基于醫(yī)療信息化的醫(yī)療質(zhì)量評價現(xiàn)狀與建議

■ 梁銘會

1 醫(yī)療信息化對醫(yī)療質(zhì)量的影響

提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全是醫(yī)療衛(wèi)生的永恒追求，是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，醫(yī)院應為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟的醫(yī)療服務，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求。在信息化領域中，從電子病歷的功能到診斷代碼的編碼再到醫(yī)生工作站系統(tǒng)（CPOE），無不落腳于醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。電子病歷產(chǎn)品的主要賣點也在于其能夠提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，隨著醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的信息化程度越來越高，對信息系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量測量的關注也越來越多。

醫(yī)院信息化建設對提高工作效率，做好質(zhì)量監(jiān)管發(fā)揮了很好的作用。醫(yī)院信息系統(tǒng)還可以引入醫(yī)療技術路線，使醫(yī)療質(zhì)量管理通過醫(yī)院信息系統(tǒng)深入到醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護理過程中各環(huán)節(jié)的問題，及時采取相應的管理措施，將事后管理變成事前管理。電子病歷的實施使醫(yī)療質(zhì)量管理由終末式管理向環(huán)節(jié)網(wǎng)絡化質(zhì)控轉(zhuǎn)變，達到環(huán)節(jié)控制的目標成為可能。醫(yī)院質(zhì)量控制人員通過網(wǎng)絡對全院各科室的病人從入院直至出院的診治情況進行全程實時質(zhì)量檢查控制。質(zhì)控專家可隨時在電腦前檢查全院每個病人的用藥、處置情況和醫(yī)生記錄，隨時調(diào)閱每個病人的各類檢驗數(shù)據(jù)和影像資料，并通過網(wǎng)絡與醫(yī)生及時溝通，從而實現(xiàn)真正的實時質(zhì)量監(jiān)控。醫(yī)院決策部門通過系統(tǒng)即時采集醫(yī)療過程中各種原始數(shù)據(jù)，改變了管理滯后于醫(yī)療過程這一傳統(tǒng)醫(yī)療管理模式的弊端。醫(yī)院質(zhì)量控制處通過信息系統(tǒng)實時監(jiān)控醫(yī)療行為是否到位，電子病歷、醫(yī)生用藥、處方是否合理規(guī)范，新入院病人病歷書寫、手術小結(jié)是否在規(guī)定時間內(nèi)完成等，信息系統(tǒng)的監(jiān)控力不可替代。

2 美國IT支持的質(zhì)量測量項目簡介

美國作為醫(yī)療信息化程度較高的國家，在依靠IT助推醫(yī)療質(zhì)量方面，已經(jīng)走過了單純的理論探討和政策研究階段，超過150個項目都在努力促進信息化技術在質(zhì)量測量中的應用，美國的相關經(jīng)驗對我國質(zhì)量測量的發(fā)展具有重要的借鑒意義。

2.1 聯(lián)邦級項目

美國的聯(lián)邦級醫(yī)療信息化推動機構主要有美國醫(yī)療信息化協(xié)調(diào)官辦公室（ONC）、衛(wèi)生部（HHS）下屬的美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心（CMS）、美國醫(yī)療研究與質(zhì)量管理局（AHRQ）、美國衛(wèi)生資源和服務管理局（HRSA），針對特定人群的美國退伍軍人事務部（VA）、印第安人健康服務署（IHS），甚至還有國立衛(wèi)生研究院（NIH）、疾控中心（CDC）都在開展促進醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)電子化測量方面的項目。其中ONC統(tǒng)籌整個美國醫(yī)療信息化的發(fā)展，AHRQ作為HHS下屬的研究機構，主要負責通過資助研究的形式，引導相關領域進展。而CMS則直接對有合作的醫(yī)療服務提供者進行經(jīng)濟刺激，發(fā)揮資金的杠桿作用。通過ONC的整體規(guī)劃協(xié)調(diào)、AHRQ的科研支撐、CMS的直接經(jīng)濟刺激，形成合力實現(xiàn)對醫(yī)療質(zhì)量信息化項目的全面推動。

2.1.1 AHRQ。AHRQ的醫(yī)療信息技術項目是推動醫(yī)療領域信息技術應用的國家戰(zhàn)略。該項目包含急診安全和質(zhì)量項目、通過醫(yī)療信息系統(tǒng)促進質(zhì)量測量項目、通過醫(yī)療信息系統(tǒng)改進質(zhì)量項目等很多政府支持研究。自2004年至2009年支持了118個項目，這些項目在計劃、應用和研究醫(yī)療信息技術在很多醫(yī)療領域中的應用。

2.1.2 CMS。包括：（1）醫(yī)師質(zhì)量報告系統(tǒng)（PQRS）；（2）PQRS項目和電子病歷刺激項目的融合；（3）醫(yī)院住院質(zhì)量上報項目，為醫(yī)院提供經(jīng)濟刺激，促進其上報質(zhì)量數(shù)據(jù)，為CMS提供數(shù)據(jù)幫助消費者作出更明智的就診選擇；（4）電子病歷激勵性上報項目試點2013；（5）測量管理系統(tǒng)。

2.2 區(qū)域項目

除聯(lián)邦級項目外，州一級層面也有許多項目在推動信息化在質(zhì)量測量中的應用。如California Pay for Performance項目，由Integrated Healthcare Association發(fā)起，該組織是8個醫(yī)療服務計劃組織的代表，覆蓋了上千萬投保人。該項目設立了常用質(zhì)量指標集，不同醫(yī)療服務計劃提交標準化的質(zhì)量報告，病人可以很方便的在加州病人倡議辦公室查到醫(yī)療服務提供者的質(zhì)量信息。其他開展信息化質(zhì)量測量項目的地區(qū)還有科羅拉多、夏威夷、印第安納、愛荷華等州。

2.3 非政府組織項目

非政府組織主要包括醫(yī)療質(zhì)量組織，如專門的質(zhì)量指標開發(fā)組織NQF、醫(yī)療質(zhì)量評價組織Joint Commission，醫(yī)療信息化標準組織HL7，醫(yī)療信息化組織HIMSS，醫(yī)師行業(yè)組織如AMA、AHA。另外還包括高校、醫(yī)療服務提供者如Kaiser Permanent、供應商等。

3 我國目前的現(xiàn)狀

3.1 病案質(zhì)量控制不等于醫(yī)療質(zhì)量控制

病案質(zhì)量控制的目標就是確保病案的書寫內(nèi)容質(zhì)量及格式能夠滿足醫(yī)療、研究、教學、醫(yī)療付費、醫(yī)院管理及法律法規(guī)等各方面符合所提出的質(zhì)量要求，是對其適用性、可靠性、安全性、邏輯性、合法性等內(nèi)容的監(jiān)控。傳統(tǒng)的病案質(zhì)量控制主要由病案科承擔，涉及病案的完整性和及時性。由于病案內(nèi)容質(zhì)量下降、醫(yī)患雙方對醫(yī)療安全的重視、法律的健全、病案的利用更加廣泛，因而對病案質(zhì)量也就更為重視，在過去的20年間，許多醫(yī)院選派了一些臨床醫(yī)師對病案的書寫質(zhì)量進行審查，加強質(zhì)量管理，建立了病案的終末質(zhì)量監(jiān)控。由于病案內(nèi)容具有能夠反映醫(yī)療質(zhì)量的特征，所以對病案質(zhì)量監(jiān)控也是對醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要方法之一。但醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控并不等于病案質(zhì)量監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控需要通過多種途徑、多種方案。

3.2 基于住院患者病案首頁的醫(yī)療質(zhì)量評價是不夠的

在病案首頁中，管理性數(shù)據(jù)占了很大一部分，臨床數(shù)據(jù)尤其是診療流程相關數(shù)據(jù)卻相對有限，因此有很多國際上普遍承認的敏感度比較高的指標都無法從病案首頁中采集到計算所使用的數(shù)據(jù)。當然這種數(shù)據(jù)源的缺陷并不是病案首頁本身的問題，當初設計病案首頁的目的并不是進行醫(yī)療質(zhì)量評價，只是在需要醫(yī)療質(zhì)量定量評價的今天，我們無法找到標準化程度更高、更適宜大范圍數(shù)據(jù)收集的情況下，才采取的一種過渡性、階段性的做法。我們也不能僅僅依賴通過增加病案首頁內(nèi)容來完善醫(yī)療質(zhì)量評價的數(shù)據(jù)源，就算增加的內(nèi)容可以完全覆蓋醫(yī)療質(zhì)量評價的全部要求，而數(shù)據(jù)的真實性、時效性都無法在病案首頁這一層面上得以完美的實現(xiàn)。

3.3 醫(yī)院信息系統(tǒng)應該成為醫(yī)療質(zhì)量評價的大數(shù)據(jù)寶藏

依賴管理數(shù)據(jù)（如財務數(shù)據(jù)等）還是依賴臨床數(shù)據(jù)所進行的質(zhì)量評價，所產(chǎn)生的結(jié)果和效果是不同的，在某種程度上也會帶有一定的引導性。美國的一項研究表明，根據(jù)醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計的糖尿病患者數(shù)要比真實情況下的患者數(shù)少很多，因為醫(yī)保要求每個患者必須連續(xù)兩次得到門診醫(yī)生“糖尿病”的診斷，才被視為患有糖尿病。而很多患者沒有連續(xù)兩次的診斷，只有一次，那么在統(tǒng)計患者數(shù)的時候，這部分患者就被漏掉了。

為了更好的比較住院患者病案首頁數(shù)據(jù)和EMR系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)在醫(yī)療質(zhì)量評價方面所產(chǎn)生的差異，則需要進一步研究如何從EMR系統(tǒng)中進行數(shù)據(jù)采集和指標電子化翻譯，得出具體結(jié)果后才能繼續(xù)比較，但是目前為止，此類文章在國際上也非常少見。美國的一項研究表明，利用EMR系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)比利用管理性數(shù)據(jù)的指標結(jié)果更為敏感：96%比62%。

4 基于醫(yī)療信息化的醫(yī)療質(zhì)量評價的實現(xiàn)路徑

如何能夠科學、權威、公正、透明、方便、可行的評價醫(yī)療質(zhì)量是值得思考的問題。發(fā)展衛(wèi)生行業(yè)信息化(HIT)（如EMR、EHR）的目的在于為病人提供更及時、高效、高質(zhì)量的服務，減少醫(yī)療錯誤，提高醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院的工作效率、醫(yī)生的工作效率，通過臨床信息的互聯(lián)互通、互操作實現(xiàn)。實際上，更為直接的目的是有可能對復雜、自由的醫(yī)生行為，包括診療活動、質(zhì)量、效率和收費實現(xiàn)監(jiān)管。

我們有近200個疾病的臨床路徑?jīng)]有達到可交換共享的電子病案標準，沒有格式化的表達臨床路徑規(guī)范的標準。眾多HIS開發(fā)商個性化的把臨床路徑規(guī)范融入CPOE，有應用臨床路徑規(guī)范的要求，但沒有醫(yī)療質(zhì)量量化測量的要求，更沒有標準化的質(zhì)量測量報告要求。結(jié)合美國醫(yī)療質(zhì)量測量發(fā)展的經(jīng)驗，我國主要應在以下方面努力建設醫(yī)療質(zhì)量測量體系:

4.1 建立全國性的醫(yī)療質(zhì)量主管機構

建立國家的醫(yī)療質(zhì)量機構是促進醫(yī)療質(zhì)量評價和促進的必經(jīng)之路。全國醫(yī)療質(zhì)量中心的主旨就是促進國內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評價和醫(yī)療質(zhì)量改進工作的不斷發(fā)展，從指標的開發(fā)、電子化翻譯和表達、與EMR系統(tǒng)實現(xiàn)融合，按時要求各醫(yī)療機構定期上報指標結(jié)果等。

4.2 建立符合國情又與國際接軌的一套完善的質(zhì)量評價與改進指標體系

指標體系的建立需要具備可操作性，在滿足評價目的需要的前提下，設計時概念要清晰，表達方式簡單易懂，盡量避免形成龐大的指標群或?qū)哟螐碗s的指標樹。在評價的同時，不能干擾醫(yī)生的診療流程，給醫(yī)生增加不必要的負擔，而是要通過后臺的臨床數(shù)據(jù)處理和挖掘來生成新的知識，實現(xiàn)績效評價，褒獎效率最高、質(zhì)量最優(yōu)者。

4.3 各類編碼、數(shù)據(jù)庫、知識庫亟待開發(fā)與使用

以往靠手工模式收集質(zhì)量指標相關數(shù)據(jù)的做法成本非常高，要利用醫(yī)院內(nèi)部的信息系統(tǒng)，就需要將已公布的質(zhì)量指標翻譯成可計算的格式，然后收集結(jié)構化數(shù)字化的數(shù)據(jù)，這樣才能完成指標的計算和分析。

雖然美國越來越多的醫(yī)療機構開始嘗試電子化上報醫(yī)療質(zhì)量的流程和結(jié)果數(shù)據(jù)，但是各家機構所使用的數(shù)據(jù)定義和上報格式卻是千差萬別。而醫(yī)療質(zhì)量、績效等評價的內(nèi)在要求卻是精準、可靠、統(tǒng)一、標準、價廉。因此，雖說“經(jīng)濟刺激”的方法在美國各大醫(yī)療機構激起了千層浪，但需要解決的底層基礎問題是信息系統(tǒng)自從進入醫(yī)療行業(yè)時起就埋下的隱患——統(tǒng)一底層標準，此時此刻就顯得更加迫在眉睫了。如若要從最初就規(guī)避美國出現(xiàn)的五花八門的上報內(nèi)容，就需要在臨床質(zhì)量指標的開發(fā)階段開始考慮EMR系統(tǒng)中存在哪些已編碼的數(shù)據(jù)、結(jié)構化的數(shù)據(jù)，指標和標準代碼要同時上馬，同時還應該要求各EMR廠商也采取相同的數(shù)據(jù)標準來支持標準化的質(zhì)量指標評價。除了各類編碼標準，目前數(shù)據(jù)庫和知識庫知識表達也沒有標準格式。

4.4 質(zhì)量評價是過程，質(zhì)量改進是目標

醫(yī)療質(zhì)量評價是一個難以捉摸的目標，醫(yī)生現(xiàn)有的基于手工的業(yè)務流程習慣已有多年，當前的質(zhì)量評價還處于相對初級的階段，不使用自動化工具的手工醫(yī)療質(zhì)量評價不僅浪費時間，也浪費人力。而現(xiàn)階段提出的改進質(zhì)量降低成本的要求一定會把醫(yī)療質(zhì)量的評價工作變成一種經(jīng)常性的管理行為，而這種經(jīng)常性的行為其目的歸根到底還是為了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集和存儲模式，可以讓管理者根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量評價和改進的工作需要隨意組合數(shù)據(jù)、使用數(shù)據(jù)。其對醫(yī)療質(zhì)量改進工作的支持，目前主要體現(xiàn)在兩大方面——診斷檢查和藥品使用。診斷檢查和藥品使用在醫(yī)院所有成本中占有很大的比例，美國給出的數(shù)據(jù)是診斷檢查占整個醫(yī)療支出的25%，而其中有50%的檢查是冗余的可以不做的。除了診斷檢查和藥品使用以外，信息系統(tǒng)對上級醫(yī)療管理機構的監(jiān)管也將發(fā)揮著不可忽視的作用，如及時向上級醫(yī)療機構上報重要的指標異常值等。

[1]Agency of Health Research and Quality.Health Information Technology Portfolio Program Overview[OL].[2013-12-30].http://healthit.ahrq.gov/program-overview.

[2]Agency of Health Research and Quality.Ambulatory Safety and Quality Program Health IT Portfolio: Program Brief[OL].[2013-12-30].http://www.ahrq.gov/qual/ambsafety/ambsafety.htm.

[3]Agency of Health Research and Quality.Findings and Lessons From the Enabling Quality Measurement Through Health IT Grant Initiative[OL].[2013-12-30].http://healthit.ahrq.gov/sites/default/files/docs/page/final-eqm-report-6-21-12.pdf.

[4]Agency of Health Research and Quality.Transforming Healthcare Quality through Health IT[OL].[2013-12-30].http://healthit.ahrq.gov/ahrqfunded-projects/transforming-healthcare-qualitythrough-health-it.

[5]Centers for Medicare & Medicaid Services.Physician Quality Reporting System[OL].[2013-12-30].http://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/PQRS/.

[6]Centers for Medicare & Medicaid Services.2013 Physician Quality Reporting System(PQRS) and Electronic Prescribing (eRx) Incentive Programs[OL].[2013-12-30].http://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/PQRS/Downloads/2013ParticipatingData SubmissionVendors_052913.pdf.

[7]Centers for Medicare & Medicaid Services.Hospital Inpatient Quality Reporting Program[OL].[2013-12-30].https://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/HospitalQualityInits/HospitalRHQDAPU.html.

[8]Centers for Medicare & Medicaid Services.2013 Physician Quality Reporting System(PQRS)-Medicare Electronic Health Record (EHR)Incentive Pilot[OL].[2013-12-30].http://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/PQRSEHR-Incentive-Pilot-Quick-Ref-Guide.pdf.

[9]Centers for Medicare & Medicaid Services.CMS Measures Management System[OL].[2013-12-30].http://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/MMS/MeasuresMa nagementSystemBlueprint.html.

[10]Integrated Healthcare Association.California Pay for Performance Overview[OL].[2013-12-30].http://www.iha.org/p4p_california.html.

[11]National Quality Forum.Electronic Quality Measures (eMeasures) [OL].[2013-12-30].http://www.qualityforum.org/Projects/e-g/eMeasures/Electronic_Quality_Measures.aspx.

[12]HL7.Project Summary for Health Quality Measure Format (HQMF) Implementation Guide[OL].[2013-12/30].http://www.hl7.org/special/committees/projman/searchableprojectindex.cfm?action=edit&Pr ojectNumber=756.

[13]HL7.Quality Reporting Document Architecture[OL].[2013-12-30].http://wiki.hl7.org/index.php?title=Quality_Reporting_Document_Architecture.

[14]American Medical Association.Collaborative for Performance Measure Integration with EHR Systems[OL].[2013-12-30].https://ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/physician-consortiumperformance-improvement/about-pcpi/collaborativeperformance-measure-integration.page.

[15]Tang P C, Ralston M, Arrigotti M F, et al.Comparison of Methodologies for Calculating Quality Measures Based on Administrative Data versus Clinical Data from an Electronic Health Record System: Implications for Performance Measures[J].J Am Med Inform Assoc,2007,14(1):10-15.

[16]Bates D W, Pappius E, Kuperman G J, et al.Using information systems to measure and improve quality[J].Int J Med Inform,1999,53(2-3):115-124.