雙相情感障礙中心境穩(wěn)定劑的處方方式調(diào)查

嚴保平 崔偉 成玉敏 張云淑 栗克清

雙相情感障礙中心境穩(wěn)定劑的處方方式調(diào)查

嚴保平*崔偉*成玉敏*張云淑*栗克清*

目的 了解河北省雙相情感障礙患者心境穩(wěn)定劑的處方方式，并探討其相關因素。方法 采用自編的患者藥物使用調(diào)查表及不良反應量表（treatmentemergent symptom scale，TESS），對河北省11個地市的39家精神疾病?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科中518例雙相情感障礙患者進行處方方式調(diào)查。結(jié)果 397例（76.3%）患者接受心境穩(wěn)定劑治療，主要是丙戊酸鈉、碳酸鋰及丙戊酸鎂。聯(lián)合抗精神病藥、抗抑郁藥或抗焦慮藥的聯(lián)合治療占94.5%（375/397）。抑郁發(fā)作（54.5%）及混合發(fā)作（66.7%）時應用心境穩(wěn)定劑的頻率低于躁狂發(fā)作（83.9%），差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.009）。應用心境穩(wěn)定劑的患者中不良反應發(fā)生率為48.1%（191/397），以便秘、體重增加、嗜睡、靜坐不能、震顫及口干為常見。Logistic回歸分析顯示，以癥狀緩解期為參照，目前疾病發(fā)作類型中抑郁發(fā)作的患者應用心境穩(wěn)定劑的頻率較低（OR=2.549，P=0.018）。結(jié)論 雙相情感障礙中心境穩(wěn)定劑的應用以丙戊酸鹽及碳酸鋰為主，抑郁發(fā)作時應提高心境穩(wěn)定劑的應用頻率。

雙相情感障礙 心境穩(wěn)定劑 不良反應 處方調(diào)查

隨著精神醫(yī)學的發(fā)展，尤其是各國防治指南的出臺及更新，雙相情感障礙（bipolar disorder，BD）的治療逐漸走向規(guī)范化，但在實際應用中仍有許多不規(guī)范之處，加強雙相情感障礙的治療和臨床研究已成為目前臨床實踐研究的主題之一[1-2]。雙相情感障礙防治指南中明確指出藥物治療應以心境穩(wěn)定劑為基礎，而目前比較公認的心境穩(wěn)定劑僅包括碳酸鋰及抗抽搐類藥物[3]。為了解我省雙相情感障礙患者心境穩(wěn)定劑的應用現(xiàn)況，進一步規(guī)范治療行為，我們于2012年在河北省進行精神藥物處方調(diào)查，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2012年7月2～9日在河北省范圍內(nèi)對精神藥物處方方式展開調(diào)查。先了解省內(nèi)精神衛(wèi)生機構(gòu)的分布，根據(jù)醫(yī)院的等級，結(jié)合日門診量、床位數(shù)、醫(yī)院規(guī)模和醫(yī)院性質(zhì)等，選擇11個地市的39家精神疾病?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科的所有門診與住院患者為調(diào)查對象。入組標準：符合《國際疾病與相關健康問題統(tǒng)計分類》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10）[4]中雙相情感障礙的診斷標準，年齡不限，調(diào)查時正接受精神藥物治療。排除標準：①撤銷其知情同意書者，或研究者考慮患者的利益，認為其應退出研究者；②提供資料不全，無法納入統(tǒng)計分析集者。共納入雙相情感障礙患者518例。其中男294例（56.8%），女224例（43.2%）；年齡14～80歲，平均（39.0±14.3）歲。目前疾病發(fā)作類型：癥狀緩解期59例（11.4%），抑郁發(fā)作77例（14.9%），躁狂發(fā)作322例（62.2%），混合發(fā)作60例（11.6%）。

1.2 調(diào)查方法 采用橫斷面研究，對納入的雙相情感障礙患者用藥情況進行調(diào)查。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓、熟悉研究方案的主治醫(yī)師及以上的精神科專業(yè)醫(yī)師根據(jù)患者的病歷資料完成藥物使用調(diào)查表，如無病歷資料則直接詢問患者。本研究方案經(jīng)河北省第六人民醫(yī)院獨立倫理委員會的批準，調(diào)查對象或其監(jiān)護人簽署知情同意書后進行調(diào)查。

1.3 研究工具 采用自編的患者藥物使用調(diào)查表，內(nèi)容包括患者的性別、年齡、病程、收入、醫(yī)療費用支付方式、就診方式、目前工作狀況、居住方式、精神疾病家族史、1個月內(nèi)主要癥狀表現(xiàn)、目前治療藥物、合并治療藥物等情況。采用不良反應量表（treatment emergent symptom scale，TESS）[5]評估患者治療過程中出現(xiàn)的藥物不良反應，嚴重程度分為無、可疑/極輕、輕度、中度、重度。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析?；颊咚幬飫┝康荣Y料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；藥物使用時間及體重增加等非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（QL，QU）]表示；藥物使用情況等計數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗，多組間的比較采用χ2分割法。以是否應用心境穩(wěn)定劑為因變量（是=1，否=0），以性別（男=1，女=0）、就診方式（門診=0，住院=1）、受教育程度（小學及以下=0，初中=1，高中/中專=2，大專及以上=3）、目前工作狀況（不工作=00，間斷工作=10，全職=01）、居住方式（獨居=0，和家人居住=1）、精神疾病家族史（無=0，有=1）、總病程（≤12個月=0，13～60個月=1，61～120個月=2，≥121個月=3）、總發(fā)作次數(shù)（≤2次=0，＞2次=1）、過去12個月內(nèi)發(fā)作次數(shù)（0次=0，1次=1，＞1次=2）、是否伴有精神病性癥狀（否=0，是=1）、有無不良反應（無=0，有=1）、目前疾病發(fā)作類型（癥狀緩解期=000，抑郁發(fā)作=100，躁狂發(fā)作=010，混合發(fā)作=001）為自變量進行非條件多因素Logistic回歸分析。檢驗水準α為0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 心境穩(wěn)定劑使用構(gòu)成比及不良反應發(fā)生率518例患者中應用心境穩(wěn)定劑者397例，占76.3%。其中，單一應用心境穩(wěn)定劑者占5.5%（22/397），聯(lián)合其他精神藥物（包括抗精神病藥、抗抑郁藥及抗焦慮藥）者占94.5%（375/397），詳見表1?；颊咧袘梅堑湫涂咕癫∷幷哒?4.0%（435/518），其中，心境穩(wěn)定劑聯(lián)合非典型抗精神病藥物者341例，占應用心境穩(wěn)定劑者的85.9%（341/397）。只應用一種心境穩(wěn)定劑者為96.0%（381/397），兩種心境穩(wěn)定劑合用者占4.0%（16/397）。心境穩(wěn)定劑使用頻率最高前三位為丙戊酸鈉、碳酸鋰及丙戊酸鎂，見表2。服用丙戊酸鈉平均劑量（712.8±276.8）mg，使用時間中位數(shù)6（3,12）周；使用碳酸鋰平均劑量（808.8±346.8）mg，使用時間中位數(shù)5（3,16）周；使用丙戊酸鎂平均（687.9±306.3）mg，使用時間中位數(shù)4（2,8）周。心境穩(wěn)定劑在各種發(fā)作類型患者中應用的構(gòu)成比為，躁狂發(fā)作83.9%（270/322），癥狀緩解期76.3%（45/59），混合發(fā)作66.7%（40/60），抑郁發(fā)作54.5%（42/77）。各不同發(fā)作類型中應用心境穩(wěn)定劑的分布差異有統(tǒng)計學意義（χ2=33.687，P＜0.001），χ2分割法進行兩兩比較示（檢驗水準經(jīng)調(diào)整后取0.009），抑郁發(fā)作（χ2=31.300，P＜0.001）及混合發(fā)作（χ2=9.764，P=0.002）應用少于躁狂發(fā)作。

在397例應用心境穩(wěn)定劑的患者中，共有191例出現(xiàn)不良反應，發(fā)生率為48.1%。不良反應出現(xiàn)的頻率（2%及以上）從高到低為便秘58例（14.6%）、體重增加50例（12.6%）、嗜睡48例（12.1%）、靜坐不能 31例（7.8%）、震顫 22例（5.5%）、口干22例（5.5%）、流涎19例（4.8%）、肌張力障礙18例（4.5%）、緊張激越12例（3.0%）、頭痛12例（3.0%）、體位性低血壓8例（2.0%）。其中體重增加中位數(shù)2（2，5）kg。發(fā)生不良反應的次數(shù)為352次，嚴重程度分別為可疑/極輕者28.7%（101/352）、輕度者56.5%（199/352）、中度者13.4%（47/352）、重度者1.4%（5/352）。

2.2 服用心境穩(wěn)定劑與未服用心境穩(wěn)定劑患者情況 397例應用心境穩(wěn)定劑的患者（心境穩(wěn)定劑組）與121例未服用心境穩(wěn)定劑的患者（未用心境穩(wěn)定劑組）在受教育程度（χ2=14.783，P=0.002）、過去12個月內(nèi)發(fā)作次數(shù)（χ2=7.497，P=0.024）及是否伴有精神病性癥狀方面（χ2=4.079，P=0.043）的差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

2.3 應用心境穩(wěn)定劑的相關因素 以是否應用心境穩(wěn)定劑為因變量，進行多因素Logistic回歸分

表1 心境穩(wěn)定劑聯(lián)合抗精神病藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥使用情況

中國神經(jīng)精神疾病雜志 2014年 第40卷 第4期析。結(jié)果顯示，以癥狀緩解期為參照，目前疾病發(fā)作類型中抑郁發(fā)作（OR=2.549，P=0.018）的患者應用心境穩(wěn)定劑的頻率較低，見表4。

3 討論

本次藥物處方方式調(diào)查結(jié)果顯示，在雙相情

243 感障礙患者中心境穩(wěn)定劑的使用構(gòu)成比為76.3%，這與我省在2006年進行的雙相情感障礙處方方式調(diào)查中心境穩(wěn)定劑的使用構(gòu)成比78.4%，及2002年和2006年10省市雙相情感障礙的調(diào)查中心境穩(wěn)定劑應用比例80.7%和88.3%相近[6-8]，以上調(diào)查結(jié)果均說明心境穩(wěn)定劑在雙相情感障礙中的應用已經(jīng)得到多數(shù)醫(yī)生的認同。本研究也顯示心境穩(wěn)定劑的應用以聯(lián)合應用為主，使用藥物以丙戊酸鈉、碳酸鋰及丙戊酸鎂為主，這和2006年我省以及10省市報告的結(jié)果類似[6,8]，國外Trivedi等[9]的研究也得到類似的結(jié)果。而我國的雙相障礙防治指南中也明確指出雙相障礙治療原則是在心境穩(wěn)定劑的基礎上聯(lián)合治療[3]。這說明我省使用心境穩(wěn)定劑情況符合指南的要求，基本合理。但心境穩(wěn)定劑可能產(chǎn)生的不良反應不容忽視，本研究顯示不良反應的發(fā)生率為48.1%，主要包括便秘、體重增加、嗜睡、靜坐不能、震顫、口干等，其中絕大多數(shù)不良反應為中度及以下。筆者認為這與心境穩(wěn)定劑本身的不良反應，以及聯(lián)合用藥導致的藥物之間因相互作用使各種藥物不良反應可能增加等因素有關。世界精神病學協(xié)會的一項報告顯示，聯(lián)合治療可提高治療效果，但這也會帶來更多副作用的負擔[10]。如何在合并用藥中減少不良反應及增加療效，是值得深入探討的課題。

表3 心境穩(wěn)定劑組與未用心境穩(wěn)定劑組一般資料[n(%)或±s]

表3 心境穩(wěn)定劑組與未用心境穩(wěn)定劑組一般資料[n(%)或±s]

1）與未用心境穩(wěn)定劑組比較，經(jīng)χ2檢驗，P＜0.05

組別心境穩(wěn)定劑組未用心境穩(wěn)定劑組n 性別男228(57.4%)年齡 就診方式門診70(17.6%)女397 169(42.6%)38.67±13.78 121 66(54.5%)55(45.5%)40.24±15.74住院327(82.4%)目前工作狀況全職42(10.7%)間斷工作145(36.9%)不工作206(52.4%)17(14.0%)104(86.0%)15(12.5%)42(35.0%)63(52.5%)組別心境穩(wěn)定劑組未用心境穩(wěn)定劑組受教育程度1)小學及以下87(21.9%)居住方式獨居28(7.1%)無初中168(42.3%)高中/中專112(28.2%)大專及以上30(7.6%)32(26.4%)43(35.5%)24(19.8%)22(18.2%)和家人居住366(92.9%)精神疾病家族史有77(19.4%)320(80.6%)8(6.7%)111(93.3%)21(17.4%)100(82.6%)組別心境穩(wěn)定劑組未用心境穩(wěn)定劑組總病程≤12個月83(20.9%)33(27.3%)13～60個月105(26.4%)34(28.1%)61～120個月70(17.6%)19(15.7%)≥121個月139(35.0%)35(28.9%)過去12個月內(nèi)發(fā)作次數(shù)1)0次9(2.3%)9(7.4%)1次273(68.8%)77(63.6%)＞1次115(29.0%)35(28.9%)組別心境穩(wěn)定劑組未用心境穩(wěn)定劑組發(fā)作總次數(shù)≤2次170(42.8%)62(51.2%)伴有精神病性癥狀1)是47(11.8%)23(19.0%)否無＞2次227(57.2%)59(48.8%)350(88.2%)98(81.0%)不良反應有191(48.1%)49(40.5%)206(51.9%)72(59.5%)

表4 應用心境穩(wěn)定劑相關因素的多因素Logistic回歸分析

心境穩(wěn)定劑在不同發(fā)作類型中應用的構(gòu)成比不同，躁狂發(fā)作應用頻率最高，為83.9%。抑郁發(fā)作及混合發(fā)作應用的頻率低于躁狂發(fā)作，其中抑郁發(fā)作所占的頻率僅為54.5%?！?013年加拿大焦慮與心境障礙治療網(wǎng)絡雙相障礙治療指南更新》[11]、《2010年世界生物精神病學會雙相障礙治療指南更新》[12]和我國的雙相障礙治療指南[3]均顯示，抗抑郁藥在治療雙相抑郁急性期可能有效，但有轉(zhuǎn)躁等問題，長期治療的效果有待進一步驗證，而臨床工作中雙相抑郁的治療應在心境穩(wěn)定劑的基礎上謹慎選用抗抑郁藥。國外Chang等[13]及我國雙相障礙抑郁發(fā)作藥物治療專家委員會的專家建議[14]也支持此觀點。但目前我省雙相抑郁治療中心境穩(wěn)定劑的應用比例偏低?；貧w分析提示抑郁發(fā)作的患者應用心境穩(wěn)定劑的頻率較低是一個突出的風險因素，說明我省在雙相抑郁的治療中心境穩(wěn)定劑應用相對不足。這也提示在對我省精神科醫(yī)生進行相關培訓時應重點加強此方面的培訓，應規(guī)范地選擇治療方案。

綜上所述，本次調(diào)查顯示心境穩(wěn)定劑在我省雙相情感障礙中的應用較為合理，以聯(lián)合用藥為主，但抑郁發(fā)作時應用頻率較低，認識不足，應提高在此方面的應用頻率。本研究的不足在于沒有納入更多的因素探討使用心境穩(wěn)定劑的影響因素，也沒有進一步對不同級別醫(yī)院進行比較。期望在今后的研究中能進一步的探討。

致謝：本次調(diào)查設計得到北京大學精神衛(wèi)生研究所司天梅教授的指導，并得到河北省39家精神疾病專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院精神病科大力支持，特此致謝。

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R749.4

A

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.04.011

☆ 河北省衛(wèi)生廳青年科技課題（編號：20130074）*

河北省第六人民醫(yī)院（保定 071000）

（E-mail：like1002＠sina.com）

2013-11-19）

（責任編輯:肖雅妮）

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