于西方，對應金氣，肺俱土金之德。 《靈樞·邪氣臟腑病形》： “形寒寒飲則傷肺”。 《素問·經脈別論》： “脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”脾失健運水濕不行，聚為痰飲，從而影響肺的宣發(fā)與肅降而見咳嗽咳痰。 “脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。脾運化失司，則見胃脘脹滿，納差乏力。脾為后天之本，腎為先天之本，脾腎陽氣互為資助，腎陽虛，不能溫運脾陽，水寒火龍飛，相火離位，則見失眠多夢，手足心熱。病入三陰，太陰當其首，太陰之病多為脾陽虛弱，寒濕內生的虛寒病變，故以理中湯治療以溫中散寒。理中湯并非單純只治脾胃，而貫穿于整個人體的中氣。 《素問·陰陽應象要大論》 “中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾”， “其在天為濕，在地為土”。 《素問·藏氣法時論》 “脾主長夏，足太陰陽明主治，其日戊己”。 《素問·六微旨大論》：“太陽之上，寒氣主之，太陰之上，濕氣主之，少陰之上，熱氣主之”。足太陰己土之氣位于中央。鄭欽安 《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚?“天一生水，在人身為腎，一點真陽會于至陰之地乃人立命之根”， “坎中一絲真陽乃人身立命之本”。腎主命門乃釜底之火，釜底火足，釜中太陰濕氣之濡潤、運化功能才能正常發(fā)揮，燥濕相濟。理中湯中干姜辛熱，溫中散寒、補火助陽暖土，配黨參、炙甘草能補中土而生中氣，中氣旋轉以溉四旁，土旺與四時而生萬物，土生金，白術燥濕。因此在一診理中湯為主調理脾胃功能的基礎上，咳嗽咳痰、胃脘脹滿明顯減輕。二診原方合四逆湯增強了釜底之火，水寒火龍飛，釜底火足方使離位之相火歸位，則手足心熱、失眠多夢、怕冷消失，夜尿減少，收效顯著。

案二 2013年11月20日，焦某某，女，60歲。間歇性腹瀉6年。發(fā)作時腹痛腸鳴，晨五六時腹痛即瀉，每日1～2次，瀉后痛減，多次西藥治療，時輕時重，腹瀉時有發(fā)作，遂來就診。癥見：晨五六時腹痛即瀉，日行1-2次，大便溏薄，無黏液及膿血，伴腸鳴，每遇寒涼則作，納差少食，疲乏困倦，頭暈，怕冷，手足發(fā)涼，形體消瘦，舌質淡紅、苔白膩，脈沉細。察其顏面晦暗。結腸鏡檢查：未見異常。此為中醫(yī)泄瀉，屬脾腎陽虛、清陽不升所致。治法當溫腎暖脾，澀腸止瀉，以四逆湯加味治療。處方：黑順片30g，干姜30g，炙甘草60g，肉桂10g，炒白術30g，茯苓30g，益智仁15g，肉豆蔻10g，升麻5g，黨參20g，炮姜30g，桂枝10g，七劑，每日一劑，水煎分兩次服，忌食生冷寒涼及油膩之品。服藥后，大便逐漸成形，腹痛腸鳴減輕，納食增加，舌苔逐漸變薄精神好轉。原方去升麻，加補骨脂30g，五味子15g，淫羊藿30g，繼服20劑。大便成形，腹痛腸鳴消失，納食增加，舌苔逐漸變薄，精神好轉。隨訪，一年未復發(fā)。

按： 《素問·至真要大論.》： “諸厥固泄， 皆屬于下”。本案主要是脾腎陽虛、釜底釜中之火不足，溫運失司，清陽不升而致泄瀉。腎陽虛，不能溫運脾陽，脾虛，運化功能失司，則大便溏薄，氣血化源不足，則疲乏困倦，四肢為諸陽之本，陽虛則怕冷四末涼，清陽不升則見頭暈。 《傷寒論》： “自利不渴屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩?！背繛a是在陰盡陽生之際，體內陰寒之氣過盛，真火衰微，不能溫暖脾陽，腐熟水谷，則泄瀉，而四逆輩溫腎補命門之火，破陰回陽，并配伍益智仁、肉豆蔻澀腸止瀉，使火旺土暖，則泄瀉自止，繼以補骨脂30g，五味子15g，淫羊藿30g。溫腎之品調理以善其后溫而不燥，補而不膩，療效顯著。

案三 2012年1月9日，楊某某，男，40歲，個體，已婚。胸部悶痛反復發(fā)作2年，加重3天。發(fā)作時腹脹、自感有氣自腹部上沖而致胸痛。反復查心電圖及動態(tài)心電圖無異常，心臟彩超：無異常，冠狀動脈造影無異常。三天前上證復發(fā)，因癥狀較前加重而就診。癥見：胸部悶痛，腹脹、自感有氣自腹部上沖而致胸痛，打嗝則癥狀得以緩解，頭昏頭暈，疲乏怕冷，腰部困脹，納差口干，每至夜間戌時雙目及眼眶灼熱，子時后癥狀消失，少寐多夢，大便時干時稀，三四日一解。舌質紅、舌中部右側局部舌苔厚膩微黃，脈細。中醫(yī)診斷：奔豚氣，此屬于腎陽虛衰，肝寒凝滯，寒飲內停，沖脈挾飲邪上沖，法當溫補元陽，補火生土，散寒止痛，安養(yǎng)沖脈，引火歸元，以溫氏奔豚湯和腎四味治之。處方：肉桂10g，沉香3g，黑順片30g，炙甘草60g，砂仁5g，紅參30g，山萸肉30g，澤瀉30g，茯苓30g，山藥30g，懷牛膝30g，生龍骨30g，生牡蠣30g，生磁石30g，菟絲子30g，枸杞子30g，補骨脂30g，淫羊藿30g。四劑，每日一劑，水煎分兩次服。服藥后，氣上沖胸之痛逐漸減輕，頭昏腰困得減，兩目灼熱干澀亦緩，舌脈同前，效不更方，原方繼服四劑。氣上沖胸痛及眼灼熱干澀之證消失，頭昏頭暈、腰困乏力明顯減輕，二便正常，舌苔轉薄，脈較前有力。原方加山藥30g繼服七劑，癥狀消失。半年后隨訪，上證未發(fā)。

按：奔豚氣為發(fā)作性疾病，屬沖脈病變，發(fā)作時，自覺有冷氣自少腹沖與胸部至咽喉，時發(fā)時止，發(fā)作欲死，止如常人。腎陽虛，肝寒凝滯，寒飲內停，沖脈夾飲邪上沖，而為本病。溫氏奔豚湯能補陽固脫，補火生土，化濕醒脾，納氣平喘，安養(yǎng)沖脈，引火歸元。主治肝脾腎三陰寒癥以 “厥氣上攻”為主者。《金匱要略》： “奔豚病，氣從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復還止，皆從驚恐得之?！贝嘶颊咝赝茨素赎庯L木直升橫逆于胸、沖氣上逆所致，打嗝則癥狀緩解乃局部氣滯得舒，雙目及眼眶灼熱乃釜底火不足，水寒火龍飛，相火離位，子時一陽生，故子時后雙目及眼眶灼熱逐漸緩解，頭昏頭暈，冷水洗頭、洗臉后方可舒服仍為相火。腰困為厥陰上升不足，元陽不足，腰脹乃局部氣滯，口干欲溫飲、腹部脹滿、大便時干、時稀乃釜底、釜中火不足。舌質紅乃離位之陽、舌中部右側局部舌苔黃白厚膩乃寒濕郁而化熱，右降不力，脈細乃血虛寒凝。方中主要用肉桂沉香入肝腎，破沉寒，溫中降逆，山藥、茯苓、澤瀉、牛膝降濁，黑順片溫下焦之寒、補元陽，龍骨、牡蠣、磁石安沖降逆、固護元氣，人參、山萸肉補肝腎不足、預防厥陰風木之氣橫逆，砂仁醒脾促運化，腎四味補腎之陰陽。此方治療五臟寒凝諸證，療效滿意。

2 體會

學習經典的目的是領悟和發(fā)掘古典文獻精華，加深對古籍的理解，從中受到啟發(fā)而提高運用中醫(yī)理論辯證論治水平及疑難病的診療能力，提高臨床療效。歷來，中醫(yī)大家無不熟諳經典并應用自如，因此，中醫(yī)師不能脫離經典而從事臨床，只有抓住經典，才能抓住中醫(yī)的靈魂，而不失其本。