40例良性陣發(fā)性位置性眩暈患者手法復位的治療分析

李 輝 周衛(wèi)東 李繼紅

（南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023）

40例良性陣發(fā)性位置性眩暈患者手法復位的治療分析

李 輝 周衛(wèi)東 李繼紅

（南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023）

目的探討手法復位治療良性陣發(fā)性位置性眩暈的方法及療效。方法對40例良性陣發(fā)性位置性眩暈患者行相應的手法復位方法并對本病進行進一步的分析。結(jié)果后半規(guī)管BPPV35例，30例經(jīng)過1次復位治療后眩暈消失，5例患者經(jīng)過2次治療后眩暈消失。5例患者水平半規(guī)管BPPV經(jīng)過1次復位后痊愈。結(jié)論手法復位治療BPPV具有療效確切，操作簡便，值得臨床廣泛應用。

眩暈；手法治療

良性陣發(fā)性位置性眩暈是較為常見的前庭周圍性疾病，表現(xiàn)為與體位改變密切相關(guān)的眩暈，主要特點是當頭部運動到某一特定位置時，激發(fā)出短暫性眩暈并伴有特征性的眼震。由于目前對本病的認識尚不普及，患者往往輾轉(zhuǎn)于神經(jīng)內(nèi)科、骨科、耳鼻喉科等就診，有時并沒有得到恰當?shù)闹委?。本文回顧分?011年3月至2013年3月于我科門診或轉(zhuǎn)入我科門診的40例良性陣發(fā)性位置性眩暈患者的診斷及治療過程，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象：本組40例患者中男15例，女25例；年齡25～60歲，平均年齡（42.25±6.5）歲；病程最短2 d，最長3個月，平均（15.2±3.2）d；排除嚴重的心臟病、頸椎疾病等。所有患者均為突然起病，起床時眩暈30例，床上翻身時眩暈3例，轉(zhuǎn)頭時眩暈7例。眩暈表現(xiàn)為強烈的視物旋轉(zhuǎn)感或軀體不穩(wěn)感，均伴有不同程度的惡心或嘔吐，所有患者均無耳鳴及聽力改變。

1.2 檢查方法：均行Dix-Hallpike及Roll試驗，根據(jù)眼震方向來判斷受累半規(guī)管，眼震如為扭轉(zhuǎn)向地并伴有眼球上極為標志的垂直向上成分，則判斷為后半規(guī)管受累。Roll試驗如出現(xiàn)水平向地眼震為管結(jié)石，水平背地性眼震為嵴帽結(jié)石。本病例中依據(jù)上述檢查方法確定后半規(guī)例管35例（右側(cè)25例，左側(cè)10例），水平半規(guī)管5例（右側(cè)3例，左側(cè)2例）。本病例中未發(fā)現(xiàn)上半規(guī)管受累患者。

1.3 治療方法：①Epley管石復位法，患者坐位，頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°，保持該頭位并使患者躺下頭懸垂于床邊30°，經(jīng)過中間頭位，頭緩慢向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45°，然后患者旋轉(zhuǎn)呈側(cè)臥位，同時頭向下轉(zhuǎn)45°，最后緩慢回到坐位并頭前傾30°。每個體位保持1～2 min分鐘或至眩暈及眼震消失。注意在由坐位變?yōu)檠雠P位時要在2～3 s中完成。②Semont管石解脫法：患者坐于床沿，雙腳下垂。頭向健側(cè)轉(zhuǎn)45°，并在隨后的步驟中均維持此頭位；患者由坐位快速向患側(cè)側(cè)臥，此時后枕部靠床而鼻尖朝上；將患者由患側(cè)側(cè)臥迅速經(jīng)坐位變成健側(cè)側(cè)臥，此時前額或鼻尖靠床而后枕部朝上；緩慢坐起，頭略前傾。每個體位保持l～2 min或至眩暈及眼震消失。③Barbecue復位法（翻滾療法）：患者從仰臥位連續(xù)向健側(cè)翻轉(zhuǎn)3個90°體位，每一個體位待眩暈消失后再做下一個體位。治療結(jié)束3 d后復查，再次行Dix-Hallpike檢查，如仍有眩暈等則再次復位。

1.4 療效評估：參照中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學會2007年發(fā)布的良性陣發(fā)性位置性眩暈療效評估標準提出的療效標準進行評估。①痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；②有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；③無效：眩暈和位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為其他類型的BPPV[1]。

2 結(jié) 果

后半規(guī)管BPPV35例，30例患者經(jīng)過1次復位治療后眩暈消失（75.0%），5例患者經(jīng)過2次治療后眩暈消失（12.5%）。5例患者水平半規(guī)管BPPV經(jīng)過1次復位后痊愈（12.5%）。本組病例中未發(fā)現(xiàn)嵴頂結(jié)石癥患者。

采用電話聯(lián)系的方式詢問患者病情，了解復發(fā)情況。詢問內(nèi)容：患者在最后一次治療后是否還出現(xiàn)過由于起床或于床上翻身及頭、身轉(zhuǎn)動所誘發(fā)的旋轉(zhuǎn)性眩暈。若有則定為復發(fā)患者。隨診的時間為3個月。僅3例患者復發(fā)，經(jīng)過相應手法復位后痊愈。

3 討 論

BPPV是最常見的前庭周圍性眩暈疾病之一。常于躺下、坐起或在床上翻身時出現(xiàn)眩暈。也可因快速低頭如彎腰或過度抬頭如晾曬衣物而誘發(fā)。發(fā)病機制目前主要有兩種學說：① schuknecht（1969）[2]提出的壺腹嵴頂耳石癥學說：認為來自橢圓囊的變性耳石脫落后黏附于半規(guī)管壺腹嵴，從而使其比重發(fā)生差異，導致對重力變化及直線加速運動的敏感性增加，當頭位改變時壺腹嵴毛細胞出現(xiàn)異常偏斜，導致眩暈及眼震出現(xiàn)；②Hall（1979）[3]提出的半規(guī)管結(jié)石學說：認為變性耳石顆粒并非黏附于半規(guī)管壺腹嵴，而是游離于半規(guī)管長臂的內(nèi)淋巴中，當頭部處于誘發(fā)體位時，耳石向重力方向移動，引起內(nèi)淋巴流動，從而使半規(guī)管壺腹嵴受牽引偏移產(chǎn)生眩暈及眼震等癥狀。其中半規(guī)管結(jié)石學說較好的解釋了BPPV臨床癥狀：眩暈發(fā)作、眩暈具有潛伏期、短暫性及易疲勞性，是耳石復位治療的理論基礎(chǔ)。潛伏期可能是耳石碎片在壺腹內(nèi)部移動（在到達狹小的管道前）所需要的時間，在此處它們只有較小的流體效應。眼震的持續(xù)時間反映了耳石碎片沿管道移動和沉降在管道最低處所需要的時間。耳石碎片的反向移動將導致嵴帽偏向相反方向，可以解釋患者坐起后出現(xiàn)的反向眼震現(xiàn)象。同時BPPV的數(shù)學模型提示，誘發(fā)眼震強度與耳石數(shù)量有關(guān)，即誘發(fā)眼震越強則提示異位到半規(guī)管或黏附于壺腹嵴的耳石越多，導致壺腹嵴偏斜的程度越大，產(chǎn)生眼震越強[4]。

據(jù)研究報道BPPV患病男女比例1∶1.5～1∶2.2，女性較易患病，患病年齡高峰一般在40～70歲[5]。老年人、頭部外傷、既往內(nèi)耳病史、偏頭痛、骨質(zhì)疏松以及普通外科手術(shù)史均是本病的易患因素，國外調(diào)查研究顯示，僅有8%的BPPV患者得到有效的治療[6]。

BPPV可累及三個半規(guī)管，由于三個半規(guī)管的解剖特點及受重力的影響程度不同，該病以后半規(guī)管病變最多見。其次是水平半規(guī)管。上半規(guī)管較少見?？紤]與人體站立時，后半規(guī)管位于整個前庭器官的后下方，當耳石顆粒移動時，比較容易落入后半規(guī)管所在的位置，導致后半規(guī)管的發(fā)病率最高。上半規(guī)管BPPV臨床上極少見，文獻報道不多，可能與解剖位置有關(guān)，其后臂直接與總腳和前庭相連，日常生活的自然體位大多可自行恢復[7]。本組病例中后半規(guī)管35例，上半規(guī)管5例，也印證了本病的規(guī)律，此外，由于本組資料中病例數(shù)較少，未發(fā)現(xiàn)上半規(guī)管BPPV患者。

BPPV在前庭周圍性眩暈中發(fā)病率較高，具有較為典型的臨床表現(xiàn)，通常通過較為詳細的兩步問診法及體位試驗[8]，可以確診本病。盡量避免不必要的CT及MRI檢查。本組病例中患者均未行其他輔助檢查。但應注意的是如果伴隨其他中樞系統(tǒng)的癥狀，必要時應進行相應的檢查。

BPPV治療中應注意的問題：①治療前向患者解釋病情，說明復位過程中大概的步驟，爭取得到患者最大程度的配合。本組病例中部分患者在進行Epley復位過程中，因緊張導致垂頭步驟中頸部無法防松，處于僵直狀態(tài)，達不到低于床沿30°的要求。如遇此類問題可采用肩下墊枕的方式解決。②治療時每一步驟動作要到位，尤其在由坐位轉(zhuǎn)為臥位時應迅速，以利耳石向橢圓囊移動；③對于主訴眩暈病史符合BPPV但位置試驗不典型患者，應注意重復檢查[9]；④對高齡、有嚴重心臟病、頸椎病、頸動脈狹窄的患者謹慎復位治療，以免發(fā)生意外。⑤如患者較為恐懼復位過程中出現(xiàn)的眩暈恐懼感及容易惡心、嘔吐等，可以少量使用前庭抑制藥物等。⑥手法復位后是否需要對患者進行體位的限制，目前還有爭議，但是在Mostafa最近進行的Meta分析中表明，患者復位后行體位限制與否對治療效果沒有明顯干擾。因此復位后不必有體位的限制[10]。

BPPV的復位中準確確定側(cè)別及受累半規(guī)管是選擇合適復位方法的關(guān)鍵，眼震的判斷錯誤或困難是療效不佳的因素之一。如有條件最后能配備紅外視頻眼震電圖儀，方便體位試驗時觀察眼震狀態(tài)。

目前，目前國外各研究中Epley法手法復位治療后半規(guī)管型BPPV有效率在50%～95%[11]?？傊址◤臀恢委熀唵伟踩?，易于推廣，是治療BPPV明確有效的方法。

[1] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會,中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會.良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評估(2006年,貴陽)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(3):163.

[2] Schuknecht HF.Cupulolithiasis[J].Arch Otolaryngol,1969,90(6):7 65-768.

[3] Hall SF,Ruby RR,Mcclure JA.The mechanics of benign paroxysmal vertigo[J].J Otolaryngol,1979,8(2):151-158.

[4] Suhrud MR,Marytheresa AI,Richard DR.Three-Dimensional Biomechanical Model of Benign Paroxysmal Positional Vertigo[J]. Annals of Biomedical Engineering,2004,32(6):831-846.

[5] Neuhauser HK,Lempert T.Vertigo:epidemiologic aspects[J]. Seminneurol,2009,29(5):473-481.

[6] von Brevern M,Radtke A,Lezius F,et a1.Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo:a population based study[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2007,78(7):710-715.

[7] 王武慶,孫琴,任同力.重復檢查對診斷良性陣發(fā)性位置性眩暈的意義[J].中華醫(yī)學雜志,2011,91(46):3254-3256.

[8] 馬鑫,李薔,余力生.病史兩問法在良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷中的意義[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2010,17(9): 459-461.

[9] Schratzenstaller B,Wagner Manslau C,Strasser G,et al.Canalolithiasis of the superior semicircular canal:an anomaly in benign paroxysmal vertigo[J].Acta Oto-laryngologica,2005,125(10):1055-1062.

[10] Mostafa BE,Youssef TA,Hamad AS.The necessity of postmaneuver postural restriction in treating benign paroxysmal positional vertigo:a meta-analytic study[J].EurArch of Oto-rhinolaryngology,2013,270(3): 849-852.

[11] Bhattacharyya N,Saugh RF,Orvidas L,et al.Clinical practice guide-1ine:benign paroxysmal positional vertigo[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2008,139(5 Suppl 4):139-147.

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1671-8194（2014）29-0188-02