不同疾病類型的帕金森病患者非運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)生率的比較

馬敬紅， 鄒海強(qiáng)， 安 靜， 陳 彪

帕金森病在臨床上主要表現(xiàn)為靜止性震顫、行動(dòng)遲緩、肌僵直和姿勢(shì)平衡障礙。除了運(yùn)動(dòng)癥狀外，非運(yùn)動(dòng)癥狀在帕金森病中也相當(dāng)常見。帕金森病是一種臨床異質(zhì)性疾病，不同患者臨床表現(xiàn)差異較大［1］。既往的研究曾把帕金森病分為震顫型和姿勢(shì)步態(tài)異常(PIGD)型。兩者在疾病的嚴(yán)重程度、疾病進(jìn)展等方面均存在差異［2］，但兩者在非運(yùn)動(dòng)癥狀的發(fā)生率上是否存在差異報(bào)道尚不多。為了解震顫型和PIGD型在非運(yùn)動(dòng)癥狀的發(fā)生率上是否存在差異，我們進(jìn)行了相關(guān)的研究。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 所有患者均來自2008年～2011年首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院帕金森病專科門診?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)包括:根據(jù)PD診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為原發(fā)性PD，未接受過毀損術(shù)或深部腦刺激術(shù)治療，無認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)為:由腦外傷或一氧化碳中毒等原因所致的繼發(fā)性帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征。本研究共納入471例患者，剔除26例最終考慮為繼發(fā)性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征或存在認(rèn)知障礙的患者，共入組445例PD患者。其中共301例患者在關(guān)期進(jìn)行了UPDRS評(píng)分，由于疾病類型的劃分依據(jù)關(guān)期UPDRS評(píng)分更準(zhǔn)確，因此僅對(duì)這301例患者進(jìn)行了疾病類型的分型。301例PD患者平均年齡為62.29±10.92歲。男性占56.1%(169/301)，女性占43.9%(132/301)。平均起病年齡為57.55 ±11.40 歲(22～81)，平均病程4.83 ±4.50 y(0.5 ～30.29)。H＆Y 分級(jí) 1 ～2 級(jí)占74.1%(206/278)，H＆Y 分級(jí) 2.5 ～5 級(jí)占 25.9%(72/278)。本研究獲得了宣武醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有參加研究的患者均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法 本研究對(duì)301例PD患者的病史、統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表(UPDRS)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、非運(yùn)動(dòng)癥狀篩查量表(NMS Quest)等臨床信息進(jìn)行了整理。NMS問卷調(diào)查的是隨訪當(dāng)日前1 m患者的情況。隨訪當(dāng)日進(jìn)行UPDRS評(píng)分。由于藥物可減輕帕金森病患者的癥狀，因此本研究根據(jù)關(guān)期UPDRS評(píng)分對(duì)疾病進(jìn)行分型。UPDRS評(píng)分量表第2部分第16項(xiàng)及第3部分第20、21項(xiàng)的平均分定義為震顫平均分。UPDRS評(píng)分量表第2部分第13、14、15項(xiàng)及第3部分第29、30項(xiàng)的平均分定義為PIGD平均分。震顫平均分除以PIGD平均分的分值若大于或等于1.5定義為震顫型，分值若小于或等于1.0定義為PIGD型。分值在1.0～1.5之間的為中間型。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 本研究所有統(tǒng)計(jì)工作采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。樣本間均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。分類資料之間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平設(shè)為 0.05，P 值 ＜0.05時(shí)，各組間差異被認(rèn)為具有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 震顫型和PIGD型臨床特征的比較 本研究共對(duì)301例PD患者進(jìn)行了臨床分型，其中震顫型109例，PIGD型143例，中間型49例。震顫型和PIGD型在非運(yùn)動(dòng)癥狀總數(shù)(8.04±4.37 vs 11.44 ±4.84)，起病年齡(55.35 ±11.99 vs 58.57 ±10.43)，UPDRS 第 3 部分總分(19.94 ±12.46 vs 28.04 ±13.57)，CES-D 抑郁自評(píng)量表總分(10.94±8.54 vs 18.72 ±12.55)，漢密爾頓抑郁量表總分(5.68 ±5.79 vs9.10 ±7.11)以及病程(3.92 ±3.56 vs 5.53 ±4.96)上均存在顯著性差異(P ＜0.05)。PIGD型在非運(yùn)動(dòng)癥狀的總數(shù)，UPDRS第3部分總分，CES-D抑郁自評(píng)量表總分，漢密爾頓抑郁量表總分上均高于震顫型。PIGD型平均起病年齡大于震顫型，病程也長于震顫型。

2.2 震顫型和PIGD型各個(gè)非運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)生率的比較 本研究結(jié)果顯示，PIGD型在多個(gè)非運(yùn)動(dòng)癥狀的發(fā)生率上均明顯高于震顫型，這包括白天流涎(34.1%vs 17.4%)、味覺或嗅覺異常(42.7%vs 29.4%)、吞 咽 困 難 或 飲 水 嗆 咳 (30.8% vs 19.3%)、嘔吐或感身體不適(38.5%vs 22.9%)、尿急(40.6%vs 28.4%)、夜尿增多(42.7%vs 26.6%)、疼 痛 (39.2%vs 24.8%)、體 重 改 變(25.2% vs 13.8%)、興 趣 喪 失 (44.1% vs 27.5%)、注意力下降(43.4%vs 22.0%)、情緒低落(59.4%vs 34.9%)、跌倒(21.7%vs 6.4%)、日間困倦(46.2%vs 25.7%)、夢(mèng)游或說夢(mèng)話(42.7%vs 27.5%)、不寧腿(54.5%vs 29.4%)和下肢浮腫(32.2%vs 11.9%)(P ＜0.05)。而在其他非運(yùn)動(dòng)癥狀的發(fā)生率上震顫型和PIGD型差異不大。

3 討論

在臨床工作中我們常常會(huì)看到，以震顫為主的患者臨床癥狀往往要輕一些，而以僵直為主且有步態(tài)異常的患者似乎臨床癥狀要重。本研究對(duì)比了震顫型和PIGD型的臨床特征發(fā)現(xiàn)，PIGD型患者非運(yùn)動(dòng)癥狀的總數(shù)更多(11.44 ±4.84 vs 8.04 ±4.37)，UPDRS第3部分的總分更高(28.04±13.57 vs 19.94±12.46)。這表明PIGD型PD患者不僅在運(yùn)動(dòng)癥狀上而且在非運(yùn)動(dòng)癥狀上均要比震顫型更重些。DATATOP研究和其他相關(guān)研究也指出PIGD型患者的臨床癥狀更重，對(duì)日常活動(dòng)和工作的影響更大［2，3］。而且少動(dòng)僵直型患者其腦內(nèi)多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體下降的速度要比震顫為主型更快，這也表明僵直為主型的疾病進(jìn)展速度要更快［4］。本研究中PIGD型患者更容易出現(xiàn)抑郁情緒，PIGD型患者CES-D抑郁自評(píng)量表的總分(18.72±12.55 vs 10.94 ±8.54)和漢密爾頓抑郁量表總分(9.10 ±7.11 vs 5.68±5.79)均高于震顫型。PIGD型患者出現(xiàn)興趣喪失、注意力下降和情緒低落的比例也明顯高于震顫型。這與文獻(xiàn)報(bào)道的PIGD型更易并發(fā)抑郁的結(jié)果一致［2，3］。DATATOP 研究 PIGD 型和震顫型在抑郁情緒的差別僅體現(xiàn)在UPDRS的抑郁評(píng)分上，而神經(jīng)心理學(xué)量表上兩者無差異。本研究PIGD型和震顫型在抑郁自評(píng)和他評(píng)量表上均存在明顯差異，再次證實(shí)PIGD型更易出現(xiàn)抑郁情緒。本研究中PIGD型的起病年齡要大于震顫型(58.57 ±10.43 vs 55.35 ±11.99)，病程也較震顫型更長(5.53 ±4.96 vs 3.92 ±3.56)，David 等的研究中也提到這點(diǎn)［3］。

在多個(gè)非運(yùn)動(dòng)癥狀的發(fā)生率上，震顫型和PIGD型存在明顯差別。PIGD型患者在白天流涎、味覺或嗅覺異常、吞咽困難或飲水嗆咳、嘔吐或感身體不適、尿急、夜尿增多、疼痛、體重改變、興趣喪失、注意力下降、情緒低落、跌倒、日間困倦、夢(mèng)游或說夢(mèng)話、不寧腿和下肢浮腫的發(fā)生率上更高。而在其他非運(yùn)動(dòng)癥狀的發(fā)生率上與震顫型差別不大。在臨床上我們也經(jīng)常能觀察到步態(tài)異常和姿勢(shì)不穩(wěn)的患者更容易出現(xiàn)流涎、尿急、疼痛、情緒低落、跌倒和下肢浮腫。這與我們的研究結(jié)果一致。從我們的研究結(jié)果來看，PIGD型更容易出現(xiàn)多種非運(yùn)動(dòng)癥狀，其非運(yùn)動(dòng)癥狀的總數(shù)更多。盡管目前PD疾病分型的報(bào)道很多，但不同疾病類型在非運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)生率上的差別報(bào)道很少，本研究證實(shí)了PD不僅在運(yùn)動(dòng)癥狀上而且在非運(yùn)動(dòng)癥狀上也存在異質(zhì)性。

震顫型和PIGD型在多個(gè)臨床特征上存在差異，同時(shí)兩者在非運(yùn)動(dòng)癥狀的分布上也存在差異，這說明帕金森病可能存在不同的臨床類型。不同的臨床類型可能在發(fā)病機(jī)制和病理生理改變上存在差異。有研究表明PIGD型患者血漿中γ-氨基丁酸的水平要高于震顫型，這可能是PIGD型特異臨床表現(xiàn)的生化基礎(chǔ)［5］。而 PIGD型患者大腦皮層與運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知等功能相關(guān)的區(qū)域灰質(zhì)萎縮程度要比震顫型明顯，這可能是PIGD型患者臨床癥狀的部分病理基礎(chǔ)［6］。隨著對(duì)帕金森病疾病類型不斷深入的研究，將有利于揭示帕金森病的發(fā)病機(jī)制并且更好的進(jìn)行疾病的治療。

［1］van Rooden SM，Colas F，Martinez-Martin P，et al.Clinical subtypes of Parkinson＇s disease［J］.Mov Disord，2011，26(1):51-58.

［2］Jankovic J，McDermott M，Carter J，et al.Variable expression of Parkinson＇s disease:a base-line analysis of the DATATOP cohort.The Parkinson Study Group［ J］.Neurology，1990，40(10):1529-1534.

［3］Burn DJ，Landau S，Hindle JV，et al.Parkinson＇s disease motor subtypes and mood［J］.Mov Disord，2012，27(3):379-386.

［4］Eggers C，Pedrosa DJ，Kahraman D，et al.Parkinson subtypes progress differently in clinical course and imaging pattern［J］.PLOS ONE，2012，7(10):46813.

［5］Yuan YS，Zhou XJ，Tong Q，et al.Change in Plasma Levels of Amino Acid Neurotransmitters and its Correlation with Clinical Heterogeneity in Early Parkinson＇s Disease Patients［J］.CNSNeurosci Ther，2013，19(11):889-896.

［6］Rosenberg-Katz K，Herman T，Jacob Y，et al.Gray matter atrophy distinguishes between Parkinson disease motor subtypes［J］.Neurology，2013，80(16):1476-1484.