褚玉槐主任醫(yī)師脈診經(jīng)驗(yàn)擷英——高血壓脈診

王洪濤

（河南省焦作市中醫(yī)院，454000）

褚玉槐主任醫(yī)師從醫(yī)50余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨褚玉槐主任醫(yī)師應(yīng)診。跟師之前每遇中醫(yī)辨證論治時(shí)，總喜以癥狀、舌象為主，較少考慮脈象。自從侍診老師以后，真正體會(huì)到了《素問(wèn)·脈要精微論》說(shuō)的：微妙在脈，不可不察［1］。

老師倍加推崇《瀕湖脈訣》，并在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中重視切脈，積累了豐富的脈學(xué)經(jīng)驗(yàn)，而且在臨床上立意創(chuàng)新，另辟蹊徑，有很多獨(dú)到的見解。比如右關(guān)弦甚為肝氣橫逆犯及脾胃；右寸脈弦提示頸椎??；右寸浮滑主痰多咳嗽；形體偏胖的青壯年男性見左寸沉，多有舒張壓高；婦女見到弦滑脈要注意問(wèn)經(jīng)帶情況……今將其脈學(xué)經(jīng)驗(yàn)之一——高血壓脈診介紹如下。

我們?cè)谂R床中常見的高血壓患者脈象多為弦硬、弦滑、弦細(xì)之脈，而沉脈則脈位深沉，二者之間似乎無(wú)明顯關(guān)聯(lián)之處。然褚老師卻有左脈沉可主高血壓病舒張壓升高的觀點(diǎn)。并指出：此類患者多見于35～45歲的體質(zhì)盛壯、微胖之人。并形象描述舒張壓升高的高血壓患者左部脈診之象就如同人站在云霧繚繞的山中，對(duì)面雖有山卻因云霧遮擋而看不清。初聞老師所講，尚疑而不信，此后臨證之時(shí)，但遇到此類病人，診其左脈，凡見為沉脈者，均要測(cè)其血壓，竟十之七八舒張壓在90～105mmHg，詢問(wèn)其病史，大多數(shù)患者并無(wú)高血壓病史，然其父母多有高血壓病史，而患者又多為診治他病而來(lái)。此類患者多無(wú)高血壓的常見癥狀，或僅偶有頭暈、頭昏，而其納食佳，平素喜食肥甘酒酪，運(yùn)動(dòng)少，夜眠好，舌體略大，舌淡紅、淡紫或紫暗，薄白或薄膩苔。診余思之，《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)沉脈有以下描述：寸口脈沉而堅(jiān)者，曰病在中……寸口脈沉而弱，曰寒熱及疝瘕少腹痛。寸口脈沉而橫，曰脅下有積，腹中有橫積痛。寸口脈沉而喘，曰寒熱［1］?！稙l湖脈訣白話解》對(duì)于沉脈是這樣描寫的：沉脈，重手按至筋骨乃得。如綿裹砂，內(nèi)剛外柔；如石投水，必極其底。主?。撼翝撍铌幗?jīng)病，數(shù)熱遲寒滑有痰。無(wú)力而沉虛與氣，沉而有力積并寒［2］。均說(shuō)明了沉脈主里病，可見內(nèi)有水飲、寒邪或熱邪、陽(yáng)虛氣陷、積滯、寒凝等，似乎與高血壓的常見類型肝陽(yáng)上亢無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。

《內(nèi)經(jīng)》有云，四季主脈為春弦、夏洪、秋毛、冬石，石即是沉。由此可推知沉脈產(chǎn)生的機(jī)理，為冬時(shí)天寒地凍，寒性收引，脈氣收斂，故按之脈形如石，即沉而有力；否則必為氣機(jī)郁閉，痰濁病邪閉阻中陽(yáng)，血行郁阻，脈氣內(nèi)鼓不能外搏所致。我們知道，“胖人多氣虛痰濕”。形體壯盛之人，多為陰臟之人，陽(yáng)虛陰盛者多，而且此類病人大多平素喜食肥甘酒酪，容易釀成脂液痰濁之毒，壅塞脈絡(luò)，脈氣被遏，不能宣達(dá)于外，因此表現(xiàn)為沉脈。故而此類患者的中醫(yī)病機(jī)為氣機(jī)郁閉，痰濁壅塞，血行郁阻，脈氣被遏。

從西醫(yī)學(xué)角度講：脈搏的形成與心臟射血及脈管的彈性等有關(guān)。脈搏的強(qiáng)弱或大小取決于動(dòng)脈充盈度和周圍血管的阻力，也就是與心搏量和脈壓大小有關(guān)。如心搏量增加，周圍動(dòng)脈的阻力較小時(shí)，則脈搏強(qiáng)而大；反之，脈搏弱而小。另外，臨床研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)注射收縮血管的藥物時(shí)，由于血管收縮，管壁張力增大，外周阻力增高，血管順應(yīng)性下降，故脈象會(huì)出現(xiàn)弦象；而注射擴(kuò)血管藥物時(shí)，由于血管擴(kuò)張，管壁張力縮小，外周阻力下降，血管順應(yīng)性增加，此時(shí)脈象會(huì)出現(xiàn)滑象。

臨床上大多高血壓患者因?yàn)橛袆?dòng)脈硬化的存在，大動(dòng)脈彈性減退，脈搏波的傳導(dǎo)速度較快，反射波到達(dá)中心的時(shí)相就從舒張期提前到了收縮期，從而出現(xiàn)收縮期延遲壓力波峰，就導(dǎo)致收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大，故而產(chǎn)生了弦硬之脈。這是一般高血壓患者出現(xiàn)弦脈的機(jī)理。

那么這些年齡在35～45歲、外表微胖的舒張壓升高的高血壓患者為什么不表現(xiàn)為弦脈，卻表現(xiàn)為沉脈呢？而且形體肥胖之人，肌肉豐盛，脈管深藏，故而脈象相對(duì)多沉，一般認(rèn)為不屬病脈，那么為什么又要說(shuō)這些人左部脈沉，就是病脈，又主舒張壓高呢？我們認(rèn)為，此類患者相對(duì)年齡低，從部分病人心臟彩超可看到他們心輸出量及左心收縮功能良好，觸之脈管柔軟，動(dòng)脈硬化程度也低，甚或無(wú)明顯硬化，脈壓差無(wú)明顯擴(kuò)大，或因舒張壓升高而脈壓略縮小，且脈管略深，這是他們不表現(xiàn)弦脈卻表現(xiàn)為沉脈的根本原因。

根據(jù)其病機(jī)，老師主張治療當(dāng)理氣活血、化痰祛濕?；蜃粢札敯?、龍骨、夏枯草、坤草、決明子之類。并囑千萬(wàn)不要以乏力、脈難尋作虧虛治之。

此類人的脈象特點(diǎn)有助于早期高血壓的發(fā)現(xiàn)，便于及時(shí)采取干預(yù)措施，不但符合中醫(yī)治未病的思想，同時(shí)也符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的早發(fā)現(xiàn)、早治療的原則，有一定的臨床實(shí)用價(jià)值。

［1］程士德.內(nèi)經(jīng)講義［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1984：146-152.

［2］北京中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系中醫(yī)基礎(chǔ)理論教研室.瀕湖脈訣白話解［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1961：48-49.